甲状腺功能亢进症66820.ppt

甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism,概念,多种病因导致的体内甲状腺激素（TH）过多引起的临床综合征甲亢的病因有多种，其中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）最多见甲亢的分类方法有多种，主要采用病因学分类,甲亢的病因学分类,甲状腺性甲亢Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤（Plummer病）、滤泡型甲状腺癌、新生儿甲亢、碘甲亢、TSH受体基因突变致甲亢垂体性甲亢垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢、垂体型TH不敏感综合征,甲亢的病因学分类,伴瘤综合征和HCG相关性甲亢恶性肿瘤伴甲亢（分泌TSH类似物）、HCG相关性甲亢（绒癌、葡萄胎等）卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves病（GD）,是一种伴有甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病占全部甲亢的80%85%主要表现为：甲状腺激素分泌过多症候群（甲状腺毒症）甲状腺肿大眼征,病因和发病机制,GD是一种特殊类型的自身免疫性甲状腺疾病，有一定的家族倾向，与一定的HLA类型有关遗传易感背景(感染、精神创伤等因素作用下)免疫功能紊乱（免疫耐受、识别和调节功能减退）Ts细胞功能缺陷对Th细胞的抑制减弱特异性B细胞产生自身抗体（TRAb等）,临床表现,年轻女性多见，男女=146；2040岁多发起病缓慢，少数在感染或精神创伤后急性发病老年和小儿患者常表现不典型甲状腺激素分泌过多症候群(甲状腺毒症)高代谢症候群：交感亢奋，怕热、多汗、手抖、乏力、皮肤温湿、低热、消瘦等,临床表现,精神、神经系统：敏感、多言好动、紧张、焦虑、烦躁易怒，幻觉、燥狂或抑郁，手、眼、舌震颤，腱反射亢进心血管系统：心悸、胸闷、气短、心率增快，第一心音亢进，SBP升高、DBP不变或下降，脉压增大，心率失常，心脏扩大，心力衰竭等消化系统：多食善饥，消瘦，便次增多或腹泻，肝损害，可食减、厌食、呕吐,临床表现,肌肉骨骼系统：肌病、肌萎缩、周期性麻痹、重症肌无力，骨质疏松等生殖系统：女性月经减少、闭经，不孕；男性阳萎，乳腺发育内分泌系统：ACTH、17-OH、17-KS升高，后期下降；血皮质醇半衰期缩短血液系统：WBC下降，淋巴和单核比例增加，可以贫血，血小板减少,临床表现,甲状腺肿：弥漫性、对称性，程度不等，质软，无压痛，久病可质韧，在甲状腺上下极可有血管杂音或震颤（特征）,临床表现,眼征：特异性体征，发生率2550%，与甲亢同时或前、后出现仅有突眼者为Graves眼病按病变程度分为：单纯性（良性）突眼浸润性（恶性）突眼,临床表现,常见眼征：眼球突出，良性突眼眼球突出度18mm，活动受限伴有自觉症状，异物感、眼胀痛、流泪、畏光、复视、斜视、视力下降重者眼球固定、两眼球突出度不等，相差3mm，眼睑闭合不全，角膜溃疡，失明,特殊临床表现,甲状腺危象（thyroidcrisis)机制：与TH升高，机体耐受性下降有关诱因：感染、手术、创伤、放射性碘治疗，严重的躯体疾病，口服过量的TH等表现：原甲亢症状加重，高热39，心率快140240次/分，心律失常，厌食、恶心、呕吐、腹泻，体重锐减，大汗淋漓烦躁不安，呼吸急促，休克、昏迷等,特殊临床表现与类型,甲亢性心脏病占甲亢患者的1022%淡漠型甲亢老年多见，易误诊T3型和T4型甲亢亚临床型甲亢妊娠期甲亢注意TBG影响检测指标内分泌性突眼（Graves眼病）甲亢性周期性麻痹,特殊临床表现与类型,胫前粘液性水肿亦属自身免疫性病变多见与胫骨前下1/3部位，大多对称早期皮肤粗厚，大小不等的棕红或红褐色结节斑，毛囊角化，毳毛增生后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样，皮损融合、有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿,实验室检查（一）,甲状腺激素测定TT3、TT4升高，受TBG影响FT3、FT4升高，不受TBG影响，直接生物效应部分(占TT30.35%、TT40.025%)影响TBG因素：妊娠、雌激素、肝炎；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症rT3与T3、T4等比变化，但低T3综合征升高,实验室检查（二）,TSH测定注意方法和灵敏度为最敏感指标，需结合其他指标TRH兴奋实验反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能甲状腺摄131I率间接反映甲功，受食物和药物影响与甲亢不成正比，鉴别病因很重要T3抑制实验老年人和心脏病不安全,实验室检查（三）,TRAb检测鉴别病因、判断复发与活动、停药指标之一影像学检查根据需要选用超声甲状腺放射性核素扫描CT、MRI,诊断与鉴别诊断,功能诊断典型的临床表现可确诊，不典型病例需进行实验室检查（关键提高警惕想到）TSH降低，T3、T4、FT3、FT4升高困难者hsTSH、TRH兴奋实验有价值病因诊断TRAb、甲状腺摄131I率、扫描、超声TPO-Ab、Tg-Ab、HCG，碘剂史等,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断单纯性甲状腺肿神经官能症尤与单纯性甲状腺肿并存嗜铬细胞瘤其他：结核病、恶性肿瘤、肠炎、心脏病、眶内肿瘤等,治疗,一般治疗：适当休息、注意营养和热卡，必要时镇静甲亢的治疗（药物、手术、放疗）药物治疗：安全、有效、方便、经济、无创伤、应用最广，但复发率高；需要长疗程、分阶段、剂量由大到小放射性131I治疗：简便、安全、疗效明显，但甲低发生率高，放射性甲状腺炎之虑,甲亢的治疗,手术治疗：疗程短、治愈率高，但有创、并发症相对多，仍有复发或甲低治疗方法的选择：根据患者的年龄、性别、病情、病程、有无并发症和伴发病、医疗条件，病人意愿、医师经验等多种因素慎重选择目前美国、欧日、中国的选择情况最多者放疗(美)，药物(欧日),手术(中),甲亢的治疗,药物作用机理硫脲类（TPU）、咪唑类（MM）相同；抑制甲状腺激素合成；TPU尚抑制T4T3转化药物特点：TPU起效快、半衰期短，作用弱MM起效慢、半衰期长，作用强,甲亢的治疗,药物治疗应注意：1、适应证2、剂量和疗程3、副作用(粒细胞减少、药疹、肝损害)4、停药与复发5、其他药物的使用碘剂（术前和甲亢危象）,甲亢的治疗,其他药物的使用受体阻滞剂心得安：可抑制T4向T3转化，改善症状。用于术前准备、一过性甲亢、放疗前后、危象抢救。（注意禁忌）甲状腺片或L-T4：防甲低、促突眼和甲状腺肿回缩或防加重。部分患者治疗中突眼和甲状腺肿大加重（TSH相关）,甲亢的治疗,放射性131I治疗适应证禁忌证并发症甲低、放射性甲状腺炎、个别诱发危象、少数突眼恶化手术治疗适应证禁忌证,甲亢的治疗,甲状腺危象的防治去除诱因、预防为主，术前准备、防治感染1、抑制TH合成：大剂量TPU或MM2、抑制TH释放：碘剂，过敏可碳酸锂3、降低