社区居民健康档案的特点与书写.ppt

社区居民健康档案的特点与书写,社区卫生服务的概念、组织结构及工作范围,社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向.以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足社区基本卫生服务需求为目的.,融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。,中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定做出“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络”的重要决策,卫生部、国家发展计划委员会、教育部、民政部、财政部、人事部、劳动和社会保障部、建设部、国家计划生育委员会、国家中医药管理局十部局共同签发的1999第326号关于印发关于发展城市社区卫生服务的若干意见的通知,广州市人民政府在穗府200029号文件广州市贯彻关于发展城市社区卫生服务的若干意见要求各级政府、各部门要深刻领会中共中央、国务院以及国家卫生部等十部委局文件精神。充分认识发展城市社区卫生服务的重要性。,要把推进社区卫生服务列入政府工作目标，纳入当地经济发展与社会发展总体规划和城市社区两个文明建设规划作为社区建设和社区发展的一项重要内容予以统筹规划、组织实施。,各级政府要成立社区卫生服务协调组织，卫生、计划、财政、物价、劳动和社会保障、民政、人事、教育、建设、计划生育等部门，按照各自职能，各负其责，完善有关配套政策与措施。,卫生行政部门是社区卫生服务的行业主管部门，负责业务上的组织、指导、监督和管理。,居民健康档案的特点与书写,全科医生在社区开展卫生服务工作时，应该着手建立并逐步完善所在社区全体居民的健康档案。,一.建立居民健康档案的目的与意义,居民健康档案是记录与居民健康有关资料的系统化文件或资料库，其用途是多方面的。以问题为中心的健康档案应描述与个人及其家庭问题有关的所有资料，包括生物、心理、社区、以及预防、治疗、保健和康复等方面。,建立居民健康档案的目的与意义有以下几个方面：,1系统的健康档案为全科医生的诊疗活动提供了全面而简洁明了的基础资料。这些资料也是全科医生正确理解个人及其家庭健康问题、作出明智的临床决策的重要基础。,2健康档案记录了社区中所有健康问题的发生、发展和变化过程，有利于全科医生分析、掌握社区中健康问题的发生、发展规律和变异情况，从而有利于全科医生及时诊断和处理早期出现的健康问题，提高工作效率和服务水平.,3健康档案包含系统的预防保健项目，为全科医生提供规划性的预防保健服务打下了基础。健康档案可以时时提醒全科医生已经执行和应该执行什么预防医学计划，并可在适当的时候及时地提供有效的预防保健健服务,4健康档案记录了所有家庭成员的就诊过程，为全科医生了解家庭成员之间的相互影响、提供以家庭为单位的服务创造了条件。,健康档案的建立可以促进全科医生的经验积累，全科医生可以通过对居民健康档案进行有意识的分析和总结，加快自身的经验积累。,6通过全社区建档和档案的有效积累与统计，全科医生可以了解所在社区居民健康问题的流行病学特征，以便提供以社区为范围的服务，促进社区的健康发展。,7完整、系统的健康档案是最好的教学资料和科研资料。8健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平，有时，还可作为处理医疗纠纷的法律依据。,二居民健康档案的特点,1.由于社区卫生服务内容、范围和方式的不同，全科医疗所采用的健康档案明显有别于其他专科医疗，全科医生采用以问题为中心的健康档案：PCHR（Problem-CenteredHealthRecord），其他专科医生多采用以疾病为中心的病史记录（DiseaseCenteredMedicalRecord）。,2书写时采用以问题为导向的病史记录（ProblemOrientedMedicalRecord）方法，简称P0MR方法。POMR方法用于记录个人健康问题，也适用于记录家庭健康问题，是建立以问题为中心的居民健康档案的基本方法。,3.健康档案包括个人及其家庭问题有关的所有资料，含生物、心理、社区、社会以及预防、治疗、保健和康复等内容。符合新的医学模式，体现了社区卫生服务以家庭为单位，以健康为中心、以需求为导向的工作特色。,4健康档案中的专项档案目前分为儿童保健专档、妇女保健专档、障碍者残疾人专档、60岁以上老人专档、慢性非传染性疾病专档、传染病专档、门诊病历总结专档七部分。符合社区卫生服务以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点的工作要求,三.居民健康档案分类,1.个人健康档案2.家庭健康档案3.社区健康档案,四.健康档案的书写方式,健康档案的书写方式采用以问题为导向的病史记录（P0MR）方法。,P0MR方法起源于1968年，Weed等首先提出在全科医疗服务中采用以问题为导向的病史记录因其简明、扼要、重点突出、条理清楚、便于统计和管理等优点而广受美国同行们的推崇。此后，Bjorn（1970）在Weed的基础上添加了暂时性问题目录，Grace等人（1977）又添加了家庭问题项目，进一步完善了POMR的方法。,POMR方法一般包括以下几个方面内容：,（）基础资料,1人口学资料：包括年龄、性别、出生地、婚姻状况、职业、文化程度、家庭关系、社会关系、经济状况、宗教信仰、居住地等。,2健康行为资料：包括吸烟、酗酒、滥用药物、饮食习惯、体育活动、就医行为、健康信念模式、个性、性行为、精神状况评价资料等。3既往史：主要的医疗事件，例如住院史和外科手术史；主要的生活事件，例如失恋、丧偶、失业、停学等。,4过去家庭生活史：家族或遗传问题的历史、家庭成员的主要疾患、目前的健康状家庭生活中的主要事件。5.生物学基础资料：例如体重、血压等。6.预防医学方面的资料：例如免疫接种、周期性健康检查等。7.危险因素：例如变态反应和药物过敏等。,（二）问题目录：,主要(长期性)问题目录:记录慢性或尚未解决的问题,表2-1长期性问题目录,暂时性问题目录:要记录急性、一过性或自限性的问题。设立问题目录主要是为了让全科医生能在短时间内浏览和了解个人或家庭在一段时期内所经历的全部健康问题。,表2-2暂时性问题目录,（三）健康问题流程表，,流程表是某一主要问题在某一段时间内的进展情况摘要，它概括地反映了与某一问题有关的一些重要指标的动态变化过程，主要指标包括主诉、症状、生理指标、理学检查、化验或特殊检查结果、用药、副作用、饮食治疗、行为变化指标（如吸烟、酗酒）及心理测验结果等。,表2-3健康问题流程表,（四）问题描述和问题进展记录问题描述是POMR的核心部分，是病人每一次就诊情况的详细记录，而且，一律采用S-O-A-P的形式进行记录。,S：代表病人的主观资料（SubjectiveData），包括由病人及其家属或亲戚提供的主诉、症状、感觉、体验、疾病史、家族史、社会生活史等。要求尽量用病人的语言来描述。,O：代表客观资料（Ob；QCtiveData），是医生或其他医务人员在诊疗过程申观察到的资料，包括体检发现、实验室检查结果、心理或行为测量结果等。,A：代表评价（Assessment），是问题描述中的关键部分，反映医生对问题的分析、解释、分类、诊断、鉴别诊断以及对预后的推测等。,P：代表计划（Plan），这种计划不是以疾病为中心的一维计划，即疾病的诊断与治疗计划，而是以问题为中心的三维或多维计划。通常包括鉴别诊断计划、处理计划（用药、食谱、改变不良行为、心理治疗、追踪观察等）和对病人及其家庭进行健康教育的计划等。（D：健康指导或药物治疗）,五建立居民健康档案基本方式与要求,健康档案每人一档，以家庭为单位成册；建档对象为社区常住人口。居民健康档案的建立有两种最基本的方式：,一种是个别建档，也即在个别家庭成员来就诊时建档，然后通过多次临床接触和家访，逐步完善个人健康档案和家庭健康档案，这种方式虽然简便易行，省时省力，但不容易得到完整、全面的资料，家庭的其他成员参与较少，全科医生与家庭的关系不够密切。,另一种是全社区家家户户建档，全科医生在一段时间内拜访社区中的每一个家庭，一方面宣传全科医疗的有关思想、服务方式、服务内容及其意义，另一方面对每一个家庭成员及整个家庭作一次全面的评价，收集个人及其家庭的基础资料，包括身体、精神、家庭生活、社会关系和环境等方面。,同时，针对有关的健康危险因素，进行必要的健康教育。这种方式要耗费很多人力、物力和时间，但其意义却非常重大，是全科医生在短时间内全面了解社区居民及其家庭健康状况的最佳途径，也明显加强了全科医生与个人及其家庭的联系。同时，还是一次发现和解决潜在的个人及其家庭健康问题的良好时机。,建立居民健康档案的几点要求,1.全科医生必须具备认真科学的态度和良好的服务态度，并遵循一定的操作规范，逐渐完善健康档案的内容，不断提高健康档案的填写质量。,2提高与社区居民的沟通能力，有计划做好家访工作，通过多次的临床接触深入了解病人及其家庭，并通过家访和社区调查获取更多的资料。力求资料的客观性和准确性。,3健康档案基础资料记录的重点应是过去影响、现在影响、将来还会影响个人及其家庭健康的因素。对一些不切实际或已发生变迁的资料要及时更改、补充或注释。,4对所有成员都建立了居民健康档案的家庭，进行家庭健康评估。对有健康问题的家庭每年评估一次。,六.社区人群健康档案的使用及管理,社区卫生服务站内设有专门的档案，将所有的家庭档案袋按编号顺序存放档案内，家庭成员就诊时必须携带全科医疗卡。医生按卡上提供的编号找出所需的档案袋，并花几分钟时间阅读个人及家庭的健康档案。病人被转诊到上一级医院时，可将档案袋借出，让病人带给上一级医生参考，回诊时再带回。,社区健康档案一般每年更新或添补一次，重要的指标要绘成图，贴于墙上，并有每年的动态比较，每一年应该就社区卫生状况进行一次全面的评价，并写出评价报告，以此考核全科医生的社区工作业绩。,将计算机应用于健康档案的管理和使用。计算机的应用将对健康档案的使用和管理产生革命性的影响。可在一个大社区中建立一个计算机控制中心，必要时可与有关的计算机网络并网。然后为社区中的每一位医生配备一台终端机，医生可以随时调出所需要的个人及其家庭档案：并录入新的资料。,另外，全科医生可以直接在计算机上进行必要的咨询、组织会诊或直接联系转诊，还可以了解病人转诊后的处理情况。计算机的介入打通了各级、各科医生之间的直接联系，为提供协调性的医疗保健服务打下了良好的基础。同时，也为医疗质量的评价和监督提供了便利条件。使用同一软件，规定统一表格便于使用、管理、评估。,广州市居民健康档案目录,1、家庭成员目录表2、问题围录21、长期性问题目录22、暂时性问题目录23、健康问题流程表3、基础档案4、专项档案41、儿童保健专档411、广州市儿童保健系统管理手册（代用06岁儿董保健专档）412、广州市儿童预防接种证,42、妇女保健专档421、妇女保健专档422、广州市孕产妇保健系统管理手册423、广州市已婚育龄妇女保健卡43、障碍者残疾人专档431、障碍者残疾人专档432、精神病防治康复记录手册（精神病防冶康复工作表六）433、障碍者残疾人康复专档（待补充）,44、60岁以上老人专档45、慢性非传染性疾病专档4511、高血压病人专档4512、高血压病随访记录总结4521、糖尿病病人专档4522、糖尿病随访记录总结（辅助检查）4523、糖尿病随访记录总结（治疗）4531肿瘤病人专档4532、肿瘤病人随访记录总结,4541脑血管病专档4542、脑血管病随访记录总结4551、其它慢病专病专档4552、其它慢病专病随访记录4553、其它慢病专病随访记录总结46、传染病专档461、病毒性肝炎病人专档4621、结核病人登记管理卡4一622、肺结核病人治疗记录卡463、广州市法定传染病专档,47、门诊病历总结专档5、家庭评估资料6、居民死亡原因医学证明报告卡,家访的程序,1评价家访的必要性。2确定家访的目的。3填写家访卡，制订家访计划，包括家访分几次进行、间隔多长时间为宜、每1次家访的目的与内容、家访中的程序、参与人员、需要多长时间等.4通过适当的途径（如电话、捎信、传话等）将家访的时间通知家庭，让家庭有所准备。,5实施家访计划。应携带准备好的资料和工具，按时、按计划、按设计好的程序进行。6确定和预约下一次家访的时间和内容，写家访记录。7，家访的全部内容完成后，写家庭访视报告，应按规定的格式书写,家访的艺术,1家访必须在很有必要时才进行，要有明确的目的，能产生一定的效果和效益，而不是随便串门。一方面，全科医生应注意合理利用自己的时间，安排过多的、不必要的家访会使自已处于忙乱之中。另一方面，要考虑老百姓的需求，只有当老百姓特别盼望医生来家访时，家访才会受欢迎，而一旦全科医生经常走家串户，老百姓便习已为常了，家访可能会成为老百姓的一种负担而不受欢迎。,2家访要有周全的计划，这样可以节省很多时间，有利于全科医生在最短的时间内达到自己的目的。3家访要选择合适的时间。早上不能太早，晚上不能太迟，不能在吃饭的时间去家访，尽量避免在晚饭后看新闻的时间进行家访。另外，要了解家庭的活动习惯。例如，什么时候大家比较轻松、空闲，什么时候所有的家庭成员能相聚在一起。,4进入家庭时要开门见山，说明来意、目的和家访需要多长时间，请求家庭给予配合。应避免先闲聊而上时难以言归正传，或者分散家庭成员的注意力。5严格控制家访的时间长度，一般在30分钟以内，否则会影响家庭的正常活动，令人厌倦。不能苛求在一次家访中解决所有的问题，每次家访只安排能在规定时间内完成的内容，应分次完成总的目标。,6家访时不能表现出对某一家庭成员特别亲热，以免被认为结成了不适当的同盟，而影响家庭关系。尤其是对与自己年龄相近的异性家庭成员，更不能表现过分亲热，以免引起误会或纠纷。在家访时，不能与某个家庭成员单独果很长时间，如果需要单独交谈，可预约到诊所来。,7家访时要注意观察每个家庭成员的反应，以便了解一些潜在的信息，有利于发现一些微妙的问题，更有利于全科医生作出明智的决定。8家访结束前，要做一个简短的总结，告诉家庭本次家访的结果，有必要时预约下一次家访的时间。家访结束后，要尽快借口离开，避免闲谈或被某个成员缠住而长时间逗留。,9如果是出于调查研究的目的而进行家访，应注意宣传、教育，并尽量与医疗服务相结合。当家庭发现家访仅仅是为了满足医生的需要，而家庭得不到任何益处时，家访便难以取得理想的结果。,10家访时尽量不要接受家庭馈赠的物品，更不要与家庭结成超乎寻常的关系，如认干爹、干妈、称兄道弟或认阿哥阿妹等。,家庭访视报告,每一次家访结束后都应该整理一份家访记录，而等围绕一个主题的几次家访全部完成后，就应该综合几次家访的结果，写上份完整的家庭访视报告。在报告中，不仅要展示比较完整的资料，而且要进行评价和分析，分析治疗的效果和预后，分析家庭关系和相互作用，提出解决问题的策略和方法，或总结服务的成败与经验。写家庭访视报告对医学生或全科医生来说是一次极好的锻炼机会，有利于他们熟练掌握系统整体论的方法。,结婚近亲结婚分居,离婚婚姻不和谐怀孕流产双胎,男女现患病人已死亡,广州市居民健康档案填表说明,一、档案的特点与注意事顼（一）档案由基础档案,专项档案、基本情况及问题记录等部分组成，其内容反映了居民从出生到死亡的主要健康问题，并与广州市城市社区卫生服务基本工作内容相衔接。目前各卫生专线正在使用的关于个人的记录表、册已作为专项档案进人本档案内。,（二）本档案每人一档，以家庭为单位成册；建档对象为社区常住人口，除填写基础档案外，还按不同人群或所发生的医疗活动增填专项档案。,（三）基础档案耍求每两年更新一次；专项健康档案目前分为儿童保健专档、妇女保健专档、障碍者残疾人专档、60岁以上老人专档、慢性非传染性疾病专档、传染病专档、门诊病历总结专档七部分，并随着广州市社区卫生服务的发展而逐渐完善。,（四）本档案应为有效健康档案。（五）各个项目填写都必须使用钢笔或圆珠笔，字迹要端正清楚不得潦草模糊。每项目应先询问或检查清楚再填写，如果填写错误，应用双横线划去，在划线的上方另填。,（六）属于居民回答的问题应由本人回答，若被调查对象思维不清或有其它疾病而影响回答问题的准确性，可由家属或熟悉、照顾其日常生活的亲友代为回答。,二、档案填表说明,家庭成员编号可从01编起，依次类推，即01，02，03，建议按年龄顺序从高到低填写。户主关系：以户口簿上的户主为依据，一户确定一位户主，其他人以此为准填写。如未在选项中列出，在其他上栏中注明具体关系。,出生年月日：年份填写4位数，月填写2位数，日填写2位数，出生月、日不详填写99。居住状况：长出户指长期不在此居住超过亠年以上者。,身份证）号：每位家庭成员都要填写；身份号码已升位的填写18位；15岁以下的居民以户口本上的身份号码为准。,（二）基础档案,基础档案由一般情况、出生及喂养情况、性生理情况、家族史、健康状况、化验及辅助检查六部分组成。各部分以独立的活页形式出现，除了出生及喂养情况和性生理情况部分较稳定外，其他部分可据需要增加相应活页，并编上相应的页码。,1。一般情况（1）出生日期：以公历为准，年份以4位数表示，如1998年表示为“1998”；月份以2位数表示，如5月份衰示为“05”；日以2位数表示，如8日表示为08。有关年月日表示法均相同。,（2）民族：以户口簿上的“民族”为准,按照民族统一编码表见附表1填写。（3）婚姻状况：根据选项选择最接近被建档人实际情况的一项。,（4）文化程庋：指截止调查时间止，本人所接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当学历：文盲半文言：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者；小学：小学毕业、肄业及在读小学学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者；,初中：初中毕业、肄业及在读初中学生，技工学校相当于初中者填初中：高中：普通高中、职业高中毕业、肄业及在读高中学生，技工学校相当于高中者填高中；大专：专科学生或相当于专科的电视大学、业余大学等学校毕业或肄业及在读大专学生；大学本科、硕士、博士研究生均指相应毕业、肄业及在读相应学科学生。,（5）目前职业按职业分类囝际码（见附表2）填写。（6）转档原因：对转出或转入本社区卫生服务机构的居民健康档案，要注明转入或转出的原因。（7）医疗负担形式：据实际情况填写，可一种或多种，,（8）过敏物质：其他项填写指除了青霉素和磺胺类药物外，应据实际情况填写，可一种或多种。,2性生理情况（1）胎次：指该女性档案者一生共怀孕的胎次（2）产次：指该女性档案者一生所生产的次数,3。家族史记录被建档人的家族人员是否患有高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、哮喘、结核、病毒性肝炎、精神病、地中海贫血、G6PD缺乏、血红蛋白病、先天畸形、癫痫等疾病和高血脂、肥胖、高度近视等问题。,（1）（外）祖父母：指祖父母、外祖父母辈。（2）（堂表）兄弟妞妹：指同辈中的兄弟姐妹、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹。,除基础档案中所列出具体的家族成员外，其他家族成员患有上述某种疾病，在其他成员栏内填写，并注明其与被建档人的关系。除上述疾病或问题外，若家族成员中还有人患有其他遗传性疾病或问题，请在其他栏内添加，注明疾病或问题的名称。,4健康检查记录（1）体检年龄：体检时的实足年龄。（2）体重指数：指体重公斤数与身高米数的平方的商，BMI即体重指数体重公斤数（身高米数）2（3）肝炎病毒感染情况：对被建档人的肝炎病毒检查结果作出评价。（4）肝功能情况：对被建档人的肝功能检查结果作出评价。（5）血脂检查情况：对被建档人的血脂检查结果作出评价。,（6）糖尿病检查情况：对被建档人的糖尿病检查结果作出评价。（7）胸透及x光检查情况：对被建档人的胸透检查结果作出评价。（8）心电图情况：对被建档人的心电图检查结果作出评价。脑电图情况：对被建档人的脑电图检查的结果作出评价。,（10）B超检查情况：对被建档人的B超检查的结果作出评价。（11）对男性近行前列腺检查，并对检查结果作出评价，（12）对女性近行生殖系统方面的检查：询问女性月经情况后给予评价；对女性乳房检查情况给予评价；对女性子宫检查情况给予评价；对女性附件检查情况给予评价；对女性宫颈涂片检查情况给予评价。,（13）资料来源：被建档人的物理检查和生化检查可在社区卫生机构或各级医院进行；注明体检资料的来源可了解资料的可靠性。（14）总评价：对体检后的结果作出总体评价。（15）建议：体检后根据被建档人的健康状况提出相应的建议（包括治疗原则、健康教育等），以便追踪建议的效果及对建议的干预效果作出评价。,5。化验及辅助检查栏用于粘贴化验及辅助检查的报告单。,（三）儿童保健专档,1、采用广州市儿童保健系统管理手册（表4-1-1）及广州市儿童预防接种证（表4-1-2），并按相关规定填写。2、尚未承担广州市儿童保健系统管理任务的社区卫生服务机构，暂使用儿童保健专档表（表4-1-1）。3、建档对象为06岁儿童。,（四）妇女保健专档,1、由妇女保健专档（表4-2-1）、广州市孕产妇保健系统管理手册（表4-2-2）及广州市已婚育龄妇女保健卡（表4-2-3）组成。其中广州市孕产妇保健系统管理手册、广州市已婚育龄妇女保健卡按相关规定填写。2、建档对象为已婚妇女。,（五）障碍者残疾人垮档,1、由障碍者残疾人专档（表4-3-1）精神病防治康复记录手册（表4-3-2，精神病防治康复工作表六）种障碍者残疾人康复专档组成。2、建档对象为残疾人群。,3、已经残疾鉴定的按鉴定诊断填写，未经残疾鉴定的按国务院1987年批准的全国残疾人抽样调查五类残疾标准执行。4、精神病防治康复记录手册按相关规定填写。5、障碍者残疾人康复专档暂缺，将随着工作的逐步开展而补充完善。,（六）60岁以上老人专档,1、建档对象为60岁以上（含60岁）的健康人群。2、生活赡养：指日常生活的经济来源，圈填最主要的、稳定的1至2顼。3、日常生活能力评定（使用WIIO制订的生活能力评定项目），对每一项目圈填得分，再根据得分圈填评价结果。,4、护理照顾情况：根据回常生活中的自理情况，选择是否需要他人照顾和照顾的人员或单位，圈填最主要的、稳定的1至2顼，没有列出的请在其他1顼中注明。,5、视力指数：在照明良好的条件下，调查员将两个手指放在被调查者眼睛平行前方2米处，询问对象是否可以辩认。裸眼者在1或2项中选一项）戴镜堵在3或4中选1项,（七）慢性非传染性疾病专档,由高血压病人专档（表4-5-1-1）、高血压病随访记录总结