上海市病历质控标准2015版

韮海鞄醒鵜原願擢稿緯 国 （）r l 珍部分 編号 俘m基 本 要 求 1 L m 病原封面必須有患者姓名；性別伸助出生年月日；萄物連敏史。毎次就珍必須有就珍医院及日射科別。 2 佛 病人就珍的主要症状伸征及拝観胴）要求重点突出簡明据蔓能早出第一珍断，原則上不用珍断名詞。 3 傚Y V 譴耳 初珍 u 霰 G 胤儻h E K 吠Y ( V 兔; h 竸y g 霆X 傚H 9 w h 5 鴿Z k I D k 靆X i 駅X X ) t G 絢 4 丼y + i v X 夏珍 V 齪 x 9 H 惠9 W 9 E k i 4 假冲 y + i v X 4 弍 譴把泉重要或古本次珍断相夫的既往史及与疾病相夫的千人史婚青史家族史。（夏珍元需既往史） 5 耳 初珍 o m T w i 4 ) 夏珍 霹傀 4 I 亶i y m 6 竸( 須地表与本次疾病相美観助栓萱及第果。 7 b 珍断用培肌薄日雅章宣病原庇列出可能性較大的珍断。 8 傀謁 処理与珍断相英日己東研井各項補助検査項目；萄品肘己菊名剤量思量用法；建故休息的日胴及夏珍田圃痛恨舶己景在病原 上目己泰向病人交代的重要注意事風患者拒絶珍庁措施，厄写明，井筒患者笠手刀旺）如患者拒鶴字，位当湖。拾救把豪華写内 容及要求投照住院病原拾救把哀弔写内容及要求据干。 9 9 w k 医生須釜全名井蓋処方章。 1 0 儼 I * ( 字迦清噺，病原整活，病肺写道程中出現諸手吋，庇当用奴餓腫諸手上，保留原油泉清楚可緋，井注明修改輔，修改人筆名。 不徳兼用副、粘、藻等方法掩蓋或去除原束的字遡。 L 浬対千隻珍配萄病人，窒接珍医生判断目前痛惜穏定，継鎮原用菊的患者：亮需参照以上椋権，収需写明（X X 病 （代）配菊，目前痛惜穏走，維持原治庁方案，処理中写清（萄品的菊名剤量、思量、用法，及相芙処理内容，。 上海地区病原廣控椋粧 口珍部分 （二）急珍部分 編号 俘m基 本 要 求 1 L m 病原封面必須有患者姓名；性別；体現出生年月日言萄物過敏史。毎次就珍必須有就珍医院及就珍対向（2 4 小田描U ，精礪到分卸）； 科別。 2 佛 Y 病人就珍的主要症状、体征及持袋田向，要求重点突出、簡明拒蔓、能早出第一診断，原則上不用珍断名詞。 3 侏 V 譴 耳 初珍 u 韶X 蜑? X H y E K 防7 鵁V 韆 + ; h 竸y + 霆X 傚H y w h 5 鴿Z k I D 明硯、逗用悟惟桶。有肺需的監別珍断内容。 夏珍 V * 齪 x 9 H 惠8 w h 惠9 W 9 E k i 4 假冲 y + i v X 4 弍 譴把秦重要或与本状珍断相夫的既往史；及与疾病相夫的千人史、婚青史、家族史。（夏珍元需既往史） 5 耳 初珍 y T w i 4 y F 9 y X Y ( V W i 4 i k Y 自L 霆X 夏珍 8 盈 , 4 H 霍i 4 霹冰 鵁V W i 4 i k 霆X 自L 霆X 6 竸( 須情景与次疾病相美的補助検査及第果。 7 傀謁 処理与珍断相英日己東研井名神輔助検査項目萄品舶己菊名、剤量、思量、用法；建故休息的吋向及夏珍田圃；痛恨舶己泉在病原 上目己景向病人交代的重要注意事項；患者拒絶珍庁措施，庇写明，井清患者笠手刀柾，如患者拒絶釜字，庇当浬勘拾救清泉弔写内 容及要求投照任院病原拾救情景弔写内容及要求親行。 8 b 珍断用清規拒対荷室病例庇列出可能性較大的珍断。 9 9 G 逢 k 医生須釜全名井善処方章。 1 0 儼 I * ( 字迦清噺，病原整活，病原弔写道程申出王姉苗字吋，庇当用双銭則在話手上，保留原油泉清楚、可耕，井注明修改田圃，修改大釜名。 不得乗用副、粘、涼等方法掩蓋或去除原乗的字遡。 上海地区病原廣控椋涯 急珍部分 （三）急珍留規部分 鯖号 俘m基 本 要 求 1 9 須包括一般項目（姓名、性別、年齢、地址、屯活、婚否、入院対向）、圭涯、現病史、与疾病相夫的既往史、千人史、婚青史、家族 史、体格検査、専科検査、英治室検査、特殊検査、初歩珍断、医師答名。 2 儼/ i F 9 須把秦在耽察治庁期同病情変化、検査結果、治庁壁追及序数j 実行手水着座及吋情景，注明手水名称、麻醇方法及田圃、水中及后 情況；上牧医生宣屏及対痛惜的分析，以及珍庁意見，均厄及吋惰気会珍、特科、収入院、蒔院、自動出陳均須有病程情景；病程把 泉毎2 4 小目寸不少干1 次，急、后、重症随時情景（所有情景均曲己泉到分卸）情景向病人交代的重要注意事項。投規定答署知情同意 弔，若患者（受委挿入）拒絶珍庁措施，庇写明，井清患者（受委託人煙手刀唖，如患者（受委挿入）拒絶登字，庇当注明。拾救把哀弔軍内 容及要求投照住院病原拾敵情豪華写内容及要求親行。4 8 小田内有上坂医師宣屏清泉。一周内珍断不明庇弔写主任医帰室屏情景。 3 儼 I * ( 字迦清噺，病原整活。病原再写道程中出現話手肘，庇当用双銭則在話手上，保留原情景清楚、可耕，井注明修改田圃，修改大釜名。 不徳兼用副、粘、涼等方法掩蓋或去除原乗的字述。 4 偬 須忠告耽察沿岸期何的痛惜変化、珍庁壁遭、出陳吋情況、最后珍断及建故。 上海地区病原廣控椋准 急珍留覗部分 室姿末l 連行病原部分 項目 舒gwh 入院情景 w h ? # H 揵* 自L m I 2 （3 ）圭垢重点突出、簡明提要、能言出第一珍断不超過2 0 字 （4 ）珊病史内容需包括笈病情況主要症状特点及其炭層変化情況伴随症状笈病后珍庁壁追及籍果睡眠和快食等一般債脚変 化，以及与整別珍断有夫的阻性或阻性資料等。須与圭囲日英相衛要求重点突出屡次分明概念明礪逼用医学水悟准砲。与本 次疾病畳元緊密英系，但析需沿岸白眼他疾病情況，可在勤病史后男起一段，予以把秦。 （5 ）既往史家族史千人史婚青史月壁史斉全 （6 ）体格検査項目斉全，要求全面、系銃、重点突出地遅行情景 （7 ）需要専科検査的病原有専科情況（具傭寅照名字山原控要求） （8 ）補助栓萱厘分実技検査軸刷i I 弛張検査結果，如系在其他医庁机杓所作検査，庫当写明咳机杓名称及検査号 （9 ）初歩彰地軸活、全面如初歩珍断力多頭吋）庇当主次分明。難事萱病側室少脚出一千可能性較大的珍断 （1 0 ）再写入院油剤勺医用釜名、日期和吋何 （1 1 ）主治医肺入院4 8 小吋以内再写主治医肺珍断井筆名，雪目期和吋何 （1 2 ）入院珍断与出陳珍断不符，需要弔写更正珍断或朴充珍断，井笠名）日期和田洞。 （1 ）富沢病程温泉是指患者入院后由緒台医師或値班医師弔弓的第一次病程温泉，庇当在患者入院8 小目洞完成。富沢病程情景的内容 包括病例特点、畝珍廿恰（珍断依据及整別珍断）珍庁冊等（珍断己壁明砺者不需遡行整別珍断）。 病種油秦 （2 ）日常病程清泉由斜台医師弔写，也可以由実司医斉人員或拭用期医秀人貴市写，但位有本医庁机榔王舶唯治医用釜名。弔雪目 宮病程正副寸，首先椋明記東口胴，男起一行清泉具体内容。対病危患者庇当根据痛惜変化陸田捕胃病程情景）毎天至少1 次，把剥胴 庇当具体到分卸。対痛惜穏走的患者，至少3 天情景一次病程正宗。 上海地区病原廣控椋准 手水科室姿末垣行病原部分 項目 舒gwh 病程把秦 皦磯鮗F 9 8 泚9 i x 8 ? C 淫 祢 ) v Y x 鮗 ) 冖 t H 4 儼讖$ + i + x Y ( i + h 9 _ Y _ Y 9 j , x y 邵 M 9 i v X w i y ? ? ? 霆X + h $ + h 霆X ( 蹣6 9 ( 儁 9 b 8 # H 揵* ( e 9 8 v Y y ? ? e 9 靠 霆X + h + y 偬I 5 9 ) , 兔_ b e 8 H 宿e 9 + i 9 ( 霹倩e 8 鳧巉見9 i ( h 冢h 8 e 8 # H 揵* ( 補助 検査 竸8 餒( X 輾 8 : X 異 ) v Y x 8 冖 驃V H h V 粂 h m 俛惠N ( ? N ( 醜 洩 筋 告知甲斐托弔 俛隲8揄:9_為949*9M9iu(8g6YM:949*(8W8X9jh9|E8見9iu)Bd.9y鬨8淑Viid鬨禰9M9iu)H$倆醜鬨假冽h詹X鈺鈺8I什M9hH8Rk闔9*愛i8*_栗9霆X8皐;I*)l:8)駟vYx8k驃噂9mh舒霆X8)_洩8蹣Tk鯖5Ym(耳H自Z)_h8箞自H餬I(bh 医嘱 8vX亢韆(鉅禰巉見9iu(w*(vYM9hYd8I9h畏M9i自yvX8鯖(k陋;H8見9iZ娚 病原弔写要求 儼 I * ( M 9 h 框韲) 7 h 儺) V I * ( M 9 i h 鬨 8 鬨晞I K h 9 U 8 X Y ; 傀x 9 k 8 ) * ( i ( h 琶6 8 9 M 9 i w 7 榾; X 釜鬨8 9 W 9 ; 靄9 w Y 8 9 兩 d 鷲 x 筋 顋 H 謌鳬 ) V I M 9 i 8 . v Y * ( 8 鯖u ) M I 什6 ( 譏I 醜w 醜y V H 9 M 9 i ( ) $ 胃 7 * x 昤 $ 冲( 蹣 栞淙皐 k ) O I 什M 9 i u 做9 4 9 * x 昤 仂g 鬨蒭 萎 4 仄I X 霆X 9 h H 裁V ( 8 ( I 什t 馼 淙岑宜7 y 醜Y H 4 9 D 8 握H H 8 8 夷 y D i I Y T 驂或 上海地区病原廣控柘准 手科室集束、連行病原部分 相室姿末l 遅行病原部分（五）弾幕 項目 舒gwh 入院清泉 w h ? # H 抦祢 自L m I 2 （3 ）圭垢重点突出、簡明拒蔓、能早出第一珍断、不遇迂2 0 字 （4 ）助病史内容需包括友病情況、主要症状特点及其友展変化情況、伴随症状、笈病后珍庁笠追及結果、睡眠和快食等一般情況的変 化，以及与監別珍断有夫帥目性或胴一性資料等。須与圭垢相夫、相符；要求重点突出、層状分明、概念明確、這用医学林悟惟桶。与 次疾病畳売緊密英系，但伍需治庁的其他疾病情況，可在勤病史后黄道一段，予以把泉。 （5 ）既往史l 家族史千人史婚青史l 月牽史斉全 （6 ）体格検査項目斉全，要求全面、系統、重点突出地遡行温泉 （7 ）需要字科栓萱的病原有妄科情況（異体投照各雪山廣控要求） （8 ）補助検査庇分美技検査時回順序情景栓宣告果，如系在異化医庁机杓所作検査，庇当写明核机梱名称及検査号 （9 ）初歩珍断規薄、全面。如初歩珍断力多頭吋，庇当主次分明。対待宣病側室少庇列出一千可能性較大的珍断 （1 0 ）弔写入院正宗的医用釜名、日期和時間 （1 1 ）主治医肺入院4 8 小田以内弔写主治医肺珍断井釜名，雪目期和田何 （1 2 ）入院珍断卓出院珍断不符，需要弔写更正珍断或朴充珍断，井釜名，日期和田向。 園田圏闘蘭 上海地区病原廣控柘涯 靖子科室集束逗行病原部分 （五）亡羊科室肇末l 遅行病原部分 項目 舒gwh 病程l 己泰 鴿h 孳) X 輾 8 ? u ) x 踪緊 隲8 ) : 9 _ 9 4 9 8 X 9 M 9 i u ( 8 g 9 Y M : 9 4 I : 9 * ( ( 8 W 8 9 j h 9 | E | 禰8 i u ) B 法定代理人登字；患者因病末法笠宇田，庇当由其授枚的人員笠字（需要特殊検査、特殊沿岸的，医斉人員庇当及吋向患者況明医庁凧 陰、替代医庁方案等情況，井取得其弔面同意）。知情同意革具伸要求参兄病原弔軍規荘。病危道知事内容包括患者姓名、性別、 年齢、科別，目前珍断及痛惜定量情況，恵方登名、医用登名井填雪目期。一式繭傍，扮交恵方保存，昇一側病原中保存。 医嘱 8 v X 亢韆. ( 鉅鳧巉見9 i u ( w * ( ( v Y M 9 h X I 9 h 畏 M 9 i 自y v X 8 皐 k 陋 6 8 9 M 9 h 9 分卸 病原弔写要求 儼 I * ( M 9 h % 韲/ H H ) V I * ( 泚9 i h 鬨 8 H 鬨晞I K h 9 駢8 8 X Y ; 傀x 9 k 8 ) * ( = i ( h 緒宇目寸，庇当用双鑓則在籍字上，不徳乗用副、粘、濃等方法掩蓋或去除原束的字遡。病原庇当投照規定的内容弔写，井由相位医斉人 員答名。英司医斉人員、拭用期医斉人員弔葺的病原，庇当室連在医庁机榔圭朋的生活医師申開、修改井釜名。避修医斉人員厄当由 劉文逝修的医庁机柚根据其腔任本字皿工作的実陳情況状走后弔胃病尻。上坂医斉人員有事核修改下扱医斉人員弔雪的病原的責任。 凡是修改吋，庇当浬明修改日期，修改人員答名，井保持原把泉清楚、可緋。 医庁机相打印病原位当節一編舐、字体、字号及排版権 式。打印字迦庇清楚易臥，符合病原保存期限和夏印的要求。 病原弔写及下速医嘱一律使用阿拉伯数字弔雪目期和町田，乗用2 4 小 目制清泉 上海地区病原廣控椋涯 非手水科室姿末、追行病原部分 （六）病原管理部分 2 兢(b項目 舒gwh 1 x 頽X 1 有申子打印病原系銃（包括病虜、r l 珍、急珍、急珍留況申子打印病原），計算机打印病原白捕写符合生部病原弔写基本籾活， 按照病原管理要求遅行度量控制。2 有相夫申子打印病原、申子医嘱管理制度。3 有信息安全側章系銃。 2 儼粂 y y 1 没置病案科（室）。2 配置病案管理人員満足工作需要，形成梯臥，非相美幸皿（持病案或銃廿寺山旺弔）的人員5 0 。3 有 八軍医庁或管理高坂駅称的人員免責病案科（室）。4 配技打算机系銃等相庇的没施、没奮。5 有病案工作制度和人員爵位蝦夷。 6 有病案工作流程。7 有人員増洲的規則。8 有参加病案寺山継鎮教育的把泉。 3 儼栗7 榎 y y Y H 1 対病原度量管理有相芙工作制度和工作流程。2 度量管理相美都日射病原弔軍規泥道行監督栓萱，対存在何題与敏昭提出整改指摘。 3 廣量管理椙夫都子対病原弔写度量整改措施遡行追蹟与成敗坪槍，持鎮改逝病原廣量。4 度量管理相美都r l 対病原度量有美想制度井有 相芙l 己泉。 4 儼栗* ( G 1 有病原弔写基本肋茫的実施文件，友至毎一位医師。2 病原弔写作男苗床医師（三基”洲錬主要内容之。3 病原弔写作力 医用蘭前培洲的主要内容之。4 有病原弔雪的相芙培洲弓削錬廿別。5 有実施培洲与訓練的完整情景、考核資料。6 所員工蘭前培洲 和住院医師期同三基訓練覆蓋率1 0 0 ，病原弔写考核合格率1 0 0 。 5 儼 I 7 榎 - 8 樞 1 有病原度量控制与坪伶姐妹，由貝毒主治医肺以上資格且有5 年以上管理任院病人瞳床工作笠原的人員圭持。2 有病原度量盟控坪 伶椋涯，相芙医師均知暁椋惟内容。3 晴庶各科定期対病原度量遡行栓董卓坪槍，作力医師考核内容。4 主管都子定期対病原度量避 行督暑栓萱，作力科室考核内容。5 院科開披及吋通販病原検査情況，反債至各科室和責任医師，対存在何題与疎略及時政逝。6 医 院有字訳的廣控管理人員，科宣布兼駅的廣控医用。7 医院至少毎季度対病原度量遡行忠告、分析、坪槍，提出整孜措施，改避病原 度量。8 院科両級落莫整改措施，持鎮改避病原廣量，病原甲奴率9 0 。 6 V B 1 有申子病原系銃建没方案与廿則。2 在院長圭帯下，有明桶的圭特訓1 号多部口自制凋机制。3 有具体措施、有信息需求分析文 件。4 建立申子病原系統。5 申子病原系銃虐待合口生部病原弔写基本勅桔与申子病原基本規桔（蹄）要求。6 石基干申子 病原的崎原信息系銃（C i S ），申子病原系琉具各病案度量控制功能，能遊行医院病案基軸言息的采集，医庁度量指標数垢的鋳出与 分析。7 対由文字処理軟件編靖、打印的病原文梢有明桶的管理規定。8 対禁止使用“模版拷只夏制病原情景），有明桶的規定。 上海地区病原廣控椋准 病原管理部分 、 、青 1 田圃田 園圏国 章 （七）病原百更部分 項目与分値 劔T 5 X 条件必填項 基 本 信 自 I l 面 ：之： 求 y r 医庁付薬方式 住院次数 （病案号唯一） 病案号 姓名 性別 出生日期 年齢 （1夢） 月齢 （1夢） 国籍 新生j L 出生体重 （出生2 8 天） 新生凡人院体重 出生地 籍英一 民族 身扮旺件奨別代硯 身併任件号硯 駅山楽別代硯 婚姻状況代硯 現住址 屯括号砲 戸口