第五节蛛网膜下腔出血.ppt

第五节蛛网膜下腔出血,概念,蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致，又称自发性SAH。,病因及发病机制,1.病因：粟粒样动脉瘤畸形最常见，约占75%以上；动静脉畸形，约占10%多见于青年人，当重体力劳动、情绪发生改变、血压突然升高、酗酒时，脑表面及脑底部血管发生破裂，血液流入蛛网膜下腔。,病理生理,血液流入蛛网膜下腔刺激痛觉感受器引起头痛，颅内容物增加使颅内压增高可加剧头痛，同时还可以导致视网膜出血，甚至发生脑疝。,临床表现,1.任何年龄均可发病，由粟粒样动脉瘤破裂所致者好发于4060岁间，女性多于男性；因血管畸形多见于青年，两性无差异。2.SAH典型临床表现是：多在剧烈活动中或情绪激动等情况下诱发出现剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白；脑膜刺激征；,常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等；眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿；约25%患者可见玻璃体膜下片块状出血；可有脑神经瘫痪、轻偏瘫、感觉障碍、眩晕、共济失调和癫痫发作等；少数病人急性期可出现精神症状；血性脑脊液。,3.常见并发症主要包括：再出血：20动脉瘤患者病后1014日发生再出血，使死亡率约增加一倍。脑血管痉挛（cerebrovascularspasm，CVS）：是死亡和伤残的重要原因，1014日为高峰，常见症状是意识障碍、局灶神经体征如偏瘫等，但体征对载瘤动脉无定位价值；,扩展至脑实质内的出血；急性或亚急性脑积水(hydrocephalus）：轻者仅有嗜睡、近记忆受损，可有上视受限、外展神经瘫痪、下肢腱反射亢进等；重者出现昏迷，可因脑疝形成而死亡；迟发性脑积水发生在SAH后23周；其他：5%10%患者可发生癫痫发作，5%30%患者可发生低钠血症和血容量减少，与抗利尿激素分泌不足和水潴留有关；还可出现神经源性心脏及肺功能障碍等。,辅助检查,1.颅脑CTCT检查可见蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等。2.CSF检查腰椎穿刺CSF检查是诊断SAH的重要依据，常见均匀一致的血性CSF，压力增高。,3.数字减影血管造影DSA可确定动脉瘤位置，发现多发性动脉瘤，显示血管解剖行程、侧支循环和血管痉挛情况；还可发现引起SAH的其他病因如动静脉畸形、烟雾病、血管性肿瘤等，为SAH的病因诊断提供可靠的证据，对确定手术方案有重要价值。4.MRI和MRA在SAH急性期通常不采用MRI，因可能诱发再出血。MRA对直径315mm的动脉瘤检出率可达84%100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其窨分辨率较差，还不能取代DSA。,诊断要点,1.急骤起病，有突然用力或情绪激动、过度兴奋等诱发因素2.有剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性等表现。3.脑脊液检查显示压力增高，呈均与血性，镜检可见大量红细胞。,2.鉴别诊断SAH与脑出血的鉴别要点,治疗,SAH的治疗原则是去除引起蛛网膜下腔出血的病因，防治继发性脑血管痉挛、制止继续出血和预防复发。1.内科处理（1）一般处理：与高血压性脑出血相同SAH患者应住院治疗及监护，须绝对卧床46周，避免一切可引起血压及颅压增高诱因；烦躁不安者适当给予止痛镇静药；保持大便通畅。,（2）降颅压治疗：（3）防治再出血：用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块溶解，防止再出血的发生。常用药物：6-氨基己酸（EACA）：46g溶于0.85%生理盐水或5%葡萄糖100ml静脉滴注，1530分钟内滴完，以后持续静滴1g/h，维持1224小时止血芳酸（PAMBA）：止血环酸（氨甲环酸）：,（4）防治迟发性血管痉挛：钙通道拮抗剂；（5）脑脊液置换疗法；2.手术治疗是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在发病后2472小时内进行。,19.男，26岁。因蛛网膜下腔出血住院，经检查发现颅内动脉瘤，为了防止再出血，最根本措施是：A.应用脱水剂B.控制血压在正常水平C.应用止血剂D.避免情绪激动及突然用力E.既是进行动脉瘤手术,护理评估,评估病人的年龄，发病时有无诱发因素评估病人的临床表现，目前用药治疗情况CT检查结果显示高密度影病人有无剧烈头疼，担心再出血的恐惧焦虑心理。,护理诊断,1.疼痛：头痛与颅内压增高、血液刺激脑膜有关潜在并发症再出血、脑疝恐惧与剧烈头疼、担心再出血及手术有关焦虑与突发疾病而造成头疼，卧床休息有关,护理目标,病人头痛得到缓解病人不发生脑疝或再出血的并发症病人的恐惧焦虑心理得到缓解病人能简单介绍疾病相关知识,护理措施,与脑出血护理相似主要是防止再出血：1.嘱病人严格卧床休息4-6周，避免搬动和过早离床活动。抬高床头15-30度保持环境安静严格限制探视保证休息,防止再出血护理措施：,2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。多食蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力排便；保持乐观情绪，避免精神刺激和情绪激动以。对剧烈头痛和躁动不安者，可应用止痛剂、镇静剂。,防止再出血护理措施：,3.密切观察病情，初次发病第2周最易发生再出血。如病人再次出现剧烈头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况，及时报告医师并处理。,护理评价,病人头痛逐渐减轻甚至消失病人未发生脑疝或再出血并发症病人积极配合医护人员进行治疗情绪乐观，未出现恐惧焦虑反应病人能正确描述疾病相关知识。,谢谢