颅脑损伤专业课件.ppt

颅脑损伤craniocerebraltraumas,前言,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等，某院科室进行1200例手术其中1/3是外伤。,abstract,Craniocerebraltraumasarefrequentinemergencecases.Onethirdofthe1200caseswhichwereoperatedinourdepartmenteachyear.Itiscommonintrafficaccidents、productiveaccidents、waretal.theheadinjuriesincludescalpinjury、skullinjuryandbraininjury.,abstract,Theycanoccursinglyortogether.Wemustkeepoureyesontheconditionsthatcraniocerebraltraumasoccurtogetherwithothertraumasinthebody.Thedecisivefactorfortheprognosisisthedegreeofcraniocerebraltrauma.Ofcourse，positivetreatmentsarealsoveryimportant.,Vocabulary,Craniocerebraladj颅脑的Trauman外伤Scalpn头皮Skulln头骨Hematoman血肿Subcutaneousadj皮下的Subperiostealn骨膜下Subgalealn帽状腱膜下Lacerationn裂伤,Vocabulary,Avulsionn撕裂伤Fracturen骨折Linearadj线行的Commimutedadj粉碎性的Depressedadj凹陷性的Impactlesionn冲击伤Primaryadj原发的Secondaryadj继发的Cerebralconcussionn脑震荡,Vocabulary,Contusionn挫伤Edeman水肿Retrogradeamnesian逆行性遗忘Intracerebraladj脑内的Neurogenicadj神经原性的Pulmonaryadj肺的Delayvi耽搁,颅脑损伤从外向里分为：1、头皮损伤scalpinjury2、颅骨损伤skullinjury3、脑损伤braininjury三者单独存在或合并存在。,第一节头皮血肿scalphematoma,一、头皮血肿scalphematoma按解剖层次分：1、皮下血肿subcutaneous：体积小，局部肿胀，疼痛。2、帽状腱膜下血肿subgalealhematoma：该层组织疏松，血肿大，蔓延全头部。,3、骨膜下血肿subperiostealhematoma局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。,处置treatment1、小血肿不需处理，1-2周自行吸收。2、较大血肿，加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。3、注意合并颅骨骨折及脑损伤。4、小儿帽状腱膜下血肿可导致休克或贫血，严重者可导致死亡。,二、头皮裂伤scalplaceration头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。,处理treatment1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。2、如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。3、头皮血供丰富，头皮裂伤如未及时处理可出血导致失血性休克。,三、头皮撕脱伤scalpavulsion机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。,临床表现clinicpresentation1、剧痛2、失血性休克3、创口大,治疗原则fundamentaloftherapy1、止血2、防治休克3、清创4、抗感染,手术operation1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。,第二节颅骨损伤skulltraumas,一、概念conception由于暴力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。,二、分类classification1、部位：（1）颅盖骨折fractureofskullvault（2）颅底骨折fractureofskullbase,2、形态conformation：（1）线性linearfracture（2）凹陷depressedfracture，内板，外板3、是否与外界相通：（1）开放性open（2）闭合性closed,4、骨折线多少：（1）单纯线性（2）粉碎性骨折：多条骨折线相互交叉形成多数碎骨块。,三、临床表现clinicpresentation：（一）颅盖骨折(fractureofskullvault)1、一般表现：头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜下血肿。2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，外板）,成人凹陷性骨折多为粉碎性。婴儿多呈乒乓球样骨折（无骨折线或骨折线无分离的凹陷性骨折）。,（二）、颅底骨折fractureofskullbase,1、颅前窝骨折fractureofanteriorfossa（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）,2、颅中窝骨折fractureofmiddlefossa（1）累及蝶骨或颞骨。（2）淤血部位：经蝶窦，鼻孔出血，颞肌下淤血。（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。（4）第七，八对颅神经损伤。,此外：海绵窦瘘形成，颈动脉-海绵窦瘘，搏动性突眼。破裂孔，颈内动脉管处致命性鼻、耳出血。,3、后颅窝骨折fractureofposteriorfossa（1）淤血；乳突区或枕下区（2）累及骨：后侧颞骨岩部，枕骨基底部（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下（4）第九至十二对颅神经损伤,前颅凹中颅凹后颅凹受累骨眶顶,筛骨蝶骨,颞骨颞骨岩部、枕基部淤血部位眼周,球结膜颞肌下乳突区脑脊液漏鼻漏耳漏胸锁乳突肌皮下损伤颅神经I，IIVII，VIIIIX-XII中颅凹骨折颈内动脉-海绵窦瘘颅底骨折为开放性骨折。,四、诊断diagnosis1、颅盖骨折(fractureofskullvault)（1）临床表现（2）头CT:确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。（3）X线平片：95%-100%线性，凹陷骨折可行骨折部位的切线位X线片显示骨折陷入的深度。,2，颅底骨折(fractureofskullbase)（1）临床表现：以确诊。（2）头CT：确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT：确诊率100。,五、治疗therapy1、单纯线性骨折simplelinearfracture：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是骨折线经过脑膜血管沟和静脉窦的骨折。,2、颅底骨折fractureofskullbase本身不需处理，但脑脊液漏时：1）防止感染，抗生素。2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时内减压或海绵窦手术。颅底骨折为开放性骨折，注意预防感染。,3、凹陷性骨折depressedfracture手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。,颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull,颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull,颅骨凹陷骨折depressedfractureofskull,第三节脑损伤braininjury,一、闭合性脑损伤的机制,机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。1、接触力：物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。2、惯性力：受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,惯性力ineriaforce,受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,(1)加速性颅脑损伤运动的物体作用于静止头部，头部由静止转为高速运动，称为加速性脑损伤。此时易在着力点形成骨折及局部脑损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻，如木棒、铁器击伤。,(2)减速性颅脑损伤运动的头部作用于静止物体，头由运动突然停止，称为减速性脑损伤。如跌倒、坠落伤，此时着力点、对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬膜下和脑内血肿。,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤,1、原发性脑损伤primarybraintraumas头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。,2、继发性脑损伤secondarybraininjury受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有脑水肿和颅内血肿。脑水肿hydrocephalus：继发于脑挫裂伤。颅内血肿intracranialhematoma：继发于颅骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。,原发性和继发性脑损伤二者区别（）原发性脑损伤病情不加重。继发性脑损伤病情逐渐加重。（）前者：不需开颅。后者：往往要开颅。（）前者：预后取决于伤情。后者：取决于治疗是否及时是否得当。,各种类型脑损伤,（一）脑震荡cerebralconcussion（二）弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury（三）脑挫裂伤cerebralcontusionandlaceration（四）原发性脑干损伤primarybrainsteminjury,（一）脑震荡cerebralconcussion指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。,1、病理pathology肉眼：正常光镜：轻度变化，毛细血管充血，神经元肿大，脑水肿，神经组织结构紊乱。电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞外肿胀。多发生在着力点，小时消失。,2、临床表现clinicpresentation：（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白，四肢松软，呼吸浅、不规律，一般不超过30分。（2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况，称为逆行性遗忘。（3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。（4）神经系统无阳性体征。,3、辅助检查腰穿：无异常。线平片：无骨折。头部：无异常。,（二）弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury,这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。,1、病理pathology肉眼：脑挫裂伤。镜下：轴突断裂的结构改变。,2、临床表现clinicpresentation：伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，累及脑干，出现瞳孔改变。,3、辅助检查CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI:检出率较高。,弥漫性轴索损伤,（三）脑挫裂伤cerebralcontusionandlaceration,主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。,1、病理pathology：肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：软脑膜、血管、脑组织同时有破裂，伴SAH。*挫伤裂伤常并存，难于区别。镜下：伤灶中央为血块，周围是坏死皮质、脑组织。,*脑挫裂伤的继发病理改变（1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水肿，高颅压易形成脑疝。（2）病灶愈合疤痕癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊液循环或吸收脑积水.（4）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩智力低下。,2、临床表现clinicpresentation（1）意识障碍：伤后立即出现，在30分钟以上。昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可以二次昏迷。少数轻症患者可无昏迷史。（2）神经系统局灶性症状与体征：运动区-偏瘫，病理反射，语言区-失语。（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神经功能紊乱有关。（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿1）神经系统体征加重。2）意识障碍加重。（5）外伤性SAH脑膜刺激征颈强,克氏征。,3、辅助检查（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增高。（2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、治疗、判定预后。,（四）原发脑干损伤：primarybrainsteminjury,1、病理pathology脑干神经组织结构紊乱，轴突断裂、挫伤或软化。,（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷。若长期不醒，持续3个月以上，称为植物状态。（2）瞳孔和眼球运动变化：中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小，同时伴有眼球运动异常，分离斜视。,临床表现clinicpresentation,临床表现（3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌中枢失控，病理反射征。（4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经麻痹，对侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。,（5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢，血管中枢。a呼吸节律紊乱。b体温：高热。低体温。,（6）辅助检查：CT：伤后一段时间，脑干局部水肿灶，出血灶。MRI：显示病灶早于CT。,颅脑损伤诊断要点,1、临床表现2、CT或MRI3、腰穿,三、颅内血肿（各种类型）intracranialhematoma,颅内血肿颅内高压脑组织移位脑疝,分类classification解剖anatomy：硬膜外硬膜下脑内血肿,分类classification时间time：急性：3天内发生亚急性：3天-3周慢性：3周以后,（一）、硬膜外血肿epiduralhematoma,1、发生机制颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形损伤、引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬膜之间）硬膜血肿症状和体征,出血来源（1）脑膜中动脉：最多见。（2）静脉窦（3）板障血管（V）,7,2、临床表现clinicpresentation（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。（2）意识障碍：脑疝引起。1）原发损伤轻：昏迷短中间清醒昏迷（典型）。2）原发损伤重：出血速度快，无中间清醒期，直接昏迷。3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐昏迷,（3）瞳孔：脑疝时早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4）锥体束征：血肿对侧锥体束征脑疝晚期去脑强直（5）生命体征：Bp、R枕骨大孔疝，呼吸骤停。,3、诊断diagnosis（1）病史history：（2）体征sign：（3）CT（最重要）：量、部位、合并脑损伤程度。（4）X片：（5）MRI：颅脑外伤为神经外科急症，检查治疗争分夺秒，尽量不做MRI检查。,硬膜外血肿epiduralhematoma,硬膜外血肿epiduralhematoma,硬膜外血肿钻孔引流术后,（二）、硬膜下血肿subduralhematoma,出血积聚与硬膜下，桥静脉断裂或脑挫裂伤所致，多发于额极、颞极、额底，广泛于大脑半球。,1、临床表现：脑疝症状加重（1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。（2）意识障碍：多无中间清醒期。（3）颅高压：呕吐、躁动、生命体征变化明显。（4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、偏瘫。,2、诊断diagnosisCT：颅骨与脑之间高密度新月形或半月形影。,（三）、慢性硬膜下血肿chronicsubduralhematoma,可发生在任何年龄，多见于50岁以上，出血来源和机制尚不清楚。,1、临床表现clinicpresentation（1）慢性颅内压增高症状头痛、呕吐、视乳头水肿。（2）血肿压迫局灶症状和体征偏瘫、失语、局限性癫痫。（3）脑萎缩和脑供血不全症状智力低下，记忆减退。,2、诊断diagnosis头CT：很多病人无外伤史,（四）、脑内血肿intracerebralhematoma,分为：1、浅部：脑挫裂所致，额底、颅底摩擦。2、深部：深部白质、血管破裂所致。,1、临床表现clinicpresentation（1）昏迷coma：原发损伤重时持续昏迷，原发损伤不重时可有中间清醒期，3-5分钟。（2）颅压高症状明显：头痛、呕吐、视乳头水肿。（3）局部定位症状和体征：偏瘫、失语、偏盲,2、诊断diagnosis（1）病史：外伤史。（2）查体：往往有阳性体征。（3）头CT：,（五）、外伤性脑室出血traumaticintraventricularhemorrhage,1、病因pathogeny多见于脑室附近的血肿破入脑室或外伤时脑室瞬间形成负压，使室管膜下V破裂。,2、临床表现clinicpresentation没有特征性的临床表现主要为（1）昏迷较重。（2）颅压高症状。（3）原发性损伤表现,3、诊断diagnosisCT：确诊,（六）、迟发性外伤性颅内血肿delayedtraumaticintracranialhematoma,1、概念conception首次CT检查无血肿，而再次行CT检查时发现血肿。,2、临床表现clinicpresentation外伤后经历一段稳定期，而后意识障碍加重和颅高压表现。,3、诊断diagnosis外伤后及时复查CT，动态观察。原则上外伤后首次头颅CT后病情平稳可于24小时左右复查CT，如病情加重随时复查。,四、开放性脑损伤openbraininjury,1、概念conception硬膜破裂，蛛网膜下腔与外界相通。分界点是硬膜是否破裂。,2、分类clissification（1）非火器性开放性脑损伤（2）火器所致开放性脑损伤,3、特点characteristic（1）脑脊液、血液外溢。高颅压不明显。（2）有污染，极易发生颅内感染。（3）愈后残留后遗症多。,五、脑损伤的处理treatmentsofbraininjury,（一）观察病情：（二）特殊检测：（三）脑损伤的分级：（四）一般处理的要求：（五）昏迷病人治疗和护理（六）脑水肿治疗（七）手术治疗（八）对症治疗与并发症处理,（一）、观察病情,动态观察病情是早期发现脑疝、早期手术治疗、改善预后的先决条件。1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征紊乱。5、其它。,1、意识consciousness意识障碍程度，作为判断脑损伤轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤重要依据。,意识障碍分级1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、判断力、计算力正常。2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡，语言错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏感反应。4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。5）深昏迷：一切反射消失。,昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体活动睁眼反应语言反应运动反应正常睁眼4正确回答5按吩咐动作6呼唤睁眼3错误回答4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛回缩4不能睁眼1只能发音2肢体屈曲3不能言语1肢体过伸2无反应1正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,2、瞳孔pupil一侧瞳孔大，伴意识障碍，多是小脑幕切迹疝。,3、神经系统体征进行性偏瘫脑疝-血肿。原发损伤瘫不是进行性加重。,4、生命体征紊乱脑干受损表现。,5、其它剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,(二)特殊检测,1、CT：动态检测目的（1）能发现迟发血肿。（2）能动态了解血肿多少，决定手术指征和时机。（3）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。,2、颅内压监测目的：（1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅内压530mmH2O，预后不好。（2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。（3）判定预后：持续530mmH2O预后不良。,（三）、脑损伤的分级,1、我国标准：轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟以内，神经系统（-），脑脊液（-）。中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神经系统阳性体征，较轻生命体征改变。重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。特重型：伤后即刻出现深昏迷，生命体征极度不稳，瞳孔散大，脑疝，严重者出现呼吸、心跳骤停。,2、Glasgow昏迷指数：轻度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。,（四）、一般处理的要求,1、轻度脑损伤：急诊室观察24小时。中度脑损伤：住院观察72小时。重度脑损伤：住院实行重症监护，ICU病房。,2、观察内容六联观察，神经系统体征观察。,3、对症处理高热：降温。