非发酵菌感染对策.ppt

非发酵菌感染的临床应对,常见的非发酵菌有哪些?,非发酵菌,假单胞菌属,铜绿假单胞菌属,不动杆菌属,窄食单胞菌属,产硷杆菌属,黄杆菌属,伯克霍尔德菌属,鲍蔓不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,洋葱佰克霍尔德菌,非发酵菌的分离率逐年上升,非发酵菌占G(-)菌比例(%)1,1WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444-448.2王辉等.中华医学杂志2003;83:385-390.,NPRS：ICU分离的非发酵菌占G(-)菌的比例从1999年的41%上升至2001年的48%2,连续8年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）,菌株数,5541048134815421291167819492062,总菌株,CHINET（05年-08年）数据回顾分析,08年啫麦芽的院内分离率为5.2%,2006年第一届卫生部中心监测网监测结果3150株革兰阴性杆菌分布,1316株非发酵菌分布,耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升,2007年12家医院9644株非发酵菌耐药率（%）,铜绿假单胞菌,2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2008年宿迁市人民医院44株铜绿假单胞菌耐药率（%）,铜绿假单胞菌耐药机制,产生B-内酰胺酶：ESBLsAmpC碳青霉烯酶（金属酶）外排泵高表达：MexAB-OprM,MexCD-OprJ,MexXY-OprM,MexEF-OprN通透性下降:OprD2缺失生物被膜形成,金属酶分类,按功能分成三个亚群:3a，3b和3c按氨基酸序列分成三组亚型：B1、B2和B3获得性金属酶属于B1亚型包括IMPVIMSPMGIM-1SIM-1AIM位于可转移的基因元件上，造成区域性传播。,IMP-7,IMP-18,IMP-11MP-6IMP-16,IMP-1,IMP-1IMP-4IMP-9,IMP-1IMP-6IMP-2IMP-10IMP-3IMP-11,IMP-1,IMP-7,IMP-4,IMP-1IMP-2IMP-5IMP-12IMP-13,IMP8,EpidemiologyofIMP-typeMBLs,耐药机制外膜孔蛋白（OprD2）,OprF(major,slowporin)Opec(Mr70KD)OprD2(Mr45KD)OprD2是以亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体的特异性通道OprE(Mr43KD),耐药机制外排泵,AdaptedwithpermissionfromLivermoreDM.ClinInfectDis2002;34:634-640.,EffluxSystemPump(MexB),MexABOprM（1993）MexCDOprJ（1996）MexEFOprN（1997）MexXYOprM（1999）MexJKOprM（2002）MexGHIOpmD（2002）,MexABOprM：内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、新生霉素、大环内酯类、TMP和一内酰胺酶抑制剂MexCDOprJ：氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹诺酮类、四环素和四代头孢MexEFOprN：氯霉素、氟喹诺酮类、TMPMexXYOprM：氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类MexJKOprM：环丙沙星、红霉素和四环素MexGHIOpmD：钒，可能与其它外排泵的补偿性过度表达对四环素、奈替米星、替卡西林+克拉维酸高耐药,外排泵作用底物,耐药机制生物膜,渗透限制生长速度的影响休眠菌（persisters）：初始的细菌CFU呈对数级减少后，再增加抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作用，最终导致了被膜菌的高度耐药,灾难?噩梦?,多重耐药铜绿假单胞菌(multidrugresistantpseudomonasaeuruginosaMDR-Pa),MDR绿脓杆菌感染危险因素,抗菌药物联合药敏,药物联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率(平均增加3492),ClinInfectDis，2005，40(Suppl2)：S89一S98,体外试验b内酰胺类联合其他药物评估，但差别不显著,DiagnMicrobiolInfectDis2002;44:3541.,gentamicin,levofloxacin,ciprofloxacin,对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药,绿脓杆菌感染：治疗原则,首先区别定植和感染绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束。缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后再考虑是否停用一种药物。权衡利弊，使用多粘菌素,23例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染多粘菌素E治疗研究中细菌MIC90为2mgL，MIC均12beds)机械通气或气管插管基础疾病血液系统肿瘤,尤其合并粒细胞减少肺损害(COPD囊性纤维化肺挫伤)严重免疫功能低下或长期激素治疗通过飞机转运至医院的患者,危险因素,EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:1320,SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99,Medicine(Baltimore).2002;81(3):228-39,InfectControlHospEpidemiol.2003;24:269274.,呼吸道感染原发性体质虚弱患者爆发性出血性肺炎(粒细胞减少症和血小板减少)院内感染VAP的死亡率40-65%囊性纤维化伴发的慢性感染副鼻窦炎菌血症发生率3.3%,约为肺炎发生率的1/4.死亡率:1469%(归因死亡率12.541%)尿路感染泌尿外科手术后心内膜炎静脉药瘾者人工心瓣膜手术死亡率高,39%,感染种类,AnnHematol1997;74:155161,SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99,皮肤软组织感染导管插入处烧伤创面中枢神经系统感染眼部感染骨关节感染脓毒性关节炎胃肠道感染慢性结肠炎(Crohnsdisease),感染种类,临床最大的困难,呼吸道来源的感染？定植（寄植）？缺乏确切的定义复合菌感染或定植文献报道嗜麦芽窄食单胞菌所产内酰胺酶可在体外有助于铜绿假单胞菌生长缺乏典型的临床表现致病机制不明，低毒力,肺炎的参考标准,嗜麦芽窄食单胞菌来源于肺泡灌洗液(BAL)若为复数菌感染,抗非嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗后,肺炎仍处于进展期适当的嗜麦芽窄食单胞菌抗菌治疗后,有临床和影象学的应答,EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:1320,beta-lactam类头孢菌素酶L2金属酶L1氨基糖苷类氨基钝化酶修饰酶主动外排泵,喹诺酮类主动外排泵gyrA和ParCSMZ/TMP整合子系统S四环素类主动外排泵,耐药机制,-lactamases头孢菌素酶L2属于2be类(BUSH标准)能水解氨曲南能被b-lactamase抑制剂所抑制.金属酶,L1属于3类(BUSH标准)以碳青霉烯和部分三代头孢菌素为水解底物（氨曲南除外）酶活性能被EDTA、巯基丙酸抑制。不被酶抑制剂所抑制,耐药机制,312株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率,亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为97.6、90对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、SMZCO、左氧氟沙星、的耐药率22,耐药率(%),MEM,CPS,CIP,TMP/SMZ,TCC,AMK,IMP,CAZ,TZP,MNO,LVX,07年GARS资料,抗菌治疗,嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏报道很多,结果基本相似敏感率较高的国内报道:新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ、国外报道：新喹诺酮、米诺环素、TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸体内疗效评价国外推荐：TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸可能增效的药物组合：SXT+CAZ，SXT-polymyxinB、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone国内资料很少个别报道，新喹诺酮和头孢哌酮/舒巴坦有较好体内疗效,总结更多的临床资料,对药物的体内抗菌活性做出正确评价.,EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:229237,临床治疗的评价,下呼吸道标本来源，鉴别感染和定植感染和定植的关系非绝对的嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、MRSA嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性,选择能覆盖嗜麦芽窄食单胞菌及其常见伴发菌的药物，对患者的预后更有益。,EurRespirJ2005;25:911914,感染和定植者观察指标比较,长期入住ICU、使用广谱抗生素、APACHEII评分15分是下呼吸