术后风险评估相关规定

关于术后风险评估的规定病人经过手术，术后风险仍不容忽视。 按照“围手术期管理”的要求，手术人员、麻醉人员最了解手术情况，特别要注意的事项应交由相关值班人员的床旁和书面交接。 现将有关要求规定(不限制)如下：一、对术后肺并发症(PPCs )的风险评估要求麻醉科医生：1 .手术前麻醉医师应用ASA对患者进行评估，并将结果记录在麻醉术前访视记录 手术风险评估表和麻醉记录单，以供临床医师参考。2 .对所有实施麻醉的患者进行麻醉后苏醒(恢复)程度的评价，特别是对全身麻醉后的患者，麻醉科医师必须严格按全身麻醉患者的恢复标准确定患者的下落(术后恢复室或者病房或者外科监护室)。 重点患者术后24随访及记录。 患者送往病房后，接送双方需要书面交接，以在病历上签字为准。 麻醉复苏的评价应当进行Steward觉醒评分，评分不超过4分，由麻醉医师负主要护理责任，评分达到6分后停止随访。 清醒的分段麻醉患者通过Steward清醒评分，但应在出室前准确测定和记录麻醉分段。手术人员：术前：1 .为了预防术后常见的肺并发症(肺膨胀衰竭、肺炎、呼吸衰竭等)，根据术后肺部并发症的风险评估与防治措施的推荐，与自己完成ASA评分的麻醉科医师进行了比较确认。分析并记载PPCs (术后肺并发症)患者自身相关危险因素术后：1 .分析并记载与手术过程相关的危险因素2 .进行必要的实验室检查，以预防肺并发症的发生风险3 .对高危患者采取相应的治疗、护理措施。二、对深静脉血栓形成风险的评价要求记载于深静脉血栓形成风险评估表，参考ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）来处理。三、附件：1，术后肺部并发症的风险评估与防治措施2，深静脉血栓形成风险评估表3，ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）附件一：术后肺并发症的风险评估及预防措施术后肺并发症(肺膨胀不全、肺炎、呼吸不全等)是增加手术麻醉风险的重要因素。 研究表明，肺并发症与心脏并发症的发生率相似，同时也影响患者并发症的发生率、死亡率和住院时间，肺并发症比心脏并发症更重要的是能够预测患者术后的长期死亡率。 因此，熟悉诱发术后肺并发症的危险因素，采取相应的治疗措施有助于降低术后死亡率和缩短住院时间。1 .与病人有关的危险因素与患者相关的危险因素有年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA等级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢障碍、胸部检查异常、饮酒、体重减少、运动能力、糖尿病和HIV感染。1.1年龄近期研究表明，老年人是术后诱发肺并发症的最常见原因之一。 随着年龄的增加，术后肺并发症的发生率也上升(如6069岁患者术后肺并发症的危险率为3.04，6069岁患者术后肺并发症的危险率高达3.04 )。1.2慢性肺病多因素分析显示慢性阻塞性肺疾病是导致术后肺并发症的最常见原因。 但目前尚无确实证据证明慢性限制性肺疾病、神经肌病、胸廓畸形(脊柱后弯侧弯)会增加术后肺并发症发生的风险。1.3吸烟有研究指出，与非吸烟者相比，目前吸烟者术后肺并发症的危险率为5.5。 但有趣的是，目前术前戒烟的吸烟者术后肺并发症的发生率高于未戒烟者，可能与戒烟12个月后咳嗽、咳痰增加有关。 也有研究表明吸烟者术前戒烟2个月后应减少术中分泌物。 因此，临床医生询问患者是否有吸烟史，评估现在的吸烟情况，未接受急诊手术的患者应尽快戒烟。1.4充血性心力衰竭多变量风险因素分析表明，充血性心力衰竭是引起术后肺并发症的重要危险因素，其危险比率为2.93。1.5功能依赖性有证据表明，功能相关性是术后肺并发症严重程度的重要指标。 完全依赖是指患者不能进行日常活动，部分依赖是指患者必须在器械、设备或者他人的帮助下完成日常活动。 完全依赖患者术后肺并发症的危险率为2.51，部分依赖患者为1.65。1.6 ASA等级ASA等级不仅可以预测围手术期的死亡率，也可以预测术后肺部心脏并发症的发生率。 ASA等级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。 I级以上的危险比率为4.87，iii级以上的危险比率为2.25。表1. ASA分级和PPCs (术后肺并发症)发生率ASA等级PPCs发生率(% )I 1.2 5.4 11.4 10.9v未知1.7肥胖研究表明，肥胖和病态肥胖(体重指数25kg/m2)不增加术后肺并发症的风险。 单变量研究表明，肥胖患者术后肺并发症的发生率为6.3%，肥胖患者为7.0%，两者术后肺并发症的发生率无统计学差异。1.8哮喘哮喘患者术后肺并发症的发生率约为3%，但有人指出哮喘不是术后肺并发症的危险因素。1.9阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停术后呼吸道管理困难。 有病例对照研究显示，阻塞性睡眠呼吸暂停患者高碳酸血症、低氧血症及再插管的发生率并不高于正常患者。 但有研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停可能增加术后肺并发症的风险，但其可靠性尚未得到证实。1.10中枢损伤，胸部检查异常，饮酒，体重减轻感觉中枢的损伤、胸部检查异常、饮酒、体重减轻，有证据表明术后肺并发症的发生风险有所增加。 感觉中枢障碍(慢性精神疾病，痴呆除外)即1 .对语言和轻度的触觉刺激无法反应的急性思维混乱和谵妄。 2 .患者的精神症状/谵妄或者两者都是以原来的疾病为基础出现的。1.11运动能力、糖尿病、艾滋病感染目前尚无足够证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺并发症的发生有关。表2 .与患者有关的危险因素风险因素推荐等级风险比率高龄A 2.09-3.04ASA等级iia2.55-4.87充血性心力衰竭A 2.93功能依赖性A 1.65-2.51慢性阻塞性肺疾病A 1.79体重减少B 1.62感觉中枢损伤B 1.39吸烟B 1.26饮酒B 1.21胸部检查异常b不明糖尿病c肥胖d哮喘d睡眠呼吸暂停I使用皮质类固醇I艾滋病毒感染I心律失常I运动能力差异I推荐： A=有可靠证据证明是特殊风险因素，B=至少有足够证据证明是危险因素，C=至少有足够证据证明是特殊因素而不是风险因素，I=不足以证明是风险因素。2与手术过程相关的危险因素在评估术后肺并发症发生的风险时，手术过程的相关危险因素包括手术部位、手术持续时间、麻醉技术和急救手术。2.1手术部位主动脉瘤的修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术持续了很长时间，头、颈部手术、急救手术和血管手术增加了术后肺并发症的发生风险。2.2手术持续时间研究表明，长时间手术(34h )是影响术后肺并发症发生的一个独立因素。2.3麻醉技术研究证明全麻是引起术后肺并发症的危险因素，其危险比率为1.83。 最近的研究认为椎管内麻醉(腰麻/硬膜外阻滞)和全身麻醉或椎管内麻醉可能会降低术后并发症的发生率，但其可靠性尚未得到证实。2.4急诊手术多因素分析表明，急诊手术是预示术后肺并发症发生的重要因素，其危险比率为2.21。3 .实验室检查评价术后肺并发症发生风险的实验室检查有呼吸量测定法、胸片、血尿素氮、口咽细菌培养及血清白蛋白。3.1肺量测定法研究表明，肺量测定法可用于阻塞性肺疾病的诊断，但不能提供比病史和体格检查更多危险的参考资料，因此目前不将肺量测定作为非心脏手术的术前常规检查。 因此，肺量测定法目前多用于阻塞性肺疾病的诊断。3.2胸片临床多以胸片作为术前常规检查的一部分。 许多研究认为术前需要胸片检查，但胸片是预测术后肺部并发症发生的重要手段，或者是发现肺部有无异常的检查方法尚未研究。 另外，有证据表明临床医生在病历和体格检查中可以推测胸部有异常，胸部检查也很少向临床医生提供无法预料的信息。 但是，也有人指出，对于心肺疾病和上腹部手术、胸和腹主动脉瘤手术的预定年龄超过50岁的患者，胸片检查是有效的。3.3血尿素氮血尿素氮水平为7.5mmol或21mg/dl时，是术后肺并发症的风险因素。 但7.5mmol或21mg/dl的血尿素氮似乎具有较低水平的血尿素氮风险。3.4血清白蛋白测定多因素分析表明，低水平血清白蛋白(30-39g/l )是术后肺并发症发生的重要预测因素。 全国心室动脉瘤风险研究表明，低水平血清白蛋白是预测围手术期30天发病率和死亡率的最重要因素。 该报告显示，血清白蛋白低于35g/l时，血清白蛋白水平的变化会改变患者的死亡率。 同时，另一项样品研究指出血清白蛋白在35g/l以下是术后肺并发症最有效、与患者相关性最大的指标。3.5口咽部细菌培养术前评价口咽部细菌培养价值的研究只有很少一部分，其真实性尚待进一步研究。表3 .与手术过程有关的危险因素危险因素危险比率(% )手术部位主动脉6.09胸腔4.24腹部3.09上腹部2.96神经外科2.53头，颈2.21血管2.10急诊手术2.52长时间手术2.26全身麻醉2.35输血(4单位) 1.474 .美国内科医师协会非心胸手术患者PPCs危险评估、处理和减少发生率的指南推荐1 :所有拟行非心血管手术的患者应评估是否合并术前、术后易发生肺并发症的重要危险因素，以降低术前、术后干预的肺部风险。 危险因素为慢性阻塞性肺疾病年龄60岁ASA等级级以上充血性心力衰竭等。 不重要的危险因素是肥胖、轻度到中度哮喘。推荐2 :患者经历以下过程，有更高的术后肺并发症危险，需要评价相关的危险因素，给予术前、术后干预以减少术后肺并发症。 其中包括手术时间超过3小时的腹部手术、胸部手术神经外科手术、头颈部手术、血管手术、主动脉瘤的修补、急诊手术、全身麻醉。推荐3 :低血浆白蛋白(111100埃、埃、埃、埃653所有临床可能合并低蛋白血症者应进行血浆白蛋白水平测定。 对一个或多个危险因素合并者测定血浆白蛋白水平。4:术前评估后，推荐高PPCS风险患者，术后应进行深呼吸训练或刺激性肺量测定以减少PPCS的发生，对于术后恶心呕吐，不能经口插管或有症状的腹胀者，选择性使用鼻胃管。建议5 :术前肺功能检查和胸片检查不能作为预测PPCS风险的常规检查，但这两种检查适合有COPD和哮喘史者。建议6 :单独使用以下措施不能降低PPCS的风险：留置深静脉导管(右心导管)的营养不良者或低血浆白蛋白者给予全静脉营养或完全肠内营养。附件二下肢深静脉血栓形成(DVT )及肺栓塞(PTE )风险评估表患者性别、年龄、住院号、住院诊断DVT和PTE风险评估是基于以下风险因素进行的(是，在该项目之前)1外伤和骨折的部位9脊髓损伤麻痹14过去有没有以下病史DVT或肺栓塞的病史2年龄： 60岁10肢体需要刹车恶性肿瘤3骨科大手术(髋关节置换，髋关节骨折固定)11卧床不起下肢静脉系统疾病5手术时间： 45min12肥胖有无服用避孕药的经历6全身麻醉13吸烟史糖尿病史7术中使用止血带14血液呈高凝状态肾病综合征八重创伤血液系统疾病DVT危险等级(根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南和美国胸科医师协会抗血栓溶栓治疗指南)手术患者静脉血栓栓塞危险度的分析非手术患者危险度的分析预防措施危险度判断指标危险度判断指标危险度低手术时间4540岁没有危险因素危险度低六十岁没有危险因素基本预防中度危险手术时间45手术时间45手术时间454060岁40岁没有危险因素有危险因素没有危险因素中度危险六十岁六十岁没有危险因素有危险因素基本预防物理预防非常危险手术时间45手术时间 45 60岁4060岁有危险因素有危险因素非常危险六十岁有几个危险因素基本物理药物