肝脏病常用实验室检查

肝脏病实验室检查,.,【目的要求】掌握肝脏病常用的实验室检查的临床意义。熟悉各类黄疸的实验室检查要点。【内容】蛋白质代谢功能的检查：血清总蛋白、白蛋白、球蛋白测定，血清蛋白电泳，血清前白蛋白的测定，血浆凝血因子测定，血氨测定。阻塞性脂蛋白-X测定。胆红素代谢的检查(血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素，尿内尿胆原、尿胆红素)；正常人及三种黄疸的实验室检查特点。血清转氨酶(ALT、AST及其同工酶)、碱性磷酸酶及其同工酶、-谷氨酷转移酶测定。乳酸脱氢酶及其同工酶、单胺氧化酶、脯氨酷烃化酶、型前胶原氨基末端肽测定。甲胎蛋白、异常凝血酶原测定。病毒性肝炎(甲、乙、丙、丁、戊型)标志物测定。肝脏病常用实验室检查的选择。,.,丙氨酸氨基转移酶,天门冬酸氨基转移酶,ALT/AST,.,.,肝脏的基本功能,肝脏是人体内的最大腺体基本功能有:物质代谢功能分泌、排泄、生物转化合成凝血因子及纤溶因子,.,(一)代谢功能,蛋白代谢,糖代谢,脂类代谢,维生素及激素代谢,90以上的蛋白质及全部白蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成,.,(二)分泌与排泄功能,肝细胞分泌胆汁，排泄代谢产物(如胆固醇、胆素红)以及药物、解毒产物。,.,(三)生物转化作用,肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。,.,一、蛋白质代谢功能检查,除球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。,球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。,.,一、蛋白质代谢功能检查,严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。,通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。,.,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,一、蛋白质代谢功能检查,【原理】90以上的血清总蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部的血清白蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。,白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分。,.,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,一、蛋白质代谢功能检查,正常成人血清：总蛋白6080gL白蛋白4055gL球蛋白2030gLAG1.52.5:1,【参考值】,.,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。,【临床意义】,1.血清总蛋白及白蛋白增高,.,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,（1）肝脏疾病：急性或局灶型肝损害急性重症肝炎、亚急性重症肝炎慢性肝病慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。白蛋白减少常伴有球蛋白增加。白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。总蛋白35gL，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主，常见原因：慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾及慢性血吸虫病等。,【临床意义】,3总蛋白及球蛋白增高,.,(一)血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定,主要是合成减少，生理性减少：小于3岁的婴幼儿；免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂；先天性低球蛋白血症。,【临床意义】,4球蛋白降低,.,(一)血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定,A/G比值倒置（A/G1）。可以是白蛋白降低或球蛋白增高。见于严重肝功能损害及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。,【临床意义】,5AG倒置,.,(二)血清蛋白电泳,白蛋白0.620.71(6271)1球蛋白0.030.04(34)2球蛋白0.060.10(610)球蛋白0.070.11(711)球蛋白0.090.18(918),【原理】【参考值范围】醋酸纤维素膜法,.,.,(二)血清蛋白电泳,1.肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。白蛋白减少、1、2、球蛋白也减少；球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。,【临床意义】,.,(二)血清蛋白电泳,2其他疾病：浆细胞病：如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度降低，球蛋白明显升高。肾病综合征、糖尿病肾病由于血脂增高，可致球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，白蛋白及球蛋白降低。,【临床意义】,.,（三）血清前白蛋白测定【原理】【临床意义】降低：肝脏疾患（更敏感）营养不良（常见）消耗性疾病增高：霍奇金淋巴瘤,.,（四）血浆凝血因子及凝血抑制因子测定【原理】绝大部分均在肝脏合成；半衰期短【临床意义】早期诊断；术前评估非常规检查项目,.,（五）脂蛋白X测定【原理】胆汁逆流【参考值】【临床意义】1.胆汁淤积性黄疸的诊断：2.肝内、外阻塞的鉴别诊断：,.,（六）血氨测定,【原理】来源：1.氨基酸脱去氨基生成氨。2.肾血管上皮细胞分泌的氨3.肠内氨基酸在肠道细菌作用下产生的氨、肠道尿素经肠道细菌尿素酶水解产生的氨。去路：肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，其次以铵盐形式由肾脏排出。严重肝损害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。,.,转变为氨基酸上的氨基,肾脏,肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增高,肝,鸟氨酸循环（尿素）,与H+形成NH4+,解毒途径,血氨,.,【参考值】谷氨酸脱氢酶法1135molL【临床意义】1.升高生理性增高：见于进食高蛋白饮食或运动后；病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。2.降低低蛋白饮食、贫血等。,.,二、胆红素代谢检查,胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。,.,黄疸的概念：-多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染。黄疸的分类溶血性黄疸（肝前性）肝细胞性黄疸（肝性）梗阻性黄疸（肝后性）,.,(一)血清总胆红素与结合胆红素定量试验,【原理】【参考值】成人总胆红素3.417.1molL结合胆红素06.8molL非结合胆红素1.710.2molL,.,【临床意义】1判断有无黄疸、黄疸程度STB17.1但342molL为重度黄疸。2根据黄疸程度推断黄疸病因溶血性黄疸通常342molL。,.,3判断黄疸类型总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸。总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸。三者均增高为肝细胞性黄疸。,.,4.根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型：CBSTB50为胆汁淤积性黄疸。,.,(二)尿胆红素定性试验,【原理】肾阈值34.2/结合胆红素升高【参考值】成人尿中含微量胆红素,定性为阴性。【临床意义】肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸碱中毒,.,(三)尿胆原检查,【原理】肠肝循环【参考值】定性为阴性或弱阳性反应。【临床意义】增高：1.溶血性黄疸2.肝细胞性黄疸3.其他相对增加减少：1.阻塞性黄疸2.新生儿及抗生素等,.,血清STB1.7-17.1CB无或极微UCB有,尿尿胆红素阴性尿胆原阴性或弱阳性,粪便颜色浅黄色,.,血清STB增加CB正常UCB增加,尿尿胆红素阴性尿胆原增加,粪便颜色变深,.,血清STB增加CB增加UCB增加,尿尿胆红素阳性尿胆原不定,粪便颜色变浅或正常,.,血清STB增加CB增加UCB不变或微增,尿尿胆红素强阳性尿胆原减少,粪便颜色变浅或白色,.,血粪尿非结（颜色）尿胆红素尿胆原正常+-黄-+溶黄增不变加深-增肝黄增增变浅+不定阻黄不变增变浅白色+减少,.,（四）胆汁酸代谢检查胆汁酸的肝肠循环【参考值】总胆汁酸（酶法）：010molL,【原理】,.,三、肝脏病常用的血清酶及同工酶检查,肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。但常用于临床诊断不过10余种。有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。如肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。,.,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,用于肝功能检查主要有2种丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferases，AST，GOT),1血清氨基转移酶,.,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,【原理】ALT主要分布在肝，其次在骨骼肌、肾脏、心肌非线粒体中AST主要分布在心肌，在肝脏、骨骼肌和肾脏线粒体内ALT与AST在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使血清ALT与AST活性升高。在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST,此外ALT的血浆半衰期为47小时而AST仅为17小时，因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。,.,AST在肝细胞中有两种同工酶线粒体线粒体AST（ASTm）线粒体以外胞浆中上清夜AST（ASTs）【参考值】ALT540U/LAST840U/LALTAST1,.,【临床意义】1.转氨酶升高：(1)肝脏疾病：急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的2050倍，甚至100倍，ALT升高更明显，ALTAST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。感染后12周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。,.,慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200u)或正常，ALTAST1，若AST升高较ALT显著，即ALTAST1，提示慢性肝炎进入活动期。肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝硬化转氨酶正常或降低。胆汁淤积，转氨酶正常或轻度上升。酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病转氨酶轻度升高或正常，且ALTAST3.8/1,.,3.AST同工酶轻中毒急性肝炎ASTs升高为主，ASTm正常。重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病时ASTm升高氟烷性肝炎、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及心肌梗死时ASTm升高,.,(二)碱性磷酸酶及其同工酶测定,1碱性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)【原理】ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。,.,【参考值】磷酸对硝基苯酚连续监测法(30)：成人40110UL儿童250UL,.,【临床意义】1.生理性增加：生长中的儿童及妇女妊娠中晚期。2.胆道阻塞:各种肝内、外胆管阻塞，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行。累及肝实质细胞的肝胆疾病(如肝炎、肝硬化)，ALP仅轻度升高。,.,3.黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加；肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高；肝内局限性胆道阻塞(如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等)，ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。4.骨骼疾病：如纤维性骨炎、佝偻病、骨软化症、成骨细胞瘤及骨折愈合期、血清ALP升高。,.,（三)谷氨酰转移酶及同工酶测定,谷氨酰转移酶：【原理】-谷氨酰转移酶(glutamyltransferase，GGT)。GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。【参考值】硝基苯酚连续监测法(37。C)：150ng/L为异常,.,(一)型前胶原氨基末端肽测定,【临床意义】1.肝炎急性病毒性肝炎时血清PP增高，但在炎症消退后PP恢复正常，若PP持续升高提示转为慢性活动性肝炎。因此PP检测还可鉴别慢性持续性肝炎与慢性活动性肝炎。在酒精性肝炎时，PP也明显增高。,.,(一)型前胶原氨基末端肽测定,【临床意义】2肝硬化血清PP含量能可靠的反映肝纤维化程度和活动性，及肝脏的组织学改变，是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。伴有肝硬化的原发性肝癌，血清PP明显增高。但与原发性血色病患者的肝纤维化程度无相关性。3.用药监护及预后判断血清PP检测可用于免疫抑制剂(如氨甲蝶呤)治疗慢性活动性肝炎的疗效监测，并可作为慢性肝炎的预后指标。,.,(二)单胺氧化酶测定,【原理】单胺氧化酶(monoamineoxidase，MAO)为一种含铜的酶，分布在肝、肾、胰、心等器官，肝中MAO来自于线粒体，血清MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度。,.,(二)单胺氧化酶测定,【临床意义】1肝脏病变80以上的重症肝硬化及肝癌患者MAO活性增高，但对早期肝硬化反应不敏感。急性肝炎时MAO正常，急性肝坏死时，血清中MAO增高。轻度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50病人血清MAO增高。2肝外疾病心力衰竭、糖尿病、甲状腺功能亢进症、系统硬化症等。MAO也可升高。,.,(三)透明质酸测定,【原理】大分子蛋白多糖，细胞外基质的主要成分之一临床意义：主要用于肝纤维化诊断。,.,(四)脯氨酰羟化酶测定,【原理】胶原纤维合成早期的一种酶临床意义：见于各种肝纤维组织增生。,病毒性肝炎5型：（一）甲型肝炎病毒标志物1.HAVAg：急性期类便中，多于2周后消失。2.抗HAV-IgM：特异性抗体，血中时间长。3.抗HAV-IgG：保护性抗体，愈后长期存在。4.HAV-RNA：血清或类便中，高特异性。,五、病毒性肝炎血清标志物,.,（二）乙型肝炎病毒标志物检测,.,1.HBsAg及抗-HBs测定HBsAg（+）：表示肝中有HBV,具有抗原性。见于：乙型肝炎潜伏期和急性期。慢性迁延性肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬化，肝癌。慢性HBsAg携带者（6个月以上）。抗-HBs：保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。,.,2.抗-HBc抗-HBc：反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标，主要包括IgM、IgG、IgA。非中和抗体抗HBcIgM阳性是最早出现的特异性抗体，是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的指标，并提示病人的血液有强传染性。也见于慢性活动性肝炎。抗HBcIgG其阳性滴度高，表明患有乙型肝炎，指正在感染；低滴度为既往感染指标，体内时间长。HBc-Ag:血中测不到。阳性提示复制,.,3.HBeAg及抗-HBe：HBeAg阳性：有乙型肝炎，是病毒复制活跃，传染性强的指标；持续阳性易转变为慢性肝炎；HBeAg+和HBsAg+可垂直传播。抗-HBe阳性：出现于急性感染的恢复期，持续时间较长。意味着HBV部分被清除或抑制，复制减少，传染性降低。但不是保护性抗体4.HBV-DNA定性和定量测定：目前定量测定范围为102108拷贝/ml。最直接,.,HBV血清标志物检测阳性的意义,标志物阳性意义HBsAg正在或曾经感染HBV抗-HBs曾感染HBV，HBV的中和抗体（HBV清除）IgG型抗-HBc低效价过去感染过HBV高效价正在感染HBVIgM型抗-HBc低效价急性乙肝恢复期或慢性乙肝恶化期高效价急性乙肝HBeAg血中HBV多，感染性强，对肝炎患者来说，是肝炎持续HBV复制的标志抗-HBe血中HBV减少，感染性弱HBV-DNAHBV-DNAP都是HBV在复制的表现PHSA-RPre-S抗原都是HBV在复制的标志物（Pre-S1和Pre-S2),.,HBV血清标志物检测结果的临床意义,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义过去和现在均未感染HBV+曾感染HBV，急性感染恢复期+同上+HBV感染已康复+既往感染，急性HBV感染恢复期+同上+急性HBV感染，慢性携带者+急性或慢性乙肝，传染性强+急性HBV感染，趋向恢复,常见类型,.,HBsAg抗-HBsHBeAg抗-Hbe抗-HBc临床意义+急性HBV感染早期+同上+急性感染中期+急性感染趋向恢复+同上+同上+HBV感染已恢复,少见类型,.,(三）丙型肝炎病毒标志物检测,1.抗-HCV（ELISA）：具有传染性的标志抗-HCVIgM阳性常见于急性HCV感染，是诊断丙肝的早期敏感指标；是HCV活动的指标，是判断HCV传染性的指标。抗-HCVIgG已有HCV感染2.HCV-RNA检测感染HCV12周血中即可检出。复制活跃，传染性强，治愈后很快消失。,.,（四）丁型肝炎病毒标志物检测HDVAg、抗HDV-IgG、抗HDV-IgM、HDV-RNA（五）戊型肝炎病毒标志物检测抗HEV-IgM：确诊HEV感染较为可靠的指标抗HEV-IgG：保护性抗体，提示HEV近期感染。,.,肝炎病毒和病毒性肝炎的特征,病毒特征肝炎特征类型直径(nm)核酸所致肝脏病感染途径潜伏期急肝死亡率甲型肝炎2732RNA急性肝炎经口30天0.10.2%乙型肝炎4247DNA急性肝炎非经口6070天约1%慢性肝炎肝硬化肝癌丙型肝炎3060RNA同上非经口50天不到1%丁型肝炎3537RNA同上非经口70天12%戊型肝炎2734RNA急性肝炎经口40天12%,.,六种常见肝病的功能改变,注:Alb白蛋白，BA胆汁酸，Am血氨轻度增高，中度增高，显著增高，N正常，降低,.,第三节肝脏病检查项目的选择与应用,肝脏是人体重要器官之一，具有多种多样的物质代谢功能，由于肝脏功能复杂，再生和代偿能力很强，因此根据某一代谢功能所设计的检查方法，只能反映肝功能的一个侧面，而且往往须到肝脏损害到相当大的程度时才能反映出来，因而肝功能检查正常也不能排除肝脏病变。另外，当肝功能试验异常时，也要注意有无肝外影响因素。,.,第三节肝脏病检查项目的选择与应用,目前尚无一种理想的肝功能检查方法能够完整的和特异的反映肝脏功能全貌。在临床工作中，临床医生必须具有科学的临床思维，合理选择肝脏功能检查项目，并从检验结果中正确判断肝脏功能状况，必要时可选择肝脏影像学、血清肝炎病毒标志物及肝癌标志物等检测技术，并结合患者临床的症状和体征，从而对肝脏功能做出正确而全面的评价。肝脏病检查项目选择原则如下：,.,第三节肝脏病检查项目的选择与应用,1健康检查选择ALT、肝炎病毒标志物、血白蛋白电泳及AG比值测定。前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。2怀疑为无黄疸性肝炎时对急性患者可查ALT，前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。对慢性患者加查AST、ALP、GGT、血白蛋白总量、AG比值及血白蛋白电泳。,.,第三节肝脏病检查项目的选择与应用,3对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时应查STB、CB，尿内尿胆原与胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。4怀疑为原发性肝癌时除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时ALT、AST、STB、AG、蛋白电泳、ICGR为筛选检查，此外应查MAO、PH及PP。,.,第三节肝脏病检查项目的选择与应用,6疗效判断及病情随访急性肝炎可查ALT、AST、前白蛋白、ICG、STB、CB；尿内尿胆原及胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、AG比值及蛋白电泳等，必要时查MAO、PH、PP。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。,.,liver,.,肝脏功能检查的选择,代谢性肝功能实验,蛋白质代谢血清总蛋白A/G比值前白蛋白免疫球蛋白血氨AFPCEA,糖代谢空腹血糖葡萄糖耐量试验,脂类代谢总胆固醇胆固醇酯血磷脂甘油三酯脂蛋白X载脂蛋白血胆汁酸,.,肝胆疾病的临床酶学,肝实质损伤ALTAST,胆汁郁积-GTALP5-NT,肝