水电解质紊(胸外)乱.ppt

水电解质酸碱失衡（Fluid、ElectrolyteandAcid-basebalancedisorder）,主要内容,基本知识怎样诊断治疗原则主要类型治疗处理,基本知识：体液,体液（男60%、女50%、儿童80%）细胞内液（骨胳肌）（男40%、女35%）细胞外液（血浆5%、组织间液15%）（男女20%）,基本知识：体液,细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液：K+、Mg+、HPO42-、蛋白质功能性细胞外液：能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上起很大作用的组织间液。正常血浆渗透压290-310mmol/L尿比重：1.0101.018,基本知识：生理需要量(成人),水20002500m1氯化钠45g，氯化钾34g葡萄糖100150g。所以：一般每日5一l0葡萄糖溶液1500一2000m15葡萄糖盐水500m110氯化钾30一40m1,基本知识：正常电解质指标,Na+：135mmol/L145mmol/LK+：3.5mmol/L5.5mmol/LCa2+：2.25mmol/L2.75mmol/LMg2+：0.7mmol/L1.1mmol/LCl-：100mmol/L112mmol/L阴离子间隙：Na-Cl-HCO3：增多：酸过多,基本知识：正常血气指标,pH：A：7.35-7.45V：7.317.41HCO3-21-27(243)BE：3PaO297%(新生儿:4070%)PCO2A：3545V：4151,基本知识:平衡维持、调节,正常渗透压：丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统维持血容量：肾素、醛固酮系统维持水电解质：上述二系统酸碱平衡：体液的缓冲对、肺呼吸、肾排泄,水电解质酸碱失衡,容量失衡浓度失衡成分失衡,水电解质酸碱失衡,缺水：等渗性？低渗性？高渗性？电解质紊乱：钾？钙？镁？.酸中毒：代谢性？呼吸性？碱中毒：代谢性？呼吸性？,怎样作出诊断?,有无缺水?缺水的性质?高渗性?低渗性?等渗性?判定缺水程度电解质紊乱？钾?钠?钙？.有无酸碱平衡失调?,怎样作出诊断?,临床表现：精神神经、血动力学、心电、尿量、尿比重等病史：禁食或利尿、心肾功能不全血气电解质化验结果,治疗原则,除去病因迅速补充血容量纠正酸碱失调补充电解质纠正缺水。,补液方法（非体外病人）,补液量：当日生理需要量；前一日的额外丧失量：失多少、补多少以往的丧失量：据缺水类型和程度计算头24小时先补l223，余量次日酌情补给输液原则：先盐后糖先浓后淡(比率)先快后慢（速度）见尿补钾（40m1h）,补液方法（体外病人）,补液量：成人：约32m1/kg儿童:体重(kg)补液量m11-1030-6011-2020-40大于2010-30输液原则：先糖后盐：头24-48只用5%G先浓后淡(比率)先快后慢（速度）:成人:1.5m1/kg/hr儿童:2m1/kg/hr见尿补钾（40m1h或1m1/kg/hr）,等渗性缺水的主要病因和诊断,常见病因：消化液的急性丧失；体液丧失在感染区或软组织内，如腹膜内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。如：急性肠梗阻、大面积烧伤。诊断要点：病史；临床表现：尿少、乏力、舌干、眼球下陷、皮肤干燥松弛，但不口渴；短期内丧失体液达体重5时，脉搏细速，血压不稳或下降等血容量不足的症状;达67时出现明显休克；常伴有代谢性酸中毒；血液浓缩，血Na+、Cl-一般正常，尿比重增高。,等渗性缺水的防治原则，补液方法,防治原则：治疗病因；应用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量；注意低钾血症发生，尿量达40m1h后补充氯化钾。补液方法：脉博细速和血压下降等症状常表示细胞外液丧失量已达体重的5,可先从静脉快速滴注3000m1液体(按体重60kg5%或红细胞压积上升值/红细胞压积正常值*体重*0.25)；还应补给日需要量水2000m1和氯化钠45g。,等渗性缺水的注意事项,肾功能不好时，输大量等渗盐水，注意防止高氯性酸中毒多用平衡盐溶液先盐后糖及早纠正酸中毒注意防治低血钾,低渗性缺水的主要病因和诊断,常见病因：胃肠道消化液持续性丧失，如慢性肠梗阻；大创面慢性渗液；肾脏排出水和钠过多。诊断要点：病史临床表现：疲乏，手足麻木，站立性晕倒，尿量少而不口渴。中度缺钠即可出现休克，重度时出现神志改变，甚至昏迷。腱反射减弱或消失；血清钠低于135mmol/L，血液浓缩，尿Na+Cl一含量明显减少，尿比重低于1010。,轻度：130一135mmol/L，缺钠05g/kg中度：120一130mmol/L，缺钠0.5-0.75g/kg重度：120mmol/L以下，缺钠0.75-1.25g/kg,低渗性缺水的防治原则，补液方法,防治原则：治疗病因；输给含盐溶液或高渗盐水，以纠正低渗状态和补充血容量。补液方法：按临床缺钠程度估计需补给的液体量，即按轻中重度缺钠计算出总缺钠量。补钠公式：需补充的钠盐量(mmol)血钠的正常值一血钠测得值(mmol/L)体重(kg)06(女性05)。以上两种方法计算出的量，当天只补给一半。17mmolNa+1g钠,低渗性缺水的注意事项,休克者，晶体液与胶体液同时并用，以补足血容量重度缺钠者，补钠量中23宜用5氯化钠溶液，其余量以等渗盐水补给；注意纠正酸中毒尿量达40m1h后，应补钾；测血清Na+Cl一、K+和作血气分析，作为进一步治疗的参考。,高渗性缺水的诊断,诊断要点：病史；临床表现：口渴，乏力，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少；丧失体液超过6，可出现休克及狂躁、诣妄、昏迷等脑功能障碍；血液浓缩，血钠大于150mm01L，尿比重大于1030。分度:轻度：口渴,缺水:体重*24中度：极度口渴，尿少、尿比重增高，乏力，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，烦躁，缺水:体重*46重度：此外，任躁、幻觉、谵妄和昏迷，血压下降甚至休克。缺水:超过体重*6。,高渗性缺水的防治原则，补液方法,防治原则：尽早除去病因；以045氯化钠液或5葡萄糖液补充之补液方法：按临床分度计算已丧失的液体量，即按轻中重度估计丧失体重的百分比。按公式计算：补水量(m1)血钠测得值一血钠正常值(mmolL)体重(kg)4,高渗性缺水的注意事项,补低渗盐溶液血钠虽高，但因缺水，血液浓缩，体内总钠量仍有减少，故同时应适当补钠当天仅补计算量的一半及正常日需要量，以免发生水中毒注意纠正酸中毒如有缺钾，应待尿量达到40m1h后再予补钾,低钾血症的诊断,诊断要点：病史（长期禁食、利尿、酸中毒被纠正）；临床表现：肌无力，腱反射减退或消失，恶心、呕吐和腹胀。严重时可有心律紊乱、血压下降、淡漠、嗜睡或神志不清；血钾浓度低于35mmolL；心电图改变：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低和U波出现。分度:轻度重度标准?,儿童：0.050.1g体重(kg),低钾血症的防治原则，补液方法,防治原则：治疗原发病；用氯化钾补钾，能口服者尽量口服，不能口服者静脉滴注补充；不要求l一2天内完全纠正低钾状况？。补液方法：氯化钾生理需要量为34g日一般轻度低钾者每日应给钾45g重度低钾者每日补给钾68g,低钾血症的注意事项,严禁静脉推注补钾一日总补钾量不超过8g补钾浓度应小于03gl00ml补钾速度应低于1g/hr(20-30mmol/hr)补钾应在尿量大于40m1h后进行，并注意观察尿量；追踪复查血钾浓度达正常为止酸中毒及肝功能损害者可用谷氨酸钾。1g氯化钾=13.40mmol,高钾血症的诊断,诊断要点：有致高钾血症的病因(补钾过多过快、肾衰、酸中毒、严重外伤、大量库血)有不能用原发病解释的症状如神志淡漠、感觉异常和四肢软弱等突然出现的微循环障碍，如皮肤苍白、发绀和低血压等心跳缓慢或心律不齐血钾大于55mmolL心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。,高钾血症的防治原则，处理方法,防治原则：立即停止摄入钾；积极防治心律失常；迅速降低血钾；及时处理原发病和恢复肾功能；促进多余钾排出体外。处理方法：,降低血钾浓度：静脉推注5碳酸氢钠60一100m1，再静滴5碳酸氢钠l00一200m1。25葡萄糖100200m1十胰岛素8一l2u静滴。肾功能不全不能输液过多者可用25葡萄糖400m1十l0葡萄糖酸钙100m1十112乳酸钠50m1十胰岛素30u静滴，6滴分。利尿剂的使用。应用阳离子交换树脂。透析疗法：腹膜透析或血液透析。对抗心律失常：静脉注射l0葡萄糖酸钙20m1，可重复使用。也可用30一40m1葡萄糖酸钙加入静脉补液内滴注.,高钾血症的注意事项,注意补充血容量，纠正水和其他电解质失衡纠正酸中毒促进利尿，改善肾功能。,低钙血症,诊断要点：病史（胰腺炎、肾衰、消化道瘘、甲状腺损、大量输血后）临床表现：易激动，抽，腱反射亢进，血钙浓度低于20mmolL治疗:静脉注射l0葡萄糖酸钙10-20m1，5绿化钙10m1，可重复使用。但应监测钙浓度，血钙浓度高达4-5mmolL时可致命。硫酸钠可加快排钙。,低镁血症,诊断要点：病史（长期禁食,肌，肠瘘、体外后)临床表现：易激动，燥动不安，抽，腱反射亢进，等血镁浓度低于0.7mmolL治疗:按0.25-1mmol/kg.d,静脉注射25硫酸镁（15ml/d）,25硫酸镁1ml=1mmol。,但血镁浓度高30mmolL时可抑制心跳，应按高钾血症处理。,代谢性酸中毒的诊断,诊断要点：病史；呼吸深而快；HCO3-22mmolL血气分析：失代偿时pH和BE明显下降，PCO2正常常伴缺水、尿少，尿酸性,代谢性酸中毒的防治原则，方法,防治原则：治疗病因。纠正缺水和电解质失衡血浆HCO3一低于l6mmolL，应用碱剂治疗，可用45碳酸氢钠溶液。处理方法：5NaHCO3(m1)(HCO3-正常值一测得值)(mmolL)体重(kg)06所需HCO3-(mmol)HCO3-正常值一测得值)(mmolL)X体重(kg)04所含Na+的量(mmol)所需HCO3-(mmol)5NaHCO3(100m1)含Na+、HCO3-60mmol,代谢性酸中毒的注意事项,首日头24小时补给计算量之l2，余l2再酌情输入防止缺钙性抽搐纠正酸中毒同时注意防治低钾血症碳酸氢钠宜单独输入复查血气:CO2CP，或HCO3-。,呼吸性酸中毒的诊断,诊断要点：有呼吸功能受影响的病史有呼吸困难，换气不足，气促，发紺，胸闷，头痛等临床表现血C02CP下降血气分析：急性呼吸性酸中毒显示pH值下降，PCO2上升，血浆HCO3-正常；慢性呼吸性酸中毒，pH值轻度下降，PCOz升高，血浆(HCO3一)升高。,呼吸性酸中毒的防治原则，方法,防治原则：尽快治疗原发疾病改善病人的通气功能必要时，作气管插管或气管切开，使用呼吸机，以改善换气控制感染，扩张小支气