血透护理-(精)

1、血透护理嘉荫县人民医院血透室苏晓杰2016-03-16，2、血透在血液透析中有什么作用？3、血液透析(Hemodialysis )简称血液透析，一般称为人工肾、洗肾，是一种血液净化技术。 利用半透膜原理，使体内各种有害代谢废弃物和多馀的电解质扩散对流，达到净化血液的目的，纠正水电解质和酸碱平衡的目的。 注： Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放某种物质。 、4、“人工肾”:血液透析代替肾脏，是一种去除血液中有害物质，维持体内电解质和酸碱平衡的体外血液透析装置。 5、排泄对肌肉有害的代谢产物，维持水代谢平衡，维持人体内酸碱度平衡，维持血压，产生红细胞生成素，影响Ca在骨骼上的沉积，维持人体内环境电解质的平衡，血液透析取代肾脏功能的一部分，6、排泄体内废弃物，7、维持体内水平衡，8.维持体内酸碱度平衡，9.维持体内电解质平衡，10.维持血压稳定，11.影响红细胞生成素(EPO )，12.体内钙的吸收沉积，肾病患者因钙/磷不平衡骨脱钙，骨脱钙因此，肾病患者需要有计划的饮食单，同时服用磷结合剂和维生素d进行补偿。 透析治疗有助于去除过量的磷。 13、维持对肌肉有害的代谢产物、水代谢平衡、人体内环境酸碱度的平衡，维持血压，产生红细胞生成素，影响Ca在骨骼上的沉积，人体内环境电解质的平衡，肾脏功能的一部分，14，如果肾脏有问题的话？ 1、急性2、慢性3、萎缩、坏死、15、导致肾功能衰竭，肾功能退化，可利用肌酐清除率的降低进行监测。 肌酐清除率降低时，血液中肌酐浓度上升。 肌酸酐清除率减少到5毫升后，需要开始肾置换(血液透析)治疗。 先天性疾病，系统性疾病，肾硬化疾病，慢性肾孟炎，慢性肾小球肾炎，糖尿病，其他16种，血液透析适应症： (1)尿毒症综合征。 (2)容量负荷过重引起脑水肿、肺水肿及高血压。 (3)尿毒症和神经精神症状。 (4)尿毒症性心包炎。 (5)尿素氮28mmo1/L、肌酸酐530840mo1/L。 (6)Ccr80mg/L。 急症透析指征：(1)高钾血症。 (2)肺水肿。 (3)尿毒症脑病。 (4)尿毒症心包炎。 17、血液透析如何取代肾脏的功能？ 透析过程：透析开始时，患者血液经血管通道导入动脉管、脱泡器，到达透析器。 血液和透析液通过透析器内的半透膜逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被丢弃，“净化”后的血液通过脱泡器、静脉管从静脉血管通路再次进入患者体内，达到“清洗”的目的。18、“半透膜”透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。 血液透析中溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内通过半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，血液中的代谢废弃物和过剩的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子和碱等向血液移动。 临床上用分散现象分离纯化血液达到净化目的的方法是血液透析的基本原理。 19、根据脱水-超滤的原理，在透析簿膜的两侧形成压力梯度进行脱水(液体从高压区流向低压区)。 起始血液中含有废物和多馀的液体。 除去溶质-由于血液和透析液的浓度梯度不同(溶质从高浓度区向低浓度区扩散)，溶质透过凹槽通过簿记膜。 结果血液比透析前清洁，血液中可扩散废物少，血容量达到正常水平。 血液透过的输送原理，20，透析器内的脱水情况。 白色箭头表示血液区域内的压力(正压)和透析液区域内的压力(负压)。产生的压力梯度，即跨膜压力(TMP )使血液中的液体进入透析液。 该图省略了胶体渗透压。 由于超滤脱水、穿膜压力、透析液区压力、血液区、透析液区、透析液区压力为负压，穿膜压力为：、21，通过扩散作用除去溶质，血流速(QB )和透析液流速(QD )始终维持溶质进入透析器和脱离的置换过程。 通过这样形成持续的浓度梯度差，可以根据扩散作用有效地置换溶质。血流速、透析液流速、22、增加血流速或透析液流速，可以增强小溶质(低分子量)的扩散置换能力，但对大溶质(较高分子量)，提高流速没什么帮助。 大型溶质的置换主要取决于簿膜的特性。 应该扩散溶质的去除和分子的大小，去除溶质的大小，血流速和透析液流速，溶质的去除，23，溶质的交换，1 .去除血液中的废弃物。 透析液中完全不含这些废物。 2 .必须去除血液中的过剩电解质，如钠和钾，重建血液的正常生理水平。 为了达到这个目的，透析液中的浓度必须与正常血液中的浓度相同或稍微低一些。 3 .尿毒性血液中缓冲剂(酸碱)浓度一般过低，必须补充缓冲剂。 透析液中缓冲剂浓度必须高于正常血液中的浓度。 电解质、废物、缓冲剂、透析液中浓度、透析液中浓度、血液中浓度、血液中浓度、血液中浓度、24、透析液中的电解质、理想的透析液电解质成分接近血液的电解质成分. 由于透析中需要大量补充缓冲剂，缓冲剂(HCO3-碳酸氢盐)的浓度在透析液中很高。浓度的基准单元为毫摩尔/升(mmol/l )，但也有时出现单位毫克当量/升(mEq/l )。 该单位与毫摩尔/升有关，但也取决于离子的电荷。 因此，1毫克当量/升的钠离子(Na、1正电荷)相当于1毫克/升，1毫克当量/升的钙离子(Ca2、2正电荷)相当于0.5毫克/升。 血液、透析液、钾、钾、钠、钠、氯、氯、正离子、负离子、负离子、正离子、钙、钙、镁、乙酸盐、碳酸氢盐、碳酸氢盐、蛋白质、有机离子、25，新陈代谢产生的酸是碳酸氢盐缓冲产生的二氧化碳从肺部排出，水分从尿液排出。 肾藏再生碳酸氢盐补充消耗的量。 酸、碳酸氢盐、二氧化碳、碳酸氢盐缓冲系统、26、醋酸盐与碳酸氢盐相比，透析期间缓冲剂由透析液输送至血液。 醋酸盐本身不能直接作为生理缓冲剂发挥作用。 醋酸盐必须在细胞内代谢才能产生碳酸氢盐。 如果使用碳酸氢盐透析液的话，可以直接调节酸碱的平衡。细胞内代谢、醋酸盐、碳酸氢盐、碳酸氢盐透析、醋酸盐透析、27，净化过程在机外透析器内完成，血液未进入机器，血液透析器只提供相应的条件，中空纤维型透析器(简称过滤器)、中空纤维、血液流入、血液流出(回体)、(来自洗肾机) 透析液流入过滤器、透析液流出过滤器(回肾机)、过滤器顶盖、过滤器顶盖内中空纤维的切断面、28、血液透过(2)严重心律失常。 (3)有明显的出血倾向。 (4)休克和血压低，收缩压低于10.6kPa(80mmHg )。 (5)最近的大手术患者。 29、血液透析并发症：即时并发症是与每次血液透析中或血液透析结束后数小时内发生的透析本身相关的并发症。 (1)不平衡综合征：尿素氮和肌酐水平高，尿毒症症状明显的患者常见，特别多见于初次透析和透析诱导期。其原因主要是透析后尿素为主的物质在血液和脑组织之间不均匀分布，加上PH不均衡引起脑水肿和脑缺氧，透析中和透析后表现为头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压上升、睡眠障碍，严重者可能精神异常、癫痫发作、昏迷甚至死亡。 (二)低血压：血液透析最常见的并发症。 发生原因有有效血容量减少、超滤过快、自主神经病变、血管收缩降低、心钠水平过高、降压药物影响等。 出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦胧、恶心呕吐、肌肉痉挛、意识丧失等症状。 治疗主要是在迅速补充血容量的同时，降低血流量，减少或暂停超滤。 预防措施包括透析器的预充填，血流量由小变大，依次采用透析和高钠透析，指示患者控制透析期间体重的增加，减少膜过量。 (三)低氧血症：多见于醋酸盐透析，其原因与醋酸盐体内代谢和血中CO2和HCO3浓度降低有关。 透析膜生物相容性差也是肺毛细血管内白细胞凝集影响通气功能、发生低氧血症的重要原因之一。 临床表现不明显，心肺疾病患者和老年人出现缺氧症状，也可能诱发心绞痛和心肌梗塞。 治疗时最好用鼻导管吸氧。 预防措施是使用碳酸氢盐透析液和生物相容性好的透析器。30、(4)心律失常：始终起因于低钾血症，低钾的原因多为重复使用低钾或无钾透析液。 溶血时可发生高钾血症，诱发心律失常，甚为罕见。 透过前使用洋地黄类药物的患者，由于透析中血钾浓度的降低和酸碱度的变化，洋地黄中毒有可能诱发心律失常。 防治措施是饮用含钾食物防止前高血钾，严格限制透析患者使用洋地黄类药物，使用含钾3.0mmol/L的透析液。 发生心律失常时，可以使用抗心律失常药物，但需要根据药物代谢情况调整剂量。 (5)心包填塞：血液透析中及透析后短时间内发生心包填塞多为出血性，多根据原尿毒症性心包炎应用肝素引起心包出血。 临床表现为血压进展性下降，伴休克症状颈静脉曲张，肝大，奇脉，中心静脉压上升心界扩大，心音远超声检查心包可见大量积液等。 治疗措施：透析中的发生者应立即停止透析，用精蛋白中和肝素，严密观察病情的变化。 填塞症状严重者可减压心包穿刺引流或直接减压外科引流。 预防措施主要对疑似尿毒症心包炎患者，尤其是心前区听心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。即时并发症，31，即时并发症，(6)溶血：由于透析液异常或透析机故障，透析液低渗透、温度过高、氯与氯胺或硝酸盐含量过高等其他异型输血、消毒剂残留等。 急性溶血时患者出现回血静脉痛、胸部压迫感、心悸、气短，可伴严重腰痛和腹部痉挛，严重者有寒战、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿，甚至昏迷。 由于透析液的低渗透，水中毒和脑水肿也同时发生。 少量缓慢的溶血只会加重贫血。 (7)空气栓塞：由于透析机有完全的监控措施，空气栓塞很少发生，常因操作失误或管道损坏而引起。 一次进入5ml以上的空气会引起明显的栓塞症状，坐在座位上主要引起脑栓塞，卧位上主要引起肺动脉高压和急性右心衰竭，还会引起冠脉栓塞和脑栓塞，体检时可听到心脏搅拌声。 (8)脑出血：维持性血液透析患者的主要死亡原因之一。 主要原因是高血压和抗凝，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗也一样。 (9)硬膜下血肿：常见原因包括头部外伤、抗凝、超滤、高血压等。 临床表现与不平衡综合征类似，但更持续。 头部CT可明确诊断。治疗以内科保守治疗为主，必须在710天内持续透析者应改为无肝素透析或腹膜透析。 32、长期并发症的血液透析技术明显延长了慢性肾衰竭患者的生存期，但血液透析并非完全的肾脏替代治疗，不能完全清除体内尿素病毒素，不能完全纠正尿毒症引起的代谢障碍，也不能替代肾脏内分泌功能。 随着透析时间的延长，毒素积累，代谢障碍和内分泌失调问题逐渐加重，可能引起一系列并发症，严重影响患者的生活质量和生存时间。 1、高血压：主要由于水钠的积存、肾素-血管紧张素系统活性的上升、交感神经系统兴奋性的上升等原因。 治疗首先要注意限制水钠的摄入，保持干重，75%的患者可以控制血压。 无效者可加降压药，ACEI类和钙通道阻滞剂优先3%5%患者难治性高血压，转行腹透或血液滤过可能有效。 2 .左心功能不全：其病因除高血压、水钠潴留外，还与贫血、酸中毒、内癃、电解质紊乱、营养不良等有关。 充分透析脱水，维持干重是主要治疗方法，另外还需要纠正贫血，控制血压，进行营养治疗。 3 .冠脉疾病：基于现有冠状动脉粥样硬化的过度超滤常引起冠脉缺血。 控制高血压、高脂血症，纠正贫血，维持透析期间的体重，避免过度脱水等，可以有效预防。 治疗和非透析患者一样。 透析中发生心绞痛者应减慢血流量，停止超滤，吸收氧气，服用硝酸甘油，有低血压者应扩张。 处理无效者应停止血液透析进行治疗。 反复作者可以改变腹透和血液滤过。33，长期并发症，4 .心包炎：透析开始后2周内出现的心包炎称为早期心包炎，2周后出现的迟发性心包炎，发病机制不明。 早期心包炎多为胸闷胸痛症状和心包擦音，加强透析可有效治疗。 迟发性心包炎多无症状，仅在透析中反复低血压，部分透析有效，部分需要改变腹透。 5 .肺水肿：水负荷过高，其他原因包括充血性心力衰竭、低蛋白血症和肺毛细血管通透性增高等。 充分地超滤水分可以迅速改善症状。 严格限制水分摄入，有效预防充分透析和纠正低蛋白血症。 6 .胸腔积液：以渗出性为主。 心力衰竭、水钠潴留、肾综合征、感染等原因不明的特发性尿毒症性胸腔积液较多。 治疗应加强透析和超滤，纠正低蛋白血症，改善全身状况，必要时进行胸穿刺提取液治疗。 7 .消化道疾病：包括食管炎、胃炎、胃溃疡、胃排空延迟、消化道出血等。 尿毒素尿液损害自主神经导致胃肠运动紊乱的胃泌素代谢异常是由于增加胃酸分泌的贫血、营养不良等粘膜保护因素减弱等原因引起的。 加强透析治疗有效，还可使用促进胃肠活动的药物、不含铝镁的胃肠黏膜保护剂、抗酸剂等。 有消化道出血时应注意抗凝法的选择。 34、长期并发症，8 .肠缺血、肠梗阻：高血压、高脂血症、心力衰竭、糖尿病等血液透析患者常见疾病，以及达菲、血管扩张剂等常用药物可减少肠道血流，超滤过多可诱发肠缺血和肠梗阻。 表现为剧烈腹痛、恶心呕吐、腹泻、腹胀、休克等。 及早补充血容量可缓解肠缺血，无效则可疑肠梗阻，明确诊断需手术治疗。 9 .肝脏疾病：血液透析患者因肾性贫血反复输血，增加乙型肝炎和丙型肝炎感染率，铁质沉积于污垢，有可能引起肝硬化的铝和透析管道中的硅酮堆积在肝脏上，造成损伤。 血液透析患者肝损伤时黄疸少见，消化通常症状被尿毒症掩盖，很难早期发现。 治疗重点是预防，如使用红细胞生成素减少输血，不使用铝制剂等。10 .透析相关腹水：腹部透析患者大部分原因为水钠的积存、腹膜透过性的提高、感染、低蛋白血症、心力衰竭、心包疾病、肝硬化等。 治疗前应排除结核、肿瘤及肝性腹水。 治疗包括限制水钠的摄入、充分透析膜过