中国急性缺血性脑卒中诊治指南

.我国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 (建议意见)，包太成，以及急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占中国脑卒中的69.6%-70.8%。 急性期时间区分尚未统一，一般指发病后2周以内、轻量1周以内、重量1个月以内。 一年的病死率为14.4%-15.4%，致死/致残率为33.4%-33.8%。 急性缺血性脑卒中的处理包括早期诊治、早期复发预防(二级预防)和早期康复。前言脑卒中急诊救治体系推荐意见： (1)建议卫生主管部门建立区域脑卒中分级救治体系，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊疗技术的能力，逐步建立认证、评价和质量改进体系(级推荐、c级证据)。 (2)建议急救运输系统与医院建立有效的联系和运输机制，医院建立医院内卒中诊疗的绿色通道，有条件的医院逐渐建立规范的远程卒中诊疗系统(级推荐，b级证据)。主要内容，1 .住院前处理，2 .脑卒中单元，3 .急诊室处理，4 .急性期诊断和治疗，主要内容，1 .住院前处理，4 .急性期诊断和治疗，2 .脑卒中单元，3 .急诊室处理，1 .住院前脑卒中的识别，脑卒中？二、处理现场处理和运输、呼吸道、呼吸和循环问题，建立心脏监测、静脉通道，吸氧、低血糖、有无急救处理，二、应避免现场处理和运输。主要内容包括：1.住院预处理、4 .急性期诊断和治疗、2 .脑卒中单元、3 .救治、组织化管理医疗模式、脑卒中单元(strokeunit )、2、肢体康复、3、语言训练、4、心理康复、5、健康教育、 推荐意见：接受脑卒中的医院应尽快建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽快接受脑卒中单元治疗(级推荐，a级证据)。主要内容1 .入院前处理，4 .急性期诊断和治疗，2 .脑卒中单位，3 .急诊治疗，建议，诊断流程有条件迅速诊断疑似卒中的患者，到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评价开始治疗。主要内容：1.住院前处理，4 .急性期诊断和治疗，2 .脑卒中单元，3 .急诊治疗，急性期诊断和治疗，吸氧和呼吸支持心脏监测和心脏病变处理体温控制血压控制血糖营养支持，评价和诊断，一般处理，特异性治疗， 急性期并发症处理改善脑水肿和颅内压上升、出血、癫痫吞咽困难、肺炎排尿障碍和尿路感染、深静脉血栓形成和肺栓塞，选择脑血循环神经保护的其他治疗方法中药、病史和体征、脑病变和血管病变检查实验室和影像检查诊断病因诊断过程，一、评价和诊断，一.病史采集：症状出现的时间最重要，睡眠中其他包括血管和心脏病危险因素用药史，药物滥用，偏头痛，癫痫性发作，感染，外伤，妊娠史等，包括神经症状的发生和进展特点。 2 .一般体格检查和神经系统检查。 3 .用脑卒中量表评估病情严重程度。 常用尺度是(1)美国国立卫生研究院脑卒中尺度(NIHSS )目前国际上最常用的尺度。 (2)我国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评价量表(1995 )。 (3)斯堪的纳维亚中风量表(SSS )。、中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评估量表(1995 )、美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS )、斯堪的纳维亚脑卒中量表(SSS )、病情严重程度评估、脑病变和血管病变检查、脑病变检查、血管病变检查、实验室检查选择、所有患者应做的检查、 部分患者需要时可选择的检查，诊断标准急性发病，局限性神经功能缺损，少数全面神经功能缺损，影像出现责任病灶/体征持续24，排除非血管病因，脑CT和MRI排除脑出血，缺血性脑卒中分型，诊断程序是脑卒中吗？ 缺血性中风？ 中风的严重程度是？ 我现在可以进行溶栓治疗吗？ 病因分型？建议意见，(1)按照上述诊断流程处理疑似中风的患者(级推荐) (2)对疑似中风的患者进行头部扫描CT或MRI(T1/T2/DWI )检查(级推荐)。 (3)进行必要的血液学、凝血功能和生化检查(级推荐)，尽量缩短检查所需时间(级推荐)。 (4)实施心电图检查(推荐级)，有条件时应继续心电监测(推荐级)。 (5)用神经功能缺损量表评价病情程度(推荐级) (6)对溶栓和取血栓没有影响的，进行血管病变检查(推荐级)。 根据需要，根据发病时间和临床特征进行多模式图像评价，决定是否进行血管内血栓清除(级推荐)。二、一般处理(建议意见)；一)呼吸和吸氧需要时吸氧，氧饱和度 94%。 气道功能严重的残疾人应给予气道支持(气管插管或切开)和辅助呼吸。 没有低氧血症的患者通常不需要吸氧。 2 )心脏监测和心脏病变处理脑梗死后24 h内进行心电图检查，根据病情有条件持续进行心电监测24 h以上，尽早发现发作性心房颤动和严重心律失常等心脏病变，避免或慎重使用增加心脏负担的药物。一般处理、3 )体温控制要求体温上升的患者寻找发热的原因进行处理。 如果有感染必须用抗生素治疗。 体温 38的患者应给予解热措施。 一般处理，4 )血压控制(1)缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应慎重处理。 应对紧张不安、疼痛、恶心呕吐、颅内压上升等情况。 血压持续上升至收缩期血压200mmHg或舒张期血压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者接受降血压治疗，可严密观察血压的变化。 可选择拉维洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降压药物，避免使用血压急剧下降的药物。 (2)准备溶栓和桥接血管内血栓采集者时，血压控制在收缩压180mmHg，舒张压100mmHg。 未经静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者血压管理应参考该标准，根据血管通畅情况控制术后血压水平，避免过灌注和低灌注，具体目标值得进一步探讨。一般处理，4 )血压控制(3)中风后症状稳定，血压持续140/90mmHg，如无禁忌症，应用发病数日后发病前服用的降压药物或开始降压治疗。 (4)脑卒中后低血压患者应积极找原因处理，必要时可采取扩张升压措施。 静脉注射0.9%氯化钠溶液可纠正低血容量，处理可能导致心率下降的心脏问题。一般处理5 )血糖值超过10mmol/L可治疗胰岛素。 应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。 血糖值不足3.3mmol/L时，可口服或注射治疗10%-20%葡萄糖。 目标是达到正常的血糖水平。、三、特异性治疗、特异性治疗、脑血循环、神经保护、中医中药、其他治疗方法、他汀治疗、溶栓治疗、(1)缺血性脑卒中发病3h内(级推荐、a级证据)和3-4.5h(I级推荐、b级证据)患者，应根据适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者，并尽快进行RR使用方法：静脉滴注rtPA0.9mg/kg (最大剂量90mg )，其中10%在前1min内静脉滴注，其馀持续滴注1h，在给药期和24内严格监测患者(级推荐，a级证据)。 溶栓治疗，(2)发病不超过6 h，可根据适应证和禁忌证的标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，静脉滴注持续30min，给药期间应严密监测患者(级推荐，b级证据)。溶栓治疗、(3)少量阿霉素静脉溶栓(0.6mg/kg )的出血风险低于标准量，可减少病死率，但不降低致残率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定(级推荐，a级证据)。 (4)对于发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内血栓治疗适应症，必须尽早开始血管内血栓治疗，则可以评价是否结合多模式影像学进行静脉溶栓治疗(II ) 、溶栓治疗、(5)静脉团注射替硝唑(0.4mg/kg )治疗轻中风的安全性和有效性与替罪羊相似，但不优于替罪羊。 对于轻度神经功能缺损、不伴颅内大血管阻塞的患者，应用替尼普利酶(级推荐，a级证据)。 (6)不建议临床试验以外使用溶栓药物(级推荐，c级证据)。溶栓治疗、(7)静脉溶栓治疗应尽快采取实现血管再通的重要方法(级推荐，a级证据)、静脉溶栓及其应用，尽可能减少时间延迟，并在DNT60min的时间内尽可能缩短时间。 (8)静脉溶栓治疗过程中，医生应充分应对紧急不良反应，包括出血并发症和可能引起气道阻塞的血管源性水肿(级推荐，b级证据)。溶栓治疗，(9)患者接受溶栓治疗后需要抗血小板或抗凝治疗，应将溶栓治疗推迟24小时后开始(级推荐，b级证据)，患者接受血管内溶栓治疗时，应评价利益和风险来决定是否使用(级推荐，b级证据)。血管内介入治疗，(1)遵循静脉佐剂溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的优先方法(级推荐，a级证据)。 如该患者满足静脉溶栓和血管内机械血栓采集的特点，应首先接受甜素酶静脉溶栓治疗(级推荐，a级证据)。 (2)对部分静脉溶栓禁忌患者机械取栓是合理的(级推荐，c级证据)。 (3)缩短发病至接受血管内治疗的时间，有助于显着改善预后，在治疗时间的窗口内尽快实现血管的再通，不要等到观察其他治疗的疗效时再拖延取钉机(级推荐，b级证据)。血管内介入治疗，(4)综合评价发病时间、病变血管部位、病情严重程度，决定患者是否接受血管内机械性血栓取出治疗(级推荐，a级证据)。 (5)发病后不同时间窗内患者(发病后6 h内股动脉穿刺者(级推荐，a级证据)，最后正常时间为6-16h(I级推荐，a级证据)和最后正常时间为16-24h的患者(级推荐，b级证据)，经过严格的临床和影像学评价，可进行血管内机械栓塞治疗(中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗治疗2018 ) 血管内介入治疗，(6)发病6 h内因大脑中动脉闭塞导致重度中风不适合静脉溶栓或血管内机械溶栓不能接受的患者，可经严格选择在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，b级证据)。 (7)由于后循环主动脉闭塞导致的重度中风不适合静脉溶栓或血管内机械溶栓的患者，可经过严格的选择以有条件的单位进行动脉溶栓，目前有过在发病24小时内使用的经验，但应尽快避免延误时间(级推荐，c级证据)。对于血管内介入治疗、(8)静脉溶栓和机械检查未能实现血管再通的主动脉闭塞患者，进行修复性动脉溶栓(发病8h内)可能是合理的(级推荐，b级证据)。 (9)急诊动脉支架和血管成形术的优点尚未证实，应限于临床试验环境下使用(级推荐，c级证据)。抗血小板、(1)对于不符合静脉溶栓症或血管内血栓采集适应症、无禁忌症的缺血性脑卒中患者，发病后应尽快口服阿司匹林150-300mg/d级推荐，a级证据)。 急性期后可改为预防剂量(50-300mg/d )。 (2)溶栓治疗者、阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后应用(级推荐，b级证据)，患者存在其他特殊情况(如合并疾病)时，评价为利益大于风险后，可在特应性静脉溶栓24h内应用抗血小板药物(级推荐，c级证据)。抗血小板、(3)无法忍受阿司匹林者，可考虑氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，c级证据)。 (4)针对未接受静脉溶栓治疗的轻症脑卒中患者(NIHSS评分3分)，在发病24小时内开始双抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)，维持21天有助于降低发病90天内脑卒中复发风险，但不仔细观察出血风险(级推荐，a级证据) 、抗血小板、(5)血管内机械取血栓后24内应用抗血小板药物罗非班的疗效和安全性需进一步探讨，可在个体化评估患者情况的基础上作出决定(是否并用静脉溶栓治疗等) (级推荐，c级证据)。 (6)临床研究未证实用阿司匹林替代阿司匹林治疗轻卒中，不建议用阿司匹林替代阿司匹林治疗轻卒中急性期。 替代甘露的安全性与阿司匹林相似，被认为是使用阿司匹林禁忌症的替代药(III级推荐，b级证据)。 不建议对多数急性缺血性脑卒中患者进行无选择性早期抗凝治疗(级推荐，a级证据)。 (2)对少数特殊急性缺血性脑卒中患者(如放置心脏机械瓣膜)是否进行抗凝治疗需要综合评价(如病灶大小、血压控制、肝肾功能等)，出血风险小，障碍性脑栓塞风险高，沟通充分后慎重使用(级推荐，c级) (3)特殊情况下溶栓后需要抗凝治疗的患者，24小时后应用抗凝剂(级推荐，b级证据)。抗凝；(4)缺血性脑卒中同侧颈内动脉严重狭窄者，应用急性抗凝疗效尚待进一步研究证实(级推荐，b级证据)。 (5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性脑卒中的有效性还需进一步证实。 目前，这些药物仅在临床研究环境中或根据情况个性化使用(级推荐，b级证据)。降纤维，不适于溶栓，严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可降纤维治疗(级推荐，b级证据)。扩张，(1)对多数缺血性脑卒中患者不建议扩张治疗(级建议，b级证据)。 (2)注意低血压和脑血流低灌注引起的急性脑梗塞，如分水岭梗塞可考虑扩张治疗，但可能会加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，不建议严重脑水肿和心功能衰竭患者扩张治疗(级推荐，c级证据)。 对于血管扩张、一般缺血性脑卒中患者，不建议进行血管扩张治疗(级建议，c级证据)。其他药物推荐意见在临床上根据随机对照试验的研究结果个性化应用丁基酞、人激酶(级推荐、b级证据)。(二)他汀治疗，(三)神经保护，(四)其他治疗方法，高压氧和亚低温的疗效和安全性需要实施高品质的随机对照试验来证实。.5)中医中药，急性期