胸痛的诊断与鉴别诊断

、胸痛的诊断和鉴别诊断，重庆医科大学附属第一医院陈明，胸痛的诊断和鉴别诊断，3，胸痛的定义CHESTPAIN，定义：胸痛是颈部和上腹之间的不适和疼痛。 胸痛主要由胸部疾病引起，少数由其他疾病引起。 胸痛程度与个人疼痛阈值有关，与病程不完全一致。 首先，必须明确指出胸痛是否由急性潜在致命疾病引起，如急性冠脉综合征(ACS )、主动脉夹层、急性肺栓塞、自发性气胸等。4、急性胸痛、急性胸痛是急诊内科最常见的患者群。 主诉急性胸痛的患者占急诊内科患者的5%20%，三级医院再占20%30%。 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也有很大差异。 对于危及生命的危险疾病如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内做出适当的诊断和处理，误诊和漏诊可导致严重的致命后果。 5、急性胸痛，相反，将预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，会增加患者的焦虑和心理负担，影响生活质量，并带来不必要的医疗费用。 因此，充分认识胸痛患者的临床症状，及时适当地进行鉴别诊断，准确评价其危险性，及时正确处理，是临床医学中极为迫切的重要课题。 6、胸痛概述，临床上突发性急性胸痛易使人联想到ACS，但实际上仅有15%-25%的急性胸痛是由ACS引起的，而ACS近年来的发病在我国城乡明显增加。 因此，在诊断急性胸痛和首先考虑ACS的可能性时，还应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS特有的症状，导致患者误诊。 国外回顾性研究表明，最后诊断为急性冠脉综合征的15，608名急性胸痛患者中，有2，992人在急诊科诊断为非心源性胸痛。 另一项研究显示，在急诊室诊断为“非心源性胸痛”的患者中，约有3%在回家后30天内发生了恶性心脏事件。 急性胸痛误诊，8、急性胸痛，急病要害！ 什么？ 什么？ 2009年北京开展的急诊胸痛登记研究，已连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，胸痛患者占急诊患者4%的胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%； 急诊胸痛住院比例为12.3%，未住院胸痛患者在本次就诊30天后随访的无事件率为75%，其馀25%包括院外死亡、再住院、随访失误等可能误诊的情况。 该调查显示，ACS在我国急诊致命胸痛疾病中占绝大多数，在急诊就诊的胸痛患者中，包括ACS在内的胸痛疾病漏诊误诊的可能性非常高。9、胸痛是美国常见的临床症状，ACS胸痛住院400万例/年30万90万200万SCDAMIUAPNonCardiac、10、胸痛临床特征临床表现差异多，危及生命救急性，11、 目前胸痛诊疗中存在的主要问题高风险急性胸痛患者等诊时间过长的低危胸痛患者住院治疗过多，费用过高的各种胸痛，尤其是ACS治疗差异过大的胸痛规范诊疗平台较少。 需要安全、有效、经济的治疗方式。 、12、a .筛选可能危及生命的高危患者b .消除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。 急性胸痛的鉴别及处理对策，13、胸痛的常见病因，心血管源性1 .心脏疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病(稳定性心绞痛、急性冠脉综合征)、二尖瓣和主动脉瓣病变、心肌炎和心肌病、急性心包炎、肥厚性心肌病、x综合征等，14、胸痛的常见病因，2 .血管疾病：主动脉夹层、急性肺栓塞、肺动脉高压。、15、胸痛常见病因，非心血管源性1 .肺与纵隔病：支气管炎、各种肺炎、胸膜炎、气胸、血胸、胸膜肿瘤、肺癌、纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。16、胸痛常见病因、非心血管源性2 .消化系统疾病：食管反流、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、消化性溃疡、胃炎、胰腺炎、下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、胆石、胆囊炎等。17、胸痛常见病因，3 .肌肉骨骼疾病肋软骨炎、外伤或疲劳、胸壁肿瘤、流行性肿瘤、流行性肌炎、多发性骨髓瘤、白血病对神经的压迫或浸润。18、胸痛的常见病因，4 .神经系统疾病肋间神经炎及其他压迫性神经病变。 5 .感染性带状疱疹、胸壁软组织炎、流行性胸痛。 6 .心理疾病的不安、抑郁、恐慌发作和癫痫症。19、肋间神经感觉纤维脊髓后根植入纤维支配心脏和主动脉的感觉纤维、气管、支气管和食道的迷走神经感觉纤维为神经感觉纤维等胸痛、胸痛的发病机制，即刻与疼痛有关，k、h、组胺、慢性疼痛有关，缓激肽和5 -羟色胺、化学物质、20 由于内脏疾病产生局部疼痛，另外内脏和体表的一部分受到同一脊髓神经后根的传导神经支配，来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除局部疼痛外，还出现相应的体表性疼痛感觉，称为放射性疼痛。 例如心绞痛是放射到左肩和左前臂内侧皮肤的胆囊痛放射到右肩背部。 21、胸痛临床表现、呼吸道疾病及其他临床表现、22、急性冠脉综合征(ACS )、Acutecoronarysyndromes是一系列进展性临床综合征，根据冠脉粥样硬化病变，不稳定斑块破裂引起冠脉内血栓形成严重心肌缺血(不完全或完全闭塞)。23、unstableanginaornonq-wave mi、temprorryrresolutionofinstinstiturityfurehigh-risrislesion、AcuteMI、ACS病理生理：斑块破裂、adaptede 342:101-114 .Plaquerupture、Thincap、Highmacrophagecontent、Largelipidcore、InCompletecoronaryocclusion、completecoronary Spontaneouslysis，repair，andwallremodeling，24，基于不稳定斑块破裂的血栓形成是“小斑块，大血栓”，是ACS的病理生理基础。 不稳定斑块的主要特征是：(1)的大脂质池，(2)薄纤维帽(3)丰富的炎性细胞(4)斑块本身多引起血管腔轻度狭窄的病变，(5)易破裂。ACS病理生理，25，26，ACS症状学，心绞痛发作性胸骨后或心前区压迫性疼痛，范围广泛无明显界限，患者常常手掌指示部位疼痛放射至肩背部、左上臂、下颌咽部或上腹部等，疲劳、 饱食寒和情绪兴奋常诱发持续时间从数十秒到数分钟伴有冷汗和恐惧感的硝酸酯制剂和休息后即刻消失反复发作时的重要临床特征，27、ACS症状学、急性心肌梗塞剧烈疼痛、持续胸骨后疼痛发热、心律失常、 可伴有休克和心力衰竭血清心肌酶活性上升，心电图进行性异常改变硝酸酯制剂无效，28、其他高危胸痛患者1，出现急性主动脉夹层Acuteaorticdissection撕裂样疼痛休克。 不治疗者，早期死亡率达到每小时1%。 29、主动脉夹层(动脉瘤)，本病因刺激血管外膜，胸骨后呈持续剧痛，向背部的放射不随呼吸和体位变化而恶化的患者呈休克状，但血压仍高，一方桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣可闻及舒张期杂音，x线检查主动脉扩张，心血管的30、主动脉夹层从左锁骨下动脉的分支部位到髂动脉，沿着主动脉夹层的DSCT影像，31、PE是指各种栓子(包括血栓、气栓、脂肪、羊水和肿瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉和其他分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolism，PTE，2 .肺栓塞症(Pulmonaryembolism，PE ).32，急性肺栓塞症，突然呼吸困难，紫绀，咳嗽，咯血，休克，胸骨后疼痛等症状发生的胸痛呈刺痛，一到胸膜，胸痛就是临床上中老年人猝死的重要原因之一，也是住院患者尤其是外科手术后猝死的重要原因。33、急性肺栓塞临床诊断心电图呈siqt模式，电轴偏右，可见肺型p和右束支阻滞模式。 x射线楔形的影子。 动脉血气呈低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500g/L。 多排强化CT可确诊。 D-DimerD-Dimer测定在急救中有助于排除肺栓塞，短期内，D-Dimer测定不足500g/L时可以基本排除急性肺动脉栓塞，但500g/L以上时不能确定肺栓塞，其他栓塞性疾病如深静脉血栓形成时D-Dimer也会上升。34、肺栓塞症状：呼吸困难(90% )，特别是活动后明显胸痛(88% )，有两种性质，多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作咯血(30% ) 恐惧(55% )； 咳嗽(50% )； 晕厥(13% )等。 临床上有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛和咯血)的患者不足1/3。 经常伴有心前区疼痛、心悸、乏力、晕厥、气短等的心电图可确诊为ST-T变化、左室肥厚、异常q波。39、HOCM的病理生理，40、41、心肌炎、急性心肌炎是年轻人胸痛的重要原因，感冒后发生的胸痛非特异性、不规则、严重限制多，伴有暂时性心悸、气短等症状。42、二尖瓣脱垂MitralValveprolapsesyndrome，胸痛与过度劳累无关，服用硝酸甘油无效，平卧位可缓解，部分患者服用普萘洛尔可缓解体检二尖瓣收缩中，有晚期卡拉音的健康青年女性10%头晕、43、急性心包炎，突发胸部剧痛，呈刺痛或压迫感，持续性或间歇性，与呼吸有关，持续时间有多短。 常位于心前区和剑突下方的体检可发现心包摩擦音。 44、肺动脉高压、肺动脉壁有痛觉神经末端肺动脉高压时，动脉管壁扩张可以胸痛，常伴有心悸、气促、咯血、紫绀等症状的右心导管造影可以确诊。 45、呼吸道疾病：胸膜炎和胸膜痛、纤维素性胸膜炎各种病因引起的胸膜炎所致胸痛，在纤维素性胸膜炎中最为明显，多位于胸廓下部腋窝的中心线附近，随着深呼吸的进行，胸膜摩擦感和摩擦感的胸膜炎会引起下胸部疼痛，总是肩膀、 放射至心前区或腹部，误诊为腹部疾病伴腹壁紧张和压痛的渗出性胸膜炎，随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。46、自发性气胸，突发单侧剧烈胸痛，伴呼吸困难和气胸征象，胸痛常表现为剧烈刺痛和疼痛，向同侧肩部放射。 但部分积气少的患者仅感到轻微胸痛，无明显呼吸困难和气胸征象。47、纵隔气肿多并发自发性气胸，但外伤等原因可能引起纵隔气肿严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀和心动过速，颈部和前胸部可出现皮下气肿，常位于胸骨后部，背部、颈、肩、腕等处肺炎、球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部疼痛的疼痛可伴随呼吸和咳嗽加剧的寒冷、发热、咳嗽、色痰等症状。 49、食管疾病、急性食管炎、食管贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等可引起胸痛。胸痛的特征是疼痛在胸骨后面，吞咽时多发作和恶化，常伴有吞咽困难。 x线片和钡餐、纤维食管胃镜有助于确诊。 时常诉说心尖部疼痛，自觉呼吸困难，像叹气一样呼吸。 50、腹部脏器疾病、溃疡性疾病穿孔时可引起剧烈上腹痛，有时伴有下胸部疼痛，具有典型腹部症状的亚急性感染性心内膜炎并发脾梗塞，左上腹部和左下胸部出现持续剧烈疼痛，疼痛放射至左肩背部，发热、恶心呕吐、 肝癌、肝炎、肝淤血等伴有脾肿大压痛和摩擦音可引起右下胸痛，但各病具有其他典型表现.51、腹部器官疾病：胆石症、胆囊炎、胆石症、胆囊炎是临床上非常常见的疾病，类似心绞痛发作的患者较多，但随着胆囊切除，该症状消失，称为胆心综合征。 老年患者需要注意和冠心病心绞痛的鉴别诊断，两者常合并存在，心电图、超声等检查有利于鉴别。 52、胸壁病变，1 .胸壁外伤和感染处有发热痛，可出现液波感和瘀斑。 2 .带状疱疹突然发病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，水疱，胸部侧不过中心线，患部皮肤过敏，呈刀具一般剧烈疼痛或疼痛。53、胸壁病变、3 .肋间神经炎胸痛呈刺痛性疼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，脊柱旁、腋中线和胸骨旁明显。54，胸壁病变，4 .流行性胸痛多发于夏秋，多见于青少年、儿童，突然出现胸腹肌痛、烧伤、刀割、痉挛、剧烈疼痛，伴呼吸活动、咳嗽、哭声、翻身加剧，伴寒战高热、头痛、气喘、呕吐、腹泻等。55、胸壁病变、5 .非化脓性肋软骨炎(Tietze病)好发于第14肋软骨，局部粗、隆起、肿胀有压痛，多见于青壮年，34周后逐渐消失。56、精神性胸痛功能性胸痛，在青少年和更年期妇女出现的胸痛中，功能性胸痛占相当比例，常见的心神经官能症、过度通气综合征等。 多样性、易变化、暂时性或持续性表现应注意的是，精神性胸痛和器质性胸痛常并发有双心病变57，明确病因，进行诊断和鉴别诊断58，59，询问病史，1 .胸痛部位多见疾病引起的胸痛，常有一定部位，胸痛部位有助于判断原因胸壁疾病引起的胸痛固定在病变部位，局部多有明显压痛的胸膜炎引起的胸痛在胸侧部或胸廓前部明显的心绞痛常为胸骨后或心前区。60、病历查询2 .胸痛性质胸痛性质因各种疾病而异，疼痛程度有助于了解病情危急情况。 例如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛的心