膝关节常见疾病及鉴别诊断

膝关节常见疾病和鉴别诊断，广安区人民医院骨科区岭荣、膝关节瘤有很多原因，主要见于以下疾病： 1、膝关节滑膜炎2、膝关节骨性关节炎3、类风湿性关节炎4、创伤性关节炎5、关节感染6、关节结核7、痛风性关节炎等。病因可大致分为退行性关节炎、痛风性关节炎、外伤性关节滑膜炎(葡萄球菌结核)滑膜肿瘤系疾病、免疫系统疾病(慢性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊椎炎)，膝骨性关节炎、骨关节炎是退行性病变，由于老年、肥胖、疲劳、创伤关节先天性异常、关节畸形等诸因素引起的关节软骨退化、损伤关节缘软骨下骨反应性增生是骨其中以膝关节骨性关节炎最多见，中医称膝麻痹。膝骨性关节炎、关节痛可以早期仅表现活动时的疼痛，随着患者病情的加重，疼痛逐渐加重，性质变为膨胀痛，下楼或蹲下或起立时明显，严重时可在静止状态下发作疼痛。 关节可能变空、绞死或关节僵硬。 严重膝关节炎伴关节肿胀、周围浮肿、肌肉萎缩等。x线、CT :1、关节间隙不均匀变窄(内侧) 2、关节面硬化变形3、关节软骨下小囊变4、关节缘骨棘、骨桥和关节内游离体5、关节半脱位6、骨质疏松症、治疗、KL1级(0分):患者控制体质，避免不合理运动，避免强外力膝关节损伤，适度活动、休息中医针灸、理疗、药浴、热疗等KL2级(1分钟):建议对症口服软骨保护药、非甾体抗炎药等缓解症状。治疗、KL3级(2分钟):患者多行关节腔药物注射，症状严重的患者也可选择清扫关节镜下关节腔。 KL4级(3分钟)关节病变较重的患者一般建议采用胫骨(股骨)截骨术或单髁置换术。 KL5级(4分):患者主张行全膝关节置换术(TKA )。治疗药、症状缓解药NSAID、解热镇痛药、非阿片等软骨保护类硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素(CS )、二醋酸瑞因关节腔注射药类固醇激素、透明质酸、血小板丰富血浆、中医治疗、中药内服、 辨证法治疗中药外用中药熏洗中药离子导入关节腔内注射针灸、推拿中药穴位注射小针刀、膝OA的主要中医证型、肝肾虚痰湿阻络气滞血瘀临床上混合型、治疗上可能以补肝肾为主.内服膝OA的基本方法、补肝肾熟地、黄鼠狼、杜仲、桑寄生活血化瘀-当归川芫花黄芪祛风湿-细辛、 番木瓜、秦艽、独活虫类药-天蝎诱导药-牛膝缓急-白芍甘草、膝OA外用基本方法，去风湿-川乌草乌韦利仙秦芜白透明白芥活血化瘀-乳香无药黄黄黄补肝肾-牛膝桑寄生， 常用中药为乳香无药当归、川芎、红花、大黄、牛膝、桑寄生、川断、骨碎补、川乌草乌韦林顿.膝OA外洗的基本方法是祛风湿川乌草乌松节川椒白芷活血化瘀乳香无药苏丹肝肾牛膝桑寄生五加皮、外洗常用药、中药熏洗与中药热疗相结合，促进机体药物吸收，加快局部血液循环，加快局部组织营养改善，排除代谢物。常用外洗中药有伸筋草透骨草川乌草韦仙五加皮海桐皮木瓜乳香无药当归川芫红花苏木牛膝路通川椒艾叶等，针灸治疗以局部取穴为主，以膝关节周围压痛点为治疗OA取穴，临床常用取穴为内外膝眼、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里鉴别诊断：外伤性骨关节炎，发病机制：本病为关节内骨折、软骨损伤、关节临床表现接近骨关节炎，但有明显的外伤史及累积伤，发病过程缓慢。 -增生性骨关节炎平均年龄在50岁左右，外伤性骨关节炎可发生在任何年龄。 鉴别诊断：类风湿性关节炎多见于中年妇女，多发于四肢小关节，常呈对称性发病，关节肿胀成纺锤状，x线显示骨质疏松和关节面虫蚀状破坏，关节间隙变窄为首要表现，病变末期关节为纤维性或骨性强直。 本病发病缓慢，多伴全身症状、贫血和结节等。 血沉加快，类风湿性关节炎因子()。 膝关节结核、骨结核为继发性病变，90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核和淋巴结结核。 膝关节是滑膜组织最丰富的关节，膝关节结核80%以上为滑膜型，发展缓慢，经过长，仅限于关节软组织几个月至几年。 临床表现主要包括疼痛和压痛、肿胀、活动障碍、脓肿和窦道，以及肌肉萎缩、股三角区淋巴结肿大等。x线：1、关节肿胀、积液、滑膜增生2、骨质疏松症3、关节面骨质侵蚀、非持重面(骨表面溶解即扩散至软骨下组织)、沙粒状死骨4、关节软骨破坏、关节间隙狭窄、消失、融合5、关节脱位(膝关节少)、肌肉萎缩、MRI :滑膜肥厚：不均匀肌状、结节状突起、 T1WI低信号T2WI的高度和拥挤信号明显增强了关节积液：长度T1，T2信号关节软骨：表面粗糙-局部缺损变薄-全过程骨质剥落异常：骨质破坏(虫蛀模样)。 骨髓水肿： T2WI高信号，稍强化关节周围脓肿，窦道形成：膝内侧、外侧、腘绳肌、大腿内侧等，T1均匀低，质子拥挤中低，T2拥挤信号，壁强化，滑膜型，早期表现为关节肿胀，关节间隙正常或稍宽，骨端骨质疏松。 在成长期骨骼可能比健侧大或者早骨化。 随着、病情的发展，轻度关节面边缘部出现虫蚀状或鼠咬状骨破坏，上下骨面受到许多对称影响，关节间隙不对称性狭窄，可伴有关节病理性脱位或半脱位，后期病变愈合，关节面边缘部骨破坏停止，边缘部锐利，常伴有关节纤维性强直、鉴别诊断、化脓性关节炎痛风性关节炎色素沉积绒毛结节性滑膜炎.化脓性关节炎、化脓性细菌感染、关节肿胀热痛1、关节周围软组织：仅早期肿胀(x线检查不能早期帮助) 2、关节间隙：早期因关节腔积液而使关节间隙扩大； 进展期关节间隙变窄，可并发关节病理性脱位和半脱位3、骨破坏：肉芽组织增殖侵入骨端，关节软骨下骨破坏，屈服强度部分明显。 骨性关节面最初表现为模糊、破坏、中断甚至消失。 修复、愈合期的变化：骨性关节面增生硬化，关节间隙部分保留或关节骨性强直，鉴别诊断，PVNS为少见的良性增生病变，常起源于关节滑膜、腱鞘或滑囊，有时侵入邻接骨组织，影响关节功能。 病因不明，可能与脂质代谢紊乱、外伤和反复出血、肿瘤、炎症有关。 色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS )，临床表现主要取决于病变部位。关节外局限性PVNS (腱和滑囊)最常见的临床症状是软组织肿块和疼痛，关节内PVNS最常见的临床症状是疼痛和弥漫性肿胀，有时存在关节绞链。 关节渗液穿刺在血性或褐色、色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS )、好发性中青年、男女发病无明显差异，多数病例为单关节发病，膝关节是最常见的影响部位，其次是髋关节、踝关节和肩关节。 由于本病缺乏典型的临床表现，术前诊断主要依靠磁共振检查。 色素沉积绒毛结节性滑膜炎(PVNS ).影像学特征MRI，MRI诊断PVNS较其他影像学方法有明显优势。 滑膜不规则结节状增生的滑膜或结节是否沉积含铁蛋白的单纯增生肥厚滑膜TIWI等，应基于显示稍低信号的2点T2WI相等则以稍高的信号为主，其中可见多个大小的结节影，T1WI、T2WI均呈低信号、病变滑膜MRI改变，PVNS早期关节滑膜增生形成结节，滑膜结节富含毛细血管，易反复破裂出血，出血引起结节内T1WI呈高信号，T2WI呈高信号。 随着过程的发展，含铁蛋白沉积在滑膜和绒毛结节上，含铁蛋白具有较强的顺磁作用，因此T1WI呈等低信号，T2WI呈低信号。 病程后期，含铁蛋白的黄素被吸收输送减少，出血也相应减少，形成T1WI等信号，T2WI形成高信号。 影像学表现-MRI，滑膜改变-局限型以单发结节样病灶为特征，边缘光滑，常出现于膝关节前部，如髌骨上囊的弥漫型PVNS滑膜增厚，绒毛呈结节样增生，聚集而变成“海绵垫样”， 增生的滑膜融合的绒毛结节变化为“菜花样”，改变骨侵蚀性，破坏软骨，软骨下骨坏死，出现关节面损伤，关节间隙狭窄骨缺失如钻孔，出现囊状透亮区，其周围有硬化线，边界清晰， 影像学表现为MRI关节积液关节血性积液是PVNS的常见征象，T1WI、T2WI均呈高信号，含铁蛋白的T1、T2加权像均为低信号，但类风湿性关节炎、骨关节炎、血友病等也可以发现类似的表现。 因此，诊断依赖滑膜组织的病理检查。根据局限型PVNS，图1，T1WI，在髌骨上囊内可见结节影，边界光洁，外周呈稍高的信号影，中央呈等信号影的图2，T2WI，结节呈稍高的信号影，内信号不均匀，可见点状低的信号影，弥漫性PVNS， T2WI在：髌上囊内积存大量液体，可见液液平面(箭头)，髌上囊下滑膜不规则增厚，变成“海绵垫样”，T2WI呈稍高的信号，可见结节样低的信号影。 T1WI示滑膜增生“菜籽”变化，T1WI示等低信号，股骨后缘可见局限性骨缺损，内信号与增厚滑膜一致，与滑膜相连，骨缺损边缘可见低信号硬化带(箭头)。 弥漫性PVNS、T2WI的脂肪抑制是滑膜结节增生呈信号影，内见斑点样低信号影，股骨下段髓腔内见大的高信号水肿影(箭头)。 T1WI增强显示增强后病变滑膜明显不均匀强化，呈斑状、格子状变化(箭头)。以下几点对PVNS的诊断：有帮助。 (1)青壮年、膝关节反复渗出、弥漫性肿胀、疼痛，关节拉链(2)滑膜肥厚呈“海绵垫样”、“菜纹样”(3)病变T1WI、T2WI呈低信号影，增强后明显(4)关节软骨和软骨下骨被侵蚀，边缘可见硬化缘(5)关节腔积液，T1WI、T2WI 、鉴别诊断，血友病性关节病男性多见，是关节反复出血的慢性非特异性滑膜炎，滑膜均一增厚，未形成局部结节，铁血黄素均一沉积于关节囊内滑膜内壁，骨质破坏区周围未见骨质硬化带，增强扫描无异常增强。 病史加实验室检查可明确诊断。、鉴别诊断、沙克氏关节病又称神经性关节病，其特征是关节破坏严重，关节肿胀、出血、关节面破碎不限制关节功能，无局部疼痛或极轻微，神经系统检查患肢深感减弱或消失。 滑膜肉瘤：关节周围软组织肿块影，骨溶解性骨质破坏，边缘无硬化带，滑膜无弥漫性肥厚，无铁血黄素沉积。鉴别诊断、滑膜软骨瘤：较少见的关节滑膜、滑膜囊、腱鞘异常增生的疾病，主要发生于膝关节。 表现为关节肿胀、疼痛、压痛，伴关节绞链、活动受限，活动时有弹性。 x线：软骨体未钙化时呈阴性，软骨小体钙化和骨化表现为关节内外大小不同的高密度结节，以典型征象为中心较浅，周围被致密的轮廓包围。鉴别诊断，MRI :关节囊内可见多个小结节影，无钙化的透明软骨显示均匀长度T1长T2信号，增强扫描未增强。 临床上，MRI表现较多，是因为单纯的软骨瘤结节发展到了含骨小梁和骨髓组织成熟骨过程的不同阶段。 PVNS呈结节或分叶状肿块，涉及广泛的关节内滑膜，未见钙化或骨化。PVNS治疗、滑膜切除术是主要治疗方法，辅助治疗越来越受到重视。 病程末期，选择膝关节置换术可以消除患者的痛苦。 痛风、典型急性痛风性关节炎的特点是发病急剧，第一次发作在健康状况良好时突然出现关节肿胀和剧烈疼痛，夜间发作多，关节及周围软组织红肿，受热、疼痛，关节滑液中发现尿酸盐结晶，关节镜检查发现白色结晶堆积在滑膜及关节软骨表面，尿酸大量上升痛风性关节炎、痛风性关节炎由饮酒、外伤、感染等诱发，初发时多受单关节影响，首先波及第1跖趾关节，表现为关节红、肿胀、热、疼痛，其中疼痛最明显，多伴血尿酸升高。 ESR、CRP、RF、WBC等检查结果的上升具有良好的诊断辅助作用。x线平片、早期关节肿胀后期关节近骨端有穿刺状缺损末期关节间隙狭