肾上腺疾病与不孕不育

肾上腺功能异常与不孕不育,肾上腺激素生理生化,肾上腺相关疾病诊疗,肾上腺疾病与不孕不育,目录,肾上腺激素生理生化,肾上腺横截面,醛固酮,糖皮质激素,雄激素,ENEDA,肾上腺相关激素,ACTH血浆皮质醇（plasmatotalcortisol）血浆游离皮质醇(plasmafreecortisol，PFC)24h尿皮质醇肾上腺雄激素,肾上腺相关激素,ACTH测定1判断下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能状态。2诊断异位ACTH综合征。【原理】ACTH是由39个氨基酸组成，ACTH的主要生理功能在于刺激肾上腺皮质糖皮质激素的分泌，促进束状带和网状细胞的生长发育。ACTH在血循环中的半衰期大约10-15min，ACTH的分泌呈现昼夜节律波动，一般于凌晨34时逐渐增高，于早晨68时达高峰，以后逐渐下降，午夜最低。这种分泌的节律波动决定了糖皮质激素分泌的相应波动。,肾上腺相关激素,【临床意义】(一)ACTH增高1原发性肾上腺皮质功能减退症2异位ACTH综合征3库欣病4Nelson综合征：系因库欣病行双侧肾上腺切除后，血皮质醇浓度显著下降，失去对垂体的反馈调节而发生垂体瘤；5先天性肾上腺皮质增生症：由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷，皮质激素合成障碍，对垂体ACTH分泌的反馈抑制减弱，使ACTH分泌增多。,肾上腺相关激素,(二)ACTH降低1垂体前叶功能减退症：各种原因所致垂体前叶功能减低均可使患者血中ACTH明显降低或缺乏2肾上腺皮质腺瘤或癌3医源性ACTH减少：由于大量或长期应用肾上腺糖皮质激素治疗，反馈抑制了下丘脑CRH及垂体ACTH分泌。,肾上腺相关激素,(一)血浆总皮质醇(plasmatotalcortisol；PTC)测定【原理】皮质醇(cortisol)是人体血浆中主要的糖皮质激素，由肾上腺皮质束状带细胞分泌，此过程受垂体ACTH的调控。由于ACTH分泌的昼夜节律变化，使皮质醇分泌也呈现相应的节律改变。一般白天工作夜间睡眠的正常人，上午8时左右皮质醇分泌最高，以后逐渐下降，至午夜零点时最低。皮质醇进入血液后7580与血中皮质类固醇结合球蛋白(corticosteroid-bindingglobulin，CBG)相结合，15与血浆蛋白结合，510为游离皮质醇。,肾上腺相关激素,1皮质醇增高(1)皮质醇增多症(2)高CBG血症：各种引起CBG水平升高的原因，如妊娠、肥胖、甲亢、应用雌激素治疗等均可使PTC测值增高，但游离皮质醇正常。(3)垂体ACTH瘤和异位ACTH综合征：由于ACTH分泌增多，使肾上腺皮质分泌皮质醇增加。(4)应激状态(5)其他：皮质醇增多还见于抑郁症、精神性厌食症、糖尿病、酒精中毒、慢性肝肾功能衰竭患者。,肾上腺相关激素,2皮质醇降低：(1)原发或继发肾上腺皮质功能减退症：患者肾上腺皮质病变或继发于垂体病变所致的ACTH减少，使皮质醇分泌减少或缺乏，轻症患者上午8时测定值可能属正常低限，但重症患者则血浆皮质醇明显降低甚至不能测出。(2)低CBG血症：先天性CBG缺乏症、甲减、MM等，使血浆总皮质醇降低，但游离皮质醇正常。(3)其它：严重肝病、肾病综合征、低蛋白血症或应用苯妥英钠、水杨酸钠等均可使血浆皮质醇降低。【注意】采血时间：注意休息。8am，4pm，0am,肾上腺相关激素,(二)血浆游离皮质醇(plasmafreecortisol，PFC)测定血液循环中皮质醇约510是游离的，而9095是与血浆蛋白结合的形式存在。结合型与游离型可相互转化，维持动态平衡。只有游离的皮质醇才能进入靶细胞发挥生理作用，而且游离皮质醇不受CBG浓度变化的影响。【临床意义】基本与血浆皮质醇一致，但不受CBG影响，对CBG异常者，此法测定值更为准确。,肾上腺相关激素,24h尿游离皮质醇血游离皮质醇从肾小球滤过而从尿中排出，故尿游离皮质醇是内源性高皮质醇血症十分敏感的指标，在肾上腺皮质功能亢进的诊断中有重要价值。尿游离皮质醇的正常范围100g24h或70gm2体表面积24小时。24h尿游离皮质醇的测定是区别血皮质醇增多或正常的最佳筛选方法。尿游离皮质醇在肥胖病人正常，而在库欣综合征的病人增高。尿游离皮质醇不受药物和CBG变化的影响，但应激、急性疾病、严重的抑郁症、酒精中毒、戒毒者可能升高。,肾上腺相关激素,肾上腺雄激素测定(一)DHEA及DHEASDHEA及DHEAS并非活性雄激素，但可在周围组织中转换为睾酮和双氢睾酮。DHEA半衰期短，血浆浓度有昼夜节律性，与ACTH节律一致。DHEAS浓度无昼夜节律波动，半衰期长达数小时，故血浓度稳定，是反映肾上腺雄激素分泌的可靠指标。血循环中DHEA及DHEAS不与SHBG结合，故其测值水平不受SHBG变化的影响。【目的】1多毛症及女性雄性化的病因鉴别。2雄性激素抑制疗法疗效的评判。,肾上腺相关激素,【临床意义】增高：多见于库欣综合征，肾上腺皮质腺瘤，多毛症(在某些多毛症早期阶段DHEAS可能是血中唯一升高的激素)，肾上腺皮质增生症中P450C11缺乏、P450C21缺乏，3-羟类固醇脱氢酶缺乏，女性男性化、17-羟孕烯醇酮和17-羟孕酮水平增高。在女性，DHEAS显著升高提示分泌性肾上腺肿瘤的存在，而在卵巢肿瘤时DHEAS通常是正常的。1DHEAS及DHEA测定在女性多毛症、脱发以及女性男性化的诊断和鉴别诊断中有重要价值，对于估计肾上腺皮质功能初显及青春延迟亦有一定意义。2由于DHEAS几乎全部来源于肾上腺，因此，它是鉴别肾上腺源性与卵巢源性雄激素很有用的指标。,糖皮质激素,血浆蛋白,无活性COR,活性COR,24h尿COR,皮质醇增多症？,皮质激素的分泌调节,皮质激素的调节,5-HTAch,肾上腺皮质功能异常,皮质醇增多症(Hypercortisolism),病因分类,皮质醇增多症病因及分类,临床表现,向心性肥胖：少数皮质醇症表现为均匀性肥胖,高血压和低血钾,糖耐量下降：20%表现为糖尿病,精神神经异常：失眠，记忆力减退，忧郁，躁狂,临床表现,生长停滞，青春期延迟,造血与血液系统改变,蛋白质代谢紊乱（皮肤菲薄、紫纹、肌肉萎缩等）,性腺功能紊乱,影响性腺的功能,高皮质醇血症,抑制CRH分泌,性腺功能紊乱,阳痿或性功能低下,影响性腺的功能,高皮质醇血症,抑制CRH分泌,性腺功能紊乱,阳痿或性功能低下,影响性腺的功能,高皮质醇血症,抑制CRH分泌,性腺功能紊乱,阳痿或性功能低下,影响性腺的功能,高皮质醇血症,抑制CRH分泌,性腺功能紊乱,阳痿或性功能低下,皮质醇增多症(Hypercortisolism),诊断,8am,昼夜分泌节律消失,4pm,0am,皮质醇增多症的治疗,基本内容和目标：,1,2,3,皮质醇增多症的治疗,ACTH依赖性CS治疗：,靶腺（肾上腺）切除,美替拉酮、密妥坦、溴隐亭等药物,药物治疗,皮质醇合成抑制剂酮康唑(ketoconazole)：是咪唑类似物，对碳链酶及17-羟化酶均有抑制作用。0.3gpotid。皮质醇水平降至正常后适当减量。副作用为肾上腺皮质功能不足、肝功能异常和肝脏毒性反应。美替拉酮(metyrapone)：即甲吡酮，为11-羟化酶的抑制剂。价格昂贵，国内很少应用。12gpoQid。,药物治疗,（3）米托坦(mitotane,O,P-DDD，邻、对二氯苯二氯乙烷)：是DDD的异构体，除了具有和氨基导眠能相似的对皮质醇合成的抑制作用外，还可直接作用于肾上腺皮质的正常或肿瘤细胞。23g/次，每日3次，口服，约70%患者减低皮质醇分泌，35%患者肿瘤体积缩小。80%患者发生副作用，包括恶心、呕吐、腹泻、抑郁和嗜睡。由于本药对肿瘤组织有一定的破坏作用，更适合于不能手术的肾上腺皮质癌。,ACTH抑制剂赛庚啶(cyproheptadine)，5-羟色胺受体拮抗剂。垂体性皮质醇增多症患者ACTH分泌增加可能与5-羟色胺的紊乱有关。Krieger等首先提出赛庚啶治疗库欣病，每天服用24mg，3-6个月后可见血浆ACTH及皮质醇下降，临床症状部分缓解。不良反应有嗜睡、口干、恶心、眩晕等，大剂量时可出现精神错乱和共济失调，在体外已证实该药对肿瘤或分泌ACTH的异位肿瘤有直接效应。,甲磺酸溴隐亭(bromocriptinemesylate)：多巴胺受体激动剂，大剂量能抑制CRH-ACTH分泌。一项研究中，口服2.5mg溴隐亭之后，13例病人中有6例血浆ACTH和皮质醇明显下降。1例异位ACTH分泌的支气管类癌病人，ACTH亦被抑制。用法：5-10mg，每日分3-4次口服。不良反应有口干、恶心、呕吐、便秘、头晕、体位性低血压、失眠、小血管痉挛等。,皮质醇增多症的治疗,ACTH非依赖性CS治疗：,皮质醇增多症的治疗,术后激素替