瘙痒：诊断与治疗指南

瘙痒：诊断和治疗指南。作者吉尔约西波维奇是北卡罗来纳州温斯顿-塞勒姆维克森林大学医学院的皮肤病学教授。他是国际瘙痒研究论坛的创始人和前任主席，该论坛是一个致力于提高对瘙痒的理解和治疗的多学科国际协会。桑塔纳德是德国明斯特大学的皮肤病学教授，也是国际瘙痒研究论坛的现任主席。为什么我们写这个模块瘙痒是一个常见但难以治疗的问题。它是皮肤科最常见的症状，也是系统性疾病的常见症状，严重影响患者的生活质量。瘙痒的病理生理学研究取得了很大进展，这有助于学者开发新的治疗方法。我们编写这个模块是为了提高瘙痒的诊断和治疗。“完成本模块后，您应该能够定义和诊断不同类型的慢性瘙痒，为瘙痒患者制定评估计划，识别慢性瘙痒的临床症状，并为瘙痒患者制定治疗流程图。要点瘙痒是一种复杂的症状，可由皮肤病、全身性疾病、神经损伤和精神疾病引起。瘙痒的最常见原因是昆虫叮咬、皮肤干燥、接触性皮炎和特应性皮炎的慢性瘙痒，它们会产生情感和认知影响，并降低患者的生活质量。以瘙痒为特征的继发性皮肤损伤包括擦伤、苔藓样变性、痒疹和色素沉着(或深色皮肤色素减退)，多种中枢和外周神经介质参与了瘙痒的发生。你的治疗应该能解决这些问题，临床提示记录详细的病史，包括瘙痒的确切性质、时间和分布，然后就可以开始有针对性的治疗。良好的皮肤护理可以止痒。包括充分保护患者免受恶劣环境的影响(如极度寒冷或无法保持皮肤干燥的清洁工作)。除了良好的皮肤护理外，为了治疗瘙痒，还必须局部或口服抗组胺药、抗抑郁药、阿片样物质拮抗剂和具有镇静作用的受体激动剂，以及与神经传递有关的药物(例如加巴喷丁和普瑞巴林)，这些药物对一些传统治疗失败的患者有效。1、瘙痒是一种症状，而不是疾病。只有皮肤、粘膜和角膜会引起瘙痒。瘙痒是多种皮肤病的主要症状，也见于多种全身性疾病，经常引起瘙痒的皮肤病包括：皮肤干燥、昆虫叮咬反应、接触性皮炎、特应性湿疹、牛皮癣、脂溢性皮炎、经常引起瘙痒的皮肤病包括疥疮、荨麻疹、扁平苔藓、浅表疤痕、真菌感染、慢性单纯性苔藓。能引起瘙痒的全身性疾病包括慢性肾病、胆汁淤积、甲状腺机能亢进、血液病和淋巴网状内皮系统恶性肿瘤、何杰金氏病、真性红细胞增多症、髓样白血病和淋巴细胞白血病，能引起瘙痒的全身性疾病包括骨髓增生异常、全身性肥大细胞增多症、实体恶性肿瘤(副肿瘤综合征的临床表现)、艾滋病病毒感染、水媒瘙痒、皮肌炎、硬皮病药物(如阿片类、氯喹和别嘌呤醇)、羟乙基淀粉。精神性瘙痒是在下列疾病的妄想状态中发现的：寄生妄想、强迫症和抑郁症。神经性厌食症患者也有这种情况。与瘙痒相关的神经性瘙痒包括周围神经病：疱疹后神经病神经卡压包括手臂桡侧瘙痒。糖尿病。神经性瘙痒与脱髓鞘疾病有关，如多发性硬化、脑肿瘤和脑血管事件。流行病学由于瘙痒是一种症状而不是一种诊断，所以很少有流行病学数据。然而，瘙痒是所有年龄组中常见的皮肤症状。挪威成年人中瘙痒的患病率约为8%。465岁以上人群瘙痒患病率很高。至少50%的70岁及以上的老年人长期患有令人不安的瘙痒。特发性瘙痒是老年人常见的疾病，是诊断和治疗的难点。定义当讨论瘙痒时，几个定义是重要的。慢性瘙痒慢性瘙痒是指持续6周以上的瘙痒。根据症状的来源和状态，停止治疗后慢性瘙痒会持续。瘙痒会显著影响生活质量。可能会完全破坏患者的社会生活，严重的病例甚至会导致自杀(像慢性疼痛患者一样)。由于慢性瘙痒的症状没有缓解，压力、情绪因素和环境因素(如热和干燥)将与原发组织损伤重叠，导致瘙痒的严重性和持续时间增加。难治性瘙痒另一种慢性瘙痒是难治性瘙痒。难治性瘙痒被定义为慢性瘙痒，其不能从病因中去除或治愈，并且在使用常用药物治疗疗程的适当治疗后不能缓解或治愈。你应该把受影响的病人介绍给专家。重要的是要告诉病人，他们每周都去皮肤科诊所，病人非常痛苦。这些患者需要多学科团队来提供更全面的治疗方法，需要患者及其家属参与决策。治疗应该结合药物和非药物方法。如果患者长时间抓挠，可能会出现继发性皮肤损伤。抓挠引起的继发性皮肤损伤包括：擦伤、苔藓样痒疹、结节性色素沉着(或深色皮肤色素减退)、6处挫伤。磨损的机械作用导致皮肤腐蚀，形成擦伤或擦伤外观的磨损(图1)。图1异位湿疹患者的擦伤单纯性苔藓是一种分化良好且增厚的斑块，由于持续的摩擦和擦伤，其条纹明显加深(图2)。炎症后色素沉着或色素减退。地衣斑块通常位于患者容易擦伤和摩擦的区域(颈部、肘部和膝盖、臀部和外阴后面)。图2。伴有瘀滞性皮炎的局部瘙痒患者的苔藓样斑块，结节性痒疹是一种擦伤性丘疹，慢性瘙痒容易导致结节形成(图3)。通常分布在四肢的延伸侧和背部上方。痒疹通常与情绪紧张和强迫症有关，但也可能是慢性肾衰竭患者瘙痒的表现。图3由于长期摩擦导致的痒疹样亮指甲(图4)。图4。由于反复抓挠，指甲变亮，背部中央皮肤正常或相反的色素沉着不足区域与经常抓挠的色素沉着区域形成鲜明对比，从而形成蝴蝶状图案。详细的病史非常重要。你应该知道病人是全身瘙痒还是局部瘙痒。局部瘙痒可能与局部损伤引起的局部神经结构压迫有关(例如，前列腺癌中的外生殖器和肛门区域瘙痒)。伴有灼热感的局部瘙痒可能与神经病变有关，如颈部神经损伤引起的手臂放射状瘙痒。详细的病史还应包括完整的过敏和药物史，因为阿片类药物、阿司匹林、青霉素和抗疟药物也会引起瘙痒。简单的问题(如其他家庭成员是否有瘙痒)可以表明疥疮的可能性，并避免不必要的实验室和辅助检查。积极的系统评价，尤其是对一般健康状况的评价，如体重减轻、盗汗和震颤，可能有助于确定系统性原因。关于瘙痒患者，你应该知道的最重要的方面是：病程-几年、几周或几天的部位-全身性、局限性、特定部位严重程度对睡眠的影响以及个体在身体接触时瘙痒史的特征-烧灼感、刺痛和蚂蚁行走，频率-阵发性、持续性、短期发作，夜间发作时加剧瘙痒的因素-通过热、湿和干燥缓解瘙痒的因素-药物或清凉洗液药物-阿片类药物、阿司匹林、青霉素和抗疟药物的特应性湿疹病史和旅行史。体格检查你应该进行全面的体格检查，特别注意淋巴结(淋巴网状内皮系统的恶性肿瘤)、肝脾肿大(淋巴网状内皮系统的恶性肿瘤和副肿瘤综合征的临床表现)、细微震颤(甲状腺机能亢进)、黄疸和贫血的迹象、生殖器外区域、手指蹼、手掌的尺骨侧、手腕、肘部、腋窝和乳头(疥疮的典型表现)。一些瘙痒状态有特定的临床类型。尽管瘙痒严重，慢性荨麻疹通常不会产生与抓挠相关的继发性损伤。患有某些疾病(如带状疱疹后神经痛和手臂桡侧瘙痒)的患者具有神经退行性瘙痒，这通常涉及相关神经的分布区域。实验室和辅助检查大多数瘙痒和皮疹患者不需要进一步检查。详细的病史和体检可以揭示疾病的原因。皮肤瘙痒和皮疹患者的实验室和辅助检查包括皮肤活检和实验室检查。皮肤基本正常且瘙痒部位无炎症反应的患者需要根据其病史和既往疾病进行实验室和放射学检查。图6。瘙痒患者诊断和检查流程图，FBC=全血细胞计数；LSC=慢性单纯性苔藓；Sebdrm=脂溢性皮炎，没有通用的特异性抗瘙痒药物用于治疗。无论是全身性瘙痒还是皮肤瘙痒，其治疗取决于找到并消除病因。如果不可能治疗病因，有各种预防和治疗方法，包括：润肤剂和保湿剂皮肤霜燕麦浴，碳酸氢钠和焦油浴温和低酸碱度洗涤剂皮质类固醇(局部或口服)，免疫调节剂(局部或全身)，抗组胺剂(局部或口服)，清凉洗剂和抗刺激剂辣椒素局部麻醉(EMLA)月桂醇(聚月桂醇)水杨酸盐局部N-棕榈酰乙醇胺是一种相对较弱的大麻素激动剂阿片拮抗剂和激动剂选择性血清素重吸收抑制剂，加巴喷丁、普瑞巴林、沙利度胺等光疗补充疗法、针灸行为疗法。减少皮疹的预防措施常用的局部治疗药物包括润肤剂和湿润剂，它们可以恢复和保护皮肤的屏障功能。润肤剂和屏障修复霜不是治疗瘙痒的特效药，但是可以通过改善皮肤的屏障功能来缓解瘙痒。护肤霜有助于角质层保持水分，通常是皮肤干燥和特应性皮炎相关瘙痒的有效治疗方法。角质层酸化也能止痒。高酸碱度的溶液和肥皂会损害皮肤的屏障功能。酸性溶液的危害很小。如果皮肤受热，瘙痒会增加。因此，病人应该采取措施降低皮肤温度，包括用温水洗澡，穿轻便衣服，必要时使用空调。清凉洗剂(如炉甘石洗剂或3%薄荷醇)可能有帮助。您应该向患者推荐其他止痒的预防措施，包括：用温水而不是热水或冷水洗澡(热水和冷水可能会使皮肤干燥)，限制洗澡或浴盆洗澡的时间，洗澡后立即使用保湿剂，在室内使用加湿器，尤其是在冬季，穿轻便、宽松的能吸收汗水的衣服，避免穿羊毛或紧身衣，避免使用含酒精的清洁剂，并使用清凉洗剂，如炉甘石洗剂或3%薄荷醇，以避免快速改变环境湿度，避免辛辣食物，并避免饮酒。以下哪种局部治疗有效？局部治疗方法可以缓解瘙痒，特别有助于皮肤炎症和角质层损伤引起的瘙痒。虽然皮质类固醇能缓解炎症性皮肤损伤引起的瘙痒，但在本质上没有抗瘙痒作用。只有当组胺引起瘙痒时，如荨麻疹或昆虫叮咬，抗组胺药才有抗瘙痒作用。目前仍有许多局部抗瘙痒药物，但大多数都没有进行对照试验。最常见的是9:霜乳液软膏凝胶。局部类固醇制剂局部类固醇制剂可减轻与炎性皮肤损伤相关的瘙痒，如接触性皮炎和特应性皮炎。它的功效从弱到强不等。你不应该使用局部皮质类固醇来治疗全身性慢性瘙痒而没有皮疹。与润肤剂(如角质柔软剂)结合使用的局部类固醇制剂在异位湿疹的治疗中特别有效。随着药物剂量的逐渐增加，有效药物治疗的可能性增加，但副作用的风险也增加，如皮肤萎缩、擦伤、毛细血管扩张和裂缝。能抑制T淋巴细胞活化的局部免疫调节剂(如他克莫司和吡美莫司)主要用于治疗轻中度特应性皮炎。然而，对于其他炎性瘙痒疾病，这些药物是有希望的抗瘙痒药物，例如接触性皮炎和扁平苔藓。面部脂溢性皮炎。这些药物对外生殖器和肛门区瘙痒有很好的治疗效果，如硬化性苔藓、外生殖器银屑病、阴囊湿疹、外生殖器和不明原因的肛门区瘙痒。这些药物的常见副作用是烧灼感和麻刺感。局部抗组胺药局部抗组胺药通常用于昆虫叮咬反应和局部瘙痒，但对慢性瘙痒无效。多塞平是一种三环类抗抑郁药，具有强效抗H1和H2受体效应和阿托品样效应(抗胆碱能)，是最有效的治疗药物。观察表明，它可以缓解以下患者的瘙痒：12:目前可用于特应性皮炎局部瘙痒的剂型是5%乳膏。这种药不适合儿童。多塞平的透皮吸收会引起嗜睡，25%的患者会出现这种情况，这限制了药物的使用。过敏性接触性皮炎和皮肤灼伤是其他相对常见的副作用。清凉洗液和抗刺激剂薄荷脑樟脑和石碳酸能刺激传递冷感的神经纤维，从而掩盖瘙痒感。这种方法已经使用了几个世纪。这些药物可以与水基乳膏混合制成1%-2%的乳膏。皮肤瘙痒患者经常使用1%-3%的薄荷脑霜，浓度较高可能诱发皮肤刺激症状。所有这些化合物都可能导致皮肤刺激症状。辣椒素(红辣椒中的活性成分)可通过局部应用辣椒素刺激C纤维释放神经肽(包括P物质)，并可通过长期使用诱导C纤维敏感性降低。不幸的是，由于首次使用时在给药部位有强烈的短暂烧灼感，因此药物依从性差。这种感觉通常会在几天的药物治疗或局部麻醉后得到缓解。局麻药局麻药(包括1%培美卡因乳膏和2.5%利多卡因和丙哌酮共晶混合物乳膏)(EMLA)有明确的抗瘙痒作用，含3%利多卡因的酸性覆盖霜和洗液也有抗瘙痒作用。局部麻醉药能有效缓解神经性瘙痒，如疱疹后神经痛和手臂桡侧瘙痒。聚氧乙烯醇是一种非离子表面活性剂，具有局部麻醉和润湿的双重作用。观察表明，该药可明显缓解以下患者的瘙痒：16:特应性皮炎、接触性皮炎、银屑病。局部使用水杨酸盐和局部使用乙酰水杨酸可以显著缓解慢性单纯性苔藓患者的瘙痒。局部使用的水杨酸溶液是角质柔软剂，也可以通过降低酸碱度来增加水合作用和软化角质层。局部水杨酸盐制剂不应用于急性炎症性皮肤损伤患者和幼儿。关于皮肤神经纤维上大麻素受体的最新研究证据支持使用大麻素受体激动剂作为局部抗瘙痒药物。局部应用大麻素受体激动剂激活受体可以显著抑制疼痛、瘙痒和红斑。含有大麻素受体激动剂乙醇胺棕榈酸酯的霜剂在治疗与下列疾病相关的瘙痒的初步试验中显示出有希望的治疗结果：18:特应性皮炎尿毒症结节性瘙痒。其他可缓解与炎症性皮肤损伤相关的全身瘙痒的局部措施对于严重的全身性异位湿疹患者，使用含有湿润剂和弱局部皮质类固醇的湿润封闭敷料包裹患者一周(湿润睡衣疗法)，具有良好的抗瘙痒效果。水中介质(如燕麦浴、碳酸氢钠浴和焦油浴)也能止痒。温和的低酸碱度清洁剂和湿润剂可以止痒。口服抗组胺药的第一代H1受体拮抗剂具有显著的镇静和抗胆碱能作用。第二代(弱镇静)抗组胺药的疏水性降低，从而减少困倦和其他有害副作用。镇静剂(第一代)抗组胺药对伴有或不伴有血管性水肿的严重慢性荨麻疹有效，因为它们抑制瘙痒并减少相关焦虑。在这种情况下，25-50毫克的恶嗪特别有效。这些药物应该在睡觉前服用。第二代抗组胺药(如氯雷他定、地氯雷他定和西替利嗪)适用于日间给药，可缓解荨麻