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SLE合并CTO病例分享,福建医科大学附属二院心内科王耀国,1,患者情况,年龄：25岁性别：男女主诉：上腹痛半天。现病史：入院前半天饮酒后出现上腹部闷痛，呈持续性胀痛，伴有呕吐无含咖啡样内容物，无腹泻、解黑便，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无胸痛，以“腹痛待查”收住入院。,2,既往病史,“SLE”病史7年，长期服用“美卓乐、来氟米特”，“狼疮性肾炎”2年；否认“高血压病、糖尿病”病史；否认烟酒不良嗜好；无冠心病家族史。,3,体格检查,T36.7P69次/分BP120/76mmHg神志清楚，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音；HR69次/分，心律齐，各心瓣膜区未及杂音；腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4-6次/分；双下肢无浮肿。,4,辅助检查,心电图：前间壁异常Q波，ST-T段改变；血常规：WBC13.0G/L,NE84.7%；急诊生化：K+3.80mmol/l，CREA65umol/l；淀粉酶30U/L；腹部立位平片:扩张肠袢，阶梯状液平。,5,6,7,入院诊断,1.不全性肠梗阻；2.系统性红斑狼疮；3.狼疮性肾炎。,8,入院后处理,入院后给予禁食、解痉止痛、抗感染、补液等处理，患者腹痛逐渐缓解，无胸闷、胸痛、气促发生，相关检查回报如下：,9,10,11,冠脉CTA,12,13,14,诊断考虑,结合冠脉CTA、心脏彩超结果，考虑为“系统性红斑狼疮并冠状动脉炎”转入我科进一步诊治。转科后处理：“甲强龙”抗炎，“拜阿司匹林、波立维”抗血小板，“来适可缓释片”调脂、保护血管及制酸保胃等处理，并行冠脉造影。,15,冠脉造影结果,16,冠脉造影结果,17,PCI过程,18,6FEBU3.5FielderXT,PCI过程,19,1.5*15mm球囊,PCI过程2.0*15mm球囊,20,PCI过程,21,22,PCI过程2.5*33mm支架,术后（2013-05-22手术）患者门诊定期随访，至今无诉不适。口服药物：美卓乐32mg（早）8mg（中）环孢素A5mgqd拜阿司匹林0.1qn波立维75mgqd来适可缓释片80mgqn瑞波特10mgbid博苏2.5mgqd,23,术后随访,据统计SLE患者用激素治疗超过1年者有40以上可发现动脉粥样硬化斑块，15SLE患者合并有心绞痛、心肌梗死，尸检发现50SLE患者合并冠状动脉病变，主要包括冠状动脉粥样硬化、冠状动脉炎，冠状动脉瘤，引起冠状动脉血栓形成，从而引起心肌梗死。研究表明3544岁年龄组的SLE患者发生心肌梗死的概率比同龄对照组高50倍。,24,讨论,讨论,1.SLE患者出现冠脉疾病的危险因素2.SLE患者出现冠脉疾病的发病机制3.调脂药物在SLE伴冠脉疾病的应用,25,危险因素,高危因素：包括SLE病程长、长期用糖皮质激素治疗、高胆固醇血症、持续性肾病综合征、高血压、血管炎、血液高凝状态、抗心磷脂抗体阳性。,26,发病机制,27,内皮功能异常,继发抗心磷脂抗体引起的高凝状态,糖皮质激素致脂代谢紊乱,冠状动脉硬化冠状动脉炎,心肌梗塞,28,对他汀认识的不断深化-从强效降脂到强效获益,降胆固醇,抗动脉粥样硬化,有效降低胆固醇的“奇迹药物”,在治疗动脉粥样硬化性疾病方面，他汀类药物在减少主要心血管事件，如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已经超越所有其类的药物。,NEnglJMed.2004Apr8;350(15):1562-4.Epub2004Mar8.,强效降脂,强效获益,30,他汀循证贯穿终点获益之路,强效降低LDL-C,强效抗炎(急性炎症-斑块破裂催化剂),稳定逆转斑块,显著降低终点事件,氟伐他汀缓释片平均LDL-C降幅38%,40%患者降幅超过40%，中国人群降幅达43%,BallantyneCMetal.ClinTher.2001;23(2):177-92.,汇总分析：3项多中心、随机、双盲、活性药物对照的III期临床研究1674例原发性高胆固醇血症患者对其中849例使用氟伐他汀80mg缓释片的患者进行分析,曾群英等.不同剂量氟伐他汀早期治疗急性冠状动脉综合征.岭南心血管病杂志.2005；11（2）：98-103,中国人群研究：不同剂量氟伐他汀早期治疗急性冠脉综合症的研究,HeadtoHead研究显示氟伐他汀缓释片降脂幅度与阿托伐他汀20mg相当,32,1.FDADrugSafetyCommunication:Newrestrictions,contraindications,anddoselimitationsforZocor(simvastatin)toreducetheriskofmuscleinjury.June8,2011.2.2007年中国成人血脂异常治疗指南3.BevilacquaM,etal.CurrTherRes.2004;65:330-344,根据美国FDA2011年12月15日最新发布的他汀类药物相对降脂疗效统计数据,前瞻性、开放、随机、盲终点研究，纳入100例2型糖尿病患者，按1:1随机接受氟伐他汀钠80mg缓释片或阿托伐他汀20mg治疗3个月,36%,40%,他汀抗炎作用改善预后的力证,33,高危手术患者短期应用氟伐他汀对围手术期心脏事件的影响前瞻、随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究研究结果在2008年9月ESC发布2009年在新英格兰杂志发表作为2009年血管手术指南制定的重要循证证据,DECREASEIII研究,DECREASEIII-研究设计,34,入选患者,氟伐他汀80mg/日阻滞剂,安慰剂阻滞剂,中位37天,手术,氟伐他汀80mg/日阻滞剂,安慰剂阻滞剂,至少1个月,主要终点:术后30天内发生心肌缺血,次要终点:术后30天内心血管死亡与非致死性心梗联合发生率,497名患者，平均年龄65.7岁，所有患者入选时均未应用他汀,DECREASEIIIstudygroup.NEnglJMed2009;361:980-9.,血管手术,随机,DECREASEIII研究结果,35,53%,DECREASEIIIstudygroup.NEnglJMed2009;361:980-9.,氟伐他汀显著降低术后30天心血管死亡和非致死性心梗联合发生率,051015202530,p=0.03,手术后天数,0,5,10,15,20,25,30,0,3,15,12,9,6,术后30天事件发生率（%）,心血管死亡或非致死性心梗,安慰剂(n=247),氟伐他汀80mg缓释片（n=250),2520151050,安慰剂47/247(19.0%),氟伐他汀27/250(10.8%),p=0.01,手术后天数,术后30天内心肌缺血发生率%,氟伐他汀显著降低术后30天内心肌缺血发生率,45%,彰显强大抗炎疗效，他汀多效性降低终点事件的力证,36,DECREASEIIIstudygroup.NEnglJMed2009;361:980-9.,氟伐他汀显著降低高敏C反应蛋白和白介素-6,PAI-1IL-6SMChs-CRP巨噬细胞组织因子,DECREASEIII研究支持了ESC/ESA关于高危患者围手术期应用他汀治疗的I类推荐,37,2009年ESC/ESA围手术期心脏管理指南,ESC：欧洲心脏病学会；ESA：欧洲麻醉学会,PoldermansD,etal.EurHeartJ.