冠脉介入治疗与护理ppt课件

冠心病介入诊疗与护理，郭震2016-06-20，1，3，冠心病介入诊断与治疗，冠心病介入诊疗的护理，2，冠心病概述，3，1，概述，冠心病是冠心病的简称，是最常见的心脏病，是指因冠心病狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和器质性病变4、冠心病的发生与冠状动脉粥样硬化狭窄程度和支数有密切关系。 冠心病是世界上死亡率最高的疾病之一，根据世界卫生组织2011年的报告，我国冠心病死亡人数已经居世界第二位。 5，2，发病机制，脂代谢异常冠状动脉器质性狭窄或闭塞，6，冠状动脉粥样硬化，心肌缺血，缺氧，坏死，冠状动脉狭窄，闭塞，7，3，危险因素，8，4，临床表现，隐匿型，心绞痛型，心肌梗塞型，心力衰竭型(缺血性心肌病)，猝死型，9，冠状动脉性硬化的介入诊断和治疗， 10治疗冠心病，11， 介入诊断：1.冠心病造影术(CAG)2.Swan-Ganz球囊悬浮导管介入治疗：经皮冠心病介入治疗(PCI )，12，冠心病造影术(coronaryerialangiography，CAG)CAG是诊断冠心病的有效方法，包括冠心病的部位、性质、范围、 是目前唯一能够提供侧支循环状况等直接观察冠状动脉形态的诊断方法，医学界称之为“金标准”。 血管内超声波。 13、操作方法：将特制的心导管穿刺大腿股动脉或上肢桡动脉后，按压主动脉根部，将导管前端放入冠状动脉开口，有选择地将造影剂注入冠状动脉，在冠状动脉的解剖和形状显影的过程中，判断冠状动脉有无病变。 14、典型心绞痛非典型胸痛无症状心肌缺血急性心肌梗死除严重手术前外，适应证、禁忌证、15、CAG并发症的发生率仅为0.2%0.9%，1、心律失常2、穿刺局部出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘤3、急性心肌梗死4、造影剂过敏、16、前降支近段病变、 箭头指示狭窄、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI )是采用导管技术通过狭窄或闭塞的冠状动脉管腔改善血流灌注的方法。 包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA )、经皮冠状动脉内支架置入术(CASI )、冠状动脉内旋切术、冠状动脉内旋研术、激光成形术。 创伤最小的心肌血流重建术，18，PTCA法：穿刺后，留置动脉鞘管，注入肝素，向扩张的冠状动脉口输送引导导管，CAG确认狭窄部位和程度，将引导线放入病变的远端，球囊沿导线进入病变部位，造影确认位置准确无误， 快速加压球囊，再造影扩张效果，不满者可重复扩张和其他治疗，19、冠状动脉支架置入术(casi ) :根据PTCA，将金属支架置入病变冠状动脉内，支撑血管壁，保持管腔内血流畅。 PTCA后如何预防急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，保持冠状动脉血流畅。21、适应证(PTCA )、冠状动脉不完全性狭窄、狭窄程度在80%以上的冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长2.0mm、23、禁忌证(PTCA )、冠状动脉僵硬、 钙化或偏心性狭窄伴慢性完全闭塞性严重钙化的病变多支广泛性弥漫性冠状动脉狭窄程度50%或单纯痉挛者无侧支循环保护的左主干病变24，禁忌症(CASI )，无绝对禁忌症，无出血倾向者，血管直径2.0mm，血管严重弯曲，主要侧支血管分支部，25，26，术前27、术前护理、完善检查：实验室检查1、血、尿、粪常规2、出血、凝血时间、凝血酶原时间和活动度3、指导血型完善4、肝、肾功能、血脂、血电解质、免疫8项等5、胸片、超声心动图(彩超)、(必要时胃镜)、28、术前护理、 心理准备：术前给家属和患者介绍手术的必要性、简单的过程和手术的目的和安全性，患者手术所需的时间取决于血管梗死的部位和所选择的手术方式，消除手术过程中可能出现的不快感、术后利益等患者的思想焦虑和紧张感，必要时保证术前晚的药物镇静。 29、术前护理、穿刺部位选择： 1、穿刺股动脉者检查双侧足底动脉搏动情况，术中、术后对照2、拟穿刺桡动脉者、术前Allen试验：同时按压桡、尺动脉，指示患者掌面苍白时放松尺侧，10s内掌面颜色恢复正常后， 尺动脉功能好，可经桡动脉介入治疗，30%，股动脉穿刺者易感染切口，术后可继续发生伤口及血管感染，患者卧床时间长，心力衰竭患者难以忍受。 31、术前护理、皮肤准备： 1、会阴部和两侧腹股沟常规皮肤准备，指导局部皮肤2、前臂腕部皮肤准备，32、1111100埃、埃、埃、埃653 )阳性：口麻、头晕、心悸、恶心、呕吐、荨麻疹； 血压、脉搏、呼吸、颜色等改变少数患者过敏反应阴性，造影时发生过敏，造影时准备急救药物和物品(术前应用过敏防止药物) 2，根据病情和预防感染的需要，通常进行药物过敏试验，术前30min2h内应用适当的抗生素，33，3， 术前口服抗血小板聚集药物：选择者术前直接介入阿司匹林和氯吡格雷(负荷量，各300mg，通常量在3天以上者不给予负荷量)给治疗者提前服用。 但术前当日停用抗凝剂低分子肝素4、静脉留置针的选择：左手建立静脉通路。 34、合作训练：在护理人员指导下，进行必要的呼吸、屏气、咳嗽和床排尿、排便训练。 35、饮食护理：术前禁食、不需要水的术前饮食6成即可，尽量吃容易消化的食物，穿过大腿动脉后平卧不起腹胀、腹痛。 按时服药，36，药物护理：术前1天服阿司匹林、聚双(75mg/天，3天以上)，术前常服其他药物，37，患者准备：术前患者卧床不起，情绪稳定，患者左手创造静脉通道。排泄大小便，情绪紧张者术前30分肌注地西泮，38，其他：血压、心电图、脉搏等常规后备，与术后对照服装宽松，术前排膀胱，携带配件者应拆卸，贵重家属术前带吸管，10002000ml水术后饮水造影剂用，39，准备术后护理观察体征：体温、血压、脉搏、意识变化的一般支架置入术后给予心电、血压监测24小时，血压不稳者加强监测(1530min测量1次)， 过高或过低心率有异常变化时立即给值班医生做12导联心电图，与术前对比，有症状时立即复查，40、术后护理、股动脉穿刺者：术后平卧、穿刺侧肢体制动器卧床12 h 24 h，用弹力绷带包扎压迫绷带，沙袋压迫止血68， 通过观察术侧肢体伸展、有无切开敷料渗透、术侧足底动脉波动情况及局部皮肤颜色、温度、软度，及时了解有无栓塞及血肿发生。 24 h后活动量逐渐增加，下蹲时动作缓慢，不得突然或过度用力，41.桡动脉穿刺者：术后手腕制动器、桡动脉止血器压迫止血，观察间歇气囊减压(2h减压1次，排气3ml，连续34次)，切口敷料干燥无特殊病情变化，活动无限制，穿衣时从术侧肢体开始，术后1周内术侧肢体避开负重，防止伤口再出血42 )，生活护理：多指导患者饮水，促进造影剂排泄的排尿困难者引导排尿，必要时行导尿术。 清爽的饮食可以避免油腻、油炸和产气剂等食物的摄取，减少饮食。 46h尿量应在800ml以上4小时内禁用利尿剂。 43、负效果观察和护理、腰痛、腹胀穿刺血管损伤并发症尿潴留低血压造影剂反应再梗死的发生，44、45、术后健康指导、手术预后和复发率、定期随访、相关随访知识、早期疲劳检查、有无后期评价再梗死的发生。 术后13d可出院，1w内避免重体劳动，1w可恢复正常工作，46、应用抗血小板药物重要性，定期监测血小板凝血时间，持续服用抗凝药物，防止血栓形成，严格用药，PISI后常用药物的作用、副作用、术后健康指导、 47术后随访时间：术后第1个月、第3个月、第6个月、第9个月、第12个月血液检查：血小板、血红蛋白肝功能：药物损伤血糖、血脂：低密度脂蛋白超过1.8-2.0mmol/L心电图血压心脏彩色，48%，护理要点，49，(1)穿刺局部护理，观察局部出血趋势：伤口的所有在诊疗术后介入的患者拔除鞘管后1 h内观察伤口和体征1次/15min。 50、(二)预防肺栓塞，相关因素：术后止血压迫静脉术后肢体制动卧床。 预防措施：术前术中术后低分子肝素皮下注射下肢深静脉血栓形成风险患者可采用桡动脉入路。 因出血延长下肢制动时间时，定时按摩下肢，指示患者下肢肌原位置收缩动作，促进静脉血液回流，51、(3)临时性动脉瘤的护理，临时性动脉瘤是血管壁部分的裂伤或内膜层的裂伤，由动脉缺损向周围组织的空隙流血形成血肿。 含血空隙破裂，血块有机化形成结缔组织壁，可能形成收缩期搏动的肿瘤。 目前，国外许多医疗机构都把超声引导下注射凝血酶作为股动脉假性动脉瘤的优先方法。52、(4)预防造影剂肾病(CIN )、短期加强饮水的护理在术后1、2、3小时内每小时饮用400-500ml饮水，以患者自身感觉饮用少量饮水，不再引起胃不适。 以后正常饮水，24总饮水量在2000ml以上，术后3h尿量以800ml为标准。 53，(5)低血压观察定义低血压：血压低于90/60mmHg或收缩压低于治疗前30mmHg以上。高血压、高龄、极低心功能患者应认真比较其基础血压和脉压，综合分析整体情况，准确判断早期低血压。 54、冠心病介入诊疗术后低血压发生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性药物再灌注损伤急性冠脉支架内血栓形成心包闭塞等55、低血容量是急救PCI术后低血压和休克发生的主要原因，且多发生在术后4小时内。 PCI术后需要肝素化抗凝，抗凝过程中穿刺部位出血引起的低血压不容易辨别，新的加压绷带、输液扩张后也迅速好转，其他部位出血难以察觉，如腹膜后血肿、消化道出血、血胸等. (血红蛋白显示进行性下降)。 56、血管迷走反射拔管综合征精神紧张和膀胱压力的变化：术后1次大量饮水会突然扩张胃肠，术后尿潴留引起膀胱压力的变化，刺激压力感受器(压力感受器传导迷走神经)，引起迷走神经兴奋，引起迷走反射，引起血压下降。57、急性冠脉支架内血栓形成由于PCI围手术期抗凝不足，或者操作者经验和选择器械不全，患者自身高凝体质等因素，发生支架内急性血栓形成，引起心肌梗塞、心源性休克，降低血压。 58、术后30min至3h，恶心常为低血压或休克前兆，检查腹膜后出血、穿刺部位有无内出血。 术后4h时护理最重要的时期，术后4h内以30-60min测量一次血压。 59、(6)心律失常观察发现急性心肌梗死出现右束支阻滞，梗死面积大，心功能障碍严重，急性左心衰竭、恶性心律失常、心源性休克、梗死后心绞痛、室壁瘤发生率远、近期死亡率高。 前壁心肌梗死合并右束支传导阻滞时，左冠状动脉前降支近端病变多，梗死面积大，从房室束干延续至右束支。 同时，右束支障碍在蒲肯野系统内形成不稳定的折返环，引起室性心动过速和室颤。 60、(7)支架内血栓形成的观察，支架内血栓形成是一种毁灭性的并发症。 我国多中心药物洗脱支架急性或亚急性血栓的调查显示，支架术后血栓并发症是导致术后死亡的主要原因：血栓并发症死亡者占药物支架全死因的67.5%，占裸支架死因的66.3%。 介入手术后至血栓发生的时间不同急性血栓形成：术后24内。 亚急性血栓形成：术后1-30天内。61、支架内血栓形成的原因患者或病变因素：分支病变双支架置入、弥漫性长病变(33mm )、ACS、糖尿病合并、高脂血症、心功能不全、低血容量、抗血小板不足。 操作相关要素