滋养细胞疾病

. 1、妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease，GTD )、2、目的要求、1 .了解滋养细胞疾病的概念。 2 .掌握葡萄干的病理、临床表现、诊断、治疗原则及随访方法。 3 .掌握侵蚀性葡萄干、绒毛癌的病理、临床表现、诊断和治疗原则。3、概念、1 .葡萄胎(hydatidiformmole)2.侵蚀性葡萄胎(invasivemole)3.绒毛膜癌(choriocarcinoma)4.胎盘部位营养细胞肿瘤(稀少)、妊娠营养细胞疾病是来源于胎盘绒毛营养细胞的疾病. 4 .与其他肿瘤：不同，组织来源：来源于胚胎细胞分化形成的营养细胞层，属于胚外层，由其他肿瘤来源的胚胎的外胚层、中胚层、内胚层发育形成的器官的临床表现3360的生长极快，侵蚀性发生激素：对化疗非常敏感，能够根治。 各病间：葡萄胎侵蚀性葡萄膜癌葡萄胎，足月妊娠，流产，异位妊娠滋养细胞肿瘤：侵蚀性葡萄膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤. 6、有葡萄胎(hydatidiformmole )、侵蚀性葡萄胎(invasivemole )、绒毛膜癌(choriocarcinoma )的胎盘部位营养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor，PSTT )， 葡萄胎60%，流产30%，妊娠异位妊娠10%，10%-20%，妊娠营养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease，GTD )，妊娠营养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN )，临床分类，组织学分类， 葡萄胎(hydatidiformmole )是胎盘绒毛滋养细胞变性浮肿，形成大小不同的半透明水泡，相互细茎连接，形态极其相似，被称为葡萄胎或水泡状胎块，是良性营养细胞疾病，因此也称为良性葡萄。8、葡萄胎(hydatidiformmole )是一种良性营养细胞疾病，是营养层发育异常、胚外组织发生的变性，不属于肿瘤范畴。 其特点：病变仅限于宫腔内，不侵入肌层，无转移。 根据正常绒毛和胚胎成分的有无，可分为完整葡萄胎和部分葡萄胎两种。9、完整性葡萄胎：胎盘绒毛均参与，无胎儿及附件，宫腔内充满水泡样胎块的部分性葡萄胎：胎盘绒毛样变性的一部分，宫腔内存活或死亡的胚胎，10、EpidemiologyofHydatidiformmole (流行病学)、 葡萄胎发病率：不同国家和地区变化较大，亚洲国家比欧美国家高310倍我国葡萄发病率约为290/10万人，按千次妊娠计算为0.78的葡萄胎：妊娠为1:1290。 生育年龄两端，好发于40岁。 年龄40岁的女性葡萄发生率比年轻女性高10倍。 11、病因不明，目前有以下几种假设1 .人种/环境：夏威夷：东方人种高于白人我国：壮族、蒙古族高2 .营养不良：叶酸不足3 .病毒感染：绒毛膜病毒4 .内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低下； 5 .妊娠卵缺损：精子，卵子异常6 .细胞染色体变异：完全葡萄胎：父性-46xx (单精空卵受孕)，46xy (双精空卵受孕)部分葡萄胎：三倍体(双精子受孕)7.免疫状态和功能变化。12，空卵受精说，葡萄胎为1倍体的2精子受精说：葡萄胎为3倍体，葡萄胎发生说，13，病理学变化(pathology)-大体上，肉眼形态：绒毛水肿的变化。 完整性葡萄胎： *胎盘绒毛变性，无正常绒毛，*无胚胎、脐带、羊膜等胎儿附件。 *宫腔充满大小不同的水泡，0.2-2cm，水泡之间用细茎连接，呈葡萄房样。 部分葡萄胎： *胎盘部分绒毛变性，肿胀亦为葡萄样，一般5mm，偶然可达2cm，*部分可见正常绒毛，伴有胚胎、胎儿、脐带或羊膜。14，Hydatidiformmole，15，病理学改变(pathology)-镜下、葡萄胎镜下特征： *绒毛间质水肿，空泡肿胀； *间质血管减少或消失*营养细胞在一定程度上增殖。病理分级：按营养细胞增殖和分化程度分为*I级：无轻度增殖，无轻度分化不良。 *级：伴有中度增生、轻度或中度分化不良。 *级：高度增殖，轻度伴高度分化不良。16、部分葡萄胎(partialmole )、完整葡萄胎(Completemole )、(1)绒毛间质水肿、空泡肿胀(2)间质血管减少或消失(3)滋养细胞在一定程度上增殖。 Hydatidiformmole，17，(1)无绒毛结构，(2)营养细胞增殖、出血、坏死。 (3)有转移灶，镜下类似原发灶，(1)有绒毛结构，(2)营养细胞增殖、出血、坏死。 (3)有转移灶，镜下与原发灶相似，绒毛膜上皮癌choriocarcinomas，侵蚀性葡萄胎invasivemole，18，病理生理，营养细胞增殖，大量HCG刺激卵巢颗粒细胞和卵泡膜细胞产生卵泡。 完整性葡萄胎不发生3050%的部分性葡萄胎，19良性葡萄胎和双侧卵巢黄素囊肿，20，21，葡萄胎的临床表现，随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状葡萄胎越来越少，22，葡萄胎的临床表现，典型症状闭经阴道出血子宫异常增大，软弱妊娠呕吐子痫前期症状卵巢黄化囊肿腹痛甲状腺功能亢进征象，23，葡萄胎临床表现为症状：月经停止后，阴道出血通常从24个月(平均12周)开始，出血多则水泡样组织排出贫血，伴随继发性感染腹痛葡萄胎的生长，子宫急速增大， 下腹胀痛子宫异常增大，可增加软绒毛浮肿和宫腔血，24、卵巢黄素囊肿： 2560%黄素囊肿妊娠高征葡萄胎妊娠24周前发生妊娠高征。 约1/4发展为先兆子痫。 甲状腺功能亢进征的10%葡萄胎并发轻度甲状腺功能亢进症，2%甲状腺功能亢进症的绒毛膜促进甲状腺激素。 感染和贫血：反复出血，抵抗力，子宫口开放营养细胞肺栓塞的2%发生急性呼吸窘迫，25，葡萄胎症状，子宫变化：约半数子宫大于停经月，1/3与停经月一致，少数小于停经月，部分葡萄子宫常不超过停经月的胎儿情况：知道胎心、胎动和胎体偶尔在双胞胎怀孕期间可以看到葡萄胎，另一胎压迫正常或死亡的胎儿成为纸一样的胎儿。 卵巢黄素化囊肿：1/3有卵巢黄素化囊肿，有时会发生扭转。 葡萄干净子宫后三个月就会消失。26、葡萄胎辅助检查、血清hCG测定： *主要来源于合体滋养细胞，正常妊娠70-80天达到高峰，中位数达40岁(2)子宫明显停经月(3)hCG105mIU/ml； (4)葡萄干以小泡为主，(5)营养细胞高度增殖或伴有不典型增殖，特别是在第二次子宫刮除中可见增殖活跃的营养细胞，(6)葡萄干去除后：血hCG值不下降，下降缓慢/不持续下降，或始终处于较高值，(7)咯血史等(9)黄素囊肿6cm化疗方案5-氟尿嘧啶或更生霉素单剂1-2疗程。 也可以进行两次化疗。32、葡萄胎访极为重要，目的：早期发现恶变，早期治疗。 随访期为两年。 内容：主要临床表现为血、尿HCG症状：月经恢复、阴道出血不规则、咯血等。 2 .妇科检查：子宫和卵巢大小，有无阴道转移结节等。 3 .血hCG测定：清宫术后周测定，连续3次正常后月1次，半年后23月1次，1年后36月1次。33、葡萄胎随访3 .b超检查：每36个月一次，4 .肺部x线检查：每36个月一次，5 .指导避孕和再次妊娠*术后严格避孕1年。 男性用避孕套比较好。 *恢复正常月经的人也可使用口服避孕药。 *最好不要使用宫内避孕工具。 *再妊娠发生时，仔细观察可获得圆满结局。 34、预后、葡萄胎排出后侵犯或转移子宫的概率分别为15%和4%，有高危因素的病例，危险病例的发生概率约高10倍。35、妊娠滋养细胞肿瘤，60%的继发是葡萄胎的30%继发是流产的10%继发是临月妊娠和异位妊娠，36、侵蚀性葡萄胎(invasivemole )，从：到约10%-20%的良性葡萄胎变成侵蚀性葡萄胎。 我国葡萄胎恶变率约为14.5%。 葡萄组织侵入子宫肌层或其他部位(肺、阴道、脑和骨髓转移少)、37、侵蚀性葡萄组织侵入子宫肌层或转移到子宫外的组织器官多发生在葡萄胎儿被清除后6个月内。 、38、39、侵蚀性葡萄病理特征(invasivemole )概观：子宫肌壁内大小不同、浓淡不同的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织形态与葡萄干相似，可见绒毛结构和营养细胞增殖和分化不良，绒毛结构也退化， 水毛阴影镜检查时仅见绒毛结构(与绒毛癌主要不同)、40、北京协和医院将其分为3型：1型：大量水泡，出血坏死少的2型：少中等量水泡营养细胞中度增殖，组织有出血坏死的3型：大部分为坏死组织和血块，可见少量水泡，仅在个别显微镜下肿瘤41、绒毛膜上皮癌病理特征(choriocarcinoma )，子宫壁可见2-10cm紫色结节，出血、坏死、感染肺、阴道等转移灶亦可见相似变化无间质细胞、无固定血管、42、43、44、妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia gtn )临床分类(FIGO，2000 )不基于组织学，解剖分类：妊娠滋养细胞肿瘤：根据包括侵蚀性葡萄、绒癌在内的病变范围： * 转移性妊娠滋养细胞瘤(低危型):病变限于子宫*转移性妊娠滋养细胞瘤(高危型):病变出现于子宫外胎盘部的滋养细胞瘤(稀)、45，滋养细胞瘤(GTN )解剖学分级(FIGO，2000 )，期病变仅限于子宫期病变的扩散，但生殖器(附件，阴道，宽韧带) 期病变转移至肺，有无生殖道病变期其他转移，病变转移至脑、肝、肠、肾等(全身转移)、46，葡萄干后GTN诊断、血hCG测定，其中之一： *葡萄干排出后4次测定hCG为平台(10% )，至少维持3周*葡萄胎测定3次HCG的上升(10% )，至少维持2周*排出葡萄干后HCG水平持续异常的6月*组织学诊断。 妊娠残留、再妊娠除外。47、非葡萄干后GTN诊断标准、足月产、流产和异位妊娠后HCG4周以上血HCG仍保持较高水平，或一度下降后排除妊娠残留和再妊娠上升，48、临床表现(无转移)。 不规则阴道出血：临床葡萄胎后流产、足月产、异位妊娠后不规则阴道出血暂时绝经后出血。 子宫恢复不全或不均匀性增大。 卵巢黄素化囊肿。 腹痛(坏死、感染及内出血症状)。 假妊娠症状，49，临床表现(转移性)，原发灶症状转移灶症状肺转移第一常见、咳嗽阴道转移第二常见肝、脑转移主要致死原因：视力模糊、短暂失明、失语、头痛。 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等50例，妊娠滋养细胞瘤(GTN )诊断，症状和体征性葡萄胎出现后或堕胎，宫外孕后不规则阴道出血和转移灶及其相应症状和体征性体征应考虑妊娠滋养细胞瘤的可能性，51例，妊娠滋养细胞瘤(GTN )诊断， 影像学诊断： x线检查：肺部小结节、棉球状、团块CT/MRI :可发现肺部、脑、肝等转移灶的超声检查：子宫弥漫性回声高、血流低的组织学诊断：子宫肌层或子宫外绒毛或营养细胞为GTN，绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒毛癌。、52、GTN改进了FIGO预后评价系统(低危险6分，高危7分)，0124年前失败的化疗-单剂联合化疗，53，绒毛膜上皮癌诊断，临床特点：产后流产后宫外孕后出现阴道出血继续症状和转移灶，HCG升高，可诊断为绒毛癌。 葡萄胎流产后1年以上的发病者可诊断为绒毛癌半年至1年以内发病可侵蚀性葡萄胎和绒毛癌，需通过组织学检查鉴别54、绒毛膜上皮癌诊断、组织学诊断：未见大量分化不良的滋养细胞出血坏死、绒毛结构、诊断为绒毛癌的绒毛结构， 排除绒毛癌诊断，55、妊娠滋养细胞瘤(GTN )治疗原则、化疗为主，手术、放疗是目前唯一化疗可治愈的肿瘤，56、化疗常用药物甲氨蝶呤(MTX)5-氟尿嘧啶(5-FU )更生霉素(KSM ) (放线菌素d ) 环磷酰胺(CTX )长春新碱(VCR )鬼臼乙叉苷(VP-16 )顺铂(DDP )、57、妊娠滋养细胞瘤(GTN )化疗、化疗低危患者优先考虑单一药物化疗高危患者联合化疗，58、药物原则期通常、 II-III期联合化疗治疗期或耐药病例有EMA-CO方案(e为VP16，m为MTX，a为KSM，c为CTX，o为VCR )、59、常用单剂化疗药物及其用法、60、联合化疗方案及用法、61、联合化疗方案及用法(续)、62、 化疗疗效评价疗程结束后每周测血HCG 1次，配合妇科检查、超声波、胸片、CT等检查，疗程结束后18天内血HCG至少下降1对数有效，63、化疗毒副作用的防治、毒副作用：骨髓抑制、消化道反应、 肝功能障碍、肾功能障碍和脱毛等防治：化疗前检查血液、尿常规、肝功能、肾功能，了解骨髓和肝肾功能，在给药期间进行严密观察， 跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪跟踪随访随访随访进一步加强23个疗程，对有良好依从性的患者停药，FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程， 其中第一疗程应是联合化疗，66、手术治疗，主要是控制大出血等各种并发症，在