人寿保险理赔培训资料PPT课件

一、人身保险索赔的依据，2、主要内容，第一部分索赔的基本知识，索赔的概念，索赔的原则，索赔的基本环节，索赔申请人的资格，索赔申请文件，索赔的收集，索赔的限制，3、索赔的概念，人身保险索赔是保险人核实和处理可能导致保险责任的人身保险合同事故的行为。如果从经营角度来看，寿险理赔也是控制寿险经营质量的一个环节和过程。理赔是保险公司获得客户满意的最重要的基础。理赔功能的实际运用足以体现寿险的使命和价值。4、理赔原则，从实际出发，一切从事实和证据出发，从而判断保险事故的性质和原因；一切都以条款和法律为基础，因此决定了保险责任的归属和范围。公平的原则是采取超然的立场，公平和真诚，遵循法律精神，并履行一个善良的行政人员的职责。”。效率原则力图通过改变工作流程和支付方式来缩短理赔时限，从而提高客户服务和客户满意度，从而获得竞争优势。”。5、索赔的基本环节，1、报告2、文件3、初步审查(调查、调整)4、审查5、结案6、付款6、报警、接收、清点、粘贴索赔申请材料、出具移交证明、整理移交文件、报告受理、资料受理、政策是否有效、是否在保护范围内、是否在申请时限内、申请人的资格是否符合、申请材料是否真实完整、是否受理、结案。要求报告管理模块进行初步调查或制作一份表格并记录报告。系统“报告”操作、文件、初步审查、是否需要提交调查、审查、是否超出权限、是否通过、是否通过、是否超限、是否通过、是否超限、是否超限、是否超限、是否通过、是否通过、是否通过。它是，是的，是的，是的，是的，不，不，是的，和7指的是在被保险人已经发生之后，内幕人士通知保险公司事故情况的行为。对举报人的身份没有具体限制，举报人可以是被保险人本人或他人，但举报是被保险人、被保险人和受益人的法律义务。索赔报告，8，1。报告方法-包括上门报告和电话报告。全国统一举报电话：95500。接到报告的人应首先询问对方的姓名和身份证号码、保险单号码、保险类型名称、时间、地点、事故的简要历史和结果、医院、部门、床号以及重要信息，如报告人姓名和事故受害者的关系、联系地址和电话号码。索赔报告，9，2。查询所报告的信息并确认被保险人的身份。根据查询结果，应进行以下处理：967。如果索赔不在公司范围内，应及时通知客户，并说明不接受索赔的原因；提供的被保险人身份信息不明，无法确认被保险人身份，应及时询问举报人；需要调查人员及时调查的案件应及时通知公司，公司应指定调查人员进行调查；大额预计金额和重大情况应及时向公司上级主管报告。索赔结算报告，10。理赔申请人资格，967。意外伤残保险(门诊)、急诊、住院和医疗补助以投保人为申请人；死亡保险福利-受益人作为申请人。如果被保险人或受益人是未成年人，其法定监护人应代表其申请保险福利。被保险人按时足额缴纳保险费，保险合同诚实、真实、合法、有效。保险事故发生在保险期间；被保险人是保险单中所列的被保险人。事故属于t中规定的保险责任范围，提交索赔的条件，12，索赔申请文件，1，索赔申请表；2、保险合同和最后付款证明；3、公司指定或认可的医疗机构出具的医疗死亡、意外死亡、伤残程度证明等。4、公安部门出具的户籍注销证明；5、殡葬部门出具的法医检验报告和火化证明；6、受益人的身份证明和户籍证明，如委托他人应出具委托书和受托人的身份证明；7.被保险人(申请人)的身份证明；13、索赔文件、8、原住院或门诊病历、医疗诊断证明、出院小结；9、门诊和住院的原始发票、住院明细清单、转院证明；10、事故证明材料；11、人民法院宣布死刑判决；12.申请人或被保险人死亡、高度残疾和患重病的证明；13、监护人的户籍证明、身份证和与被保险人关系的证明14、公司认为必要的其他文件等。14，理赔申请书填写要求：理赔申请书要求申请人亲自填写表格。应该用黑色或蓝黑色的笔仔细填写表格。字迹清楚，不应涂改。申请人签名处应由申请人本人签名。不要代表他签名。被授权人填写的人员应持有两份授权委托书及其授权人和代理人的身份证明。申请人有多种保险类型，但同一保险事故导致多份赔付申请的，只能填写一份申请。15，967索赔应通过从被保险人(监护人)或受益人提供的银行账户转账支付。销售人员受买方委托申请各种保险福利的，应提供申请人、被保险人或受益人的授权委托书、身份证及身份证明，亲自签署授权委托书，记下其身份证号码及联系电话等。为避免今后不必要的纠纷，分行应在客户收到上述款项后，及时以电话短信的形式通知客户。16、索赔、索赔时效、事故通知时限(门诊和急诊、住院、住院补贴)-通知3-5天内；意外伤害-5天内通知；7天内死亡通知。第保险法号索赔时效期间第26条规定：“被保险人或者人寿保险以外的其他保险受益人向保险人索赔或者给付保险金的时效期间为两年，自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”。被保险人或人寿保险受益人向保险人要求支付保险金的诉讼时效为五年，从他知道或应当知道保险事故发生之日起计算。”17.提高理赔时限，避免理赔纠纷。购买保险时，应提醒客户仔细阅读条款，特别是保险责任、免责、真实通知和理赔申请的内容。业务人员应了解条款的内容，避免因条款解释不清而引起争议。业务人员指导客户正确填写申请表，避免代理签名的发生，做好一级承销工作。提醒客户及时报告事故，协助客户尽快收集相关文件并办理相关手续，如有问题联系理赔人员寻求支持。在处理赔偿案件的过程中，如果理赔人员需要客户或业务人员提供相关信息，客户或业务人员应积极配合并及时反馈给理赔人员。在理赔部门做出理赔决定前，避免向客户做出任何付款承诺。加强业务部门与理赔部门之间的沟通和理解，建立良好的合作关系，有利于提高整体理赔服务的及时性。索赔本身18、主要内容，第二部分理赔数据受理，死亡、伤残、重大疾病、门诊和急诊、住院、补贴，19、理赔数据受理，理赔数据列表。doc，20，疾病死亡：1，2，3，4，5，6，7，8，14意外死亡：1，2，3，4，5，6，7，10，11，12门诊、住院和住院补助：1，2，6，7，8，9，14主要疾病：1，2，6，7，8，12，残疾：1，2，3，6，7，10，14所有支持材料应为原件。 如果只能提供复印件(如医疗费用需加盖支付单位公章和支付金额明细表)，应将原件提交索赔理算员审核，确定其有效性后，索赔理算员应在复印件上注明“原件已获批准”和复印件日期，并签字确认。不同索赔的文件类型，21，1，死亡，22，23，2，伤残，24，25，重大疾病，26，门诊和急诊，住院，补贴，27，28，29，30，31，主要内容，第三部分有关注意事项，32，1，当被保险人是未成年人时，申请人是其法定监护人，申请表和委托书由他的法定监护人填写和签署。2.如果受益人是合法的，需要公证处出具的合法继承人证明。合法继承人是父母、子女和配偶，并签署了支付协议。如果多个有继承权的法定继承人委托其中一人办理索赔结算手续，还需要提供授权公证书。3.受益人不能亲自办理理赔申请和支付手续并委托他人办理的，应提供委托书(正本和副本)和受托人身份证明。33.4注意事项。所有保险福利应在被保险人自己(或受益人)的账户中支付。如果被保险人是未成年人，应提供监护人的账户。如确需将医疗保险基金转入第三方(包括参保单位)账户，参保人应在分公司或龙岗分公司或宝安分公司柜台办理确认手续，并亲自签字保险金转帐授权书。受理人员应签署并确认转移授权。5.医疗费发票应为原件。医疗补贴的发票可以是复印件，但必须盖有原批准的印章。6.死亡病例的证明文件，如：医疗死亡诊断证明、公安部门出具的户籍注销证明、火化证明(土葬证明)等，要求其中一份为原件，其余的可以复印，但原件必须加盖公章。注：34，7。如果被保险人在驾驶时脱离危险，他/她应提供其驾驶执照和驾驶执照的复印件。8、新版医疗费用、医疗补助保险医院必须是我们指定的医疗机构。9.建工险要求提供安全监督部门出具的事故证明和劳动合同。10.资料签收单应在收到客户信息后签发，并在签署凭证后为每一方保留一份副本。注意事项。商业档案的整理。业务数据的整理：遵循业务档案的形成规律，确保档案之间的有机联系。根据交接清单，逐件进行分类整理。2.分类方法：(1)应清除箱材中的所有金属物品，箱材收藏中不得有漏页或倒页，并保持左侧和底部粘贴整齐。(2)对于案卷笔迹或损坏的资料要进行粘贴、复印传真，并将传真文件复印在一起。(3)小于A4纸(住院医疗发票原件)的材料，应按要求粘贴在A4纸上，粘贴方法自下而上平铺。每张纸上粘贴的文件不得超过3页，不得重叠。对于大于A4纸的材料，应根据A4纸的规格和要求进行折叠和展平。具体的方法是左右对齐，从下往上折叠，然后从右向左折叠。36、索赔资料整理，1、索赔申请表；2、索赔申请材料收讫表；3.委托书；4、申请人申请各类事故赔偿的证明材料；5