第七章 缺氧患者的急救与监护

,1,第七章缺氧患者的急救与监护,昆医附一院急诊科杨名钫,2,一、概念,缺氧：是指氧的供给不能满足机体需要，或组织由于氧化过程障碍不能正常地利用氧，使机体发生代谢、功能和形态结构的变化，严重时甚至危及生命。,3,低氧血症：是指动脉血氧分压低于正常。正常动脉血氧分压为：104-年龄0.27凡低于预计值10mmHg称为低氧血症。临床上：60mmHg称为低氧血症,4,常见病因,1.缺氧型缺氧（1）肺性缺氧a.呼吸道阻塞：舌后坠、呼吸道分泌物b.组织病变：肺炎、肺气肿c血管病变：肺栓塞、肺毛细血管病d.胸廓病变：外伤、畸形、手术创伤,5,（2）肺外因素性缺氧：神经-肌肉疾病、脑血管病变、脑炎、脑外伤2.贫血型缺氧：慢性贫血、过度失血3.组织中毒型缺氧：氰化物、安眠药中毒4.循环淤滞型缺氧：休克、心搏骤停,6,发病机制,1.机体利用氧的环节障碍（1）呼吸道受阻、通气血流比值下降（2）肺泡萎缩、肺不张（3）红细胞数量或血红蛋白减少（4）组织中毒型缺氧：氰化物2.呼吸的调节障碍（1）中枢神经系统（2）神经反射（3）体液化学变化,7,缺氧的判断,1.缺氧的判断：症状、血气分析结果2.诊断标准：PaO2正常值：80-100mmHg（1）缺氧性呼吸衰竭：PaO260mmHg（2）组织缺氧：PaO250mmHg,8,临床表现,1.第一期：神志清醒、恶心、头痛、心率加快、烦躁2.第二期：神志恍惚、发绀、呼吸窘迫3.第三期：半昏迷或昏迷、呼吸困难4.第四期：深度昏迷、张口呼吸、血压下降、脉压减小、心律失常、心脏停搏,9,缺氧或低氧血症的程度判断,1.轻度低氧血症：神志清楚，无发绀SaO20.8，PaO260mmHg，PaCO250mmHg2.中度低氧血症：嗜睡、轻度发绀SaO2：0.6-0.8PaO2：40-59mmHg3.重度低氧血症：昏迷，严重发绀SaO20.6PaO240mmHg,10,急救原则,1.建立通畅的气道：吸痰、气管插管或切开2.合理氧治疗：吸氧、机械通气3.使用呼吸兴奋剂4.防治酸碱平衡失调和电解质紊乱5.抗感染治疗6.防治消化道出血7.治疗休克8.营养支持,11,氧疗,含义：1.连接管道，常压下向气道内增加氧浓度2.机械通气、高压氧指征：1.第一类病人：通气量正常或有轻度抑制2.第二类病人：通气功能异常,12,氧疗方案,呼吸道内给氧1.非控制性氧治疗（1）鼻导管法：氧浓度=21+4氧流量（2）漏斗法：儿童（3）面罩法：浓度达50-60（4）氧帐法：价格昂贵（5）氧枕法：转运病人（6）“T”型管法：全麻术后,13,2.控制性氧治疗：慢性肺疾患者3.机械通气给氧：呼吸肌麻痹或中枢抑制呼吸道外给氧1.高压氧疗：2-3个标准大气压2.静脉滴注高氧液,14,氧疗的不良作用,1.呼吸道粘膜损伤或分泌物干结2.高碳酸血症3.氧中毒吸入高于60的氧1-2日可致肺损伤吸入纯氧，6h后出现肺的损伤（1）作用机制：氧自由基学说（2）毒性作用：呼吸道感染、肺泡水肿、肺不张、肺损伤、失明,15,氧中毒的防治,1.正确选择并控制吸氧浓度2.注意控制吸氧时间3.密切观察，进行动脉血气监测,16,呼吸与氧合监护,缺氧治疗效果的监护1.全身情况2.脉搏氧饱和度（SPO2）3.动脉血气分析4.组织氧合功能指标：（1）氧合功能：PaO2SaO2（2）氧合和循环功能及组织利用氧能力：PvO2SvO2（3）其他：CaO2CvO2,17,正常值：PvO2：36-40mmHgSvO2：73-83CaO2-CvO2：50-55ml/L胃肠粘膜内pH（pHi）监测,18,吸入气的监护,1.湿化2.超声雾化器3.生理盐水滴入：15滴/min4.加温湿化：温度405.保持呼吸道通畅,19,呼吸机的使用,呼吸机：1.动力部分和气源2.联结部分（管路、呼气阀、传感器）3.主机：通气模式、参数、监测、报警类型：定压、定容、定时、高频通气,20,呼吸机,21,呼吸机,22,呼吸机的使用,目的：1.维持代谢所需的肺泡通气2.纠正低氧血症和改善氧运输3.减少呼吸功,23,常用模式,1.间歇正压通气（IPPV）2.同步间歇正压通气（SIPV）3.间歇指令性通气（IMV）4.分钟指令性通气（MMV）5.呼吸末正压（PEEP）6.持续气道正压（CPAP）,24,7.压力支持通气（PSV）8.高频通气（HFV）9.低频通气（LFV）10.反比通气（IRV）11.间歇正负压通气（IPNPV）12.压力控制通气（PCV）,25,常用参数,1.潮气量：成人8-12ml/kg儿童5-6ml/kg2.呼吸频率：成人12-16次/min3.吸呼时间比：1：1.5-24.气道压力：成人12-20cmH2O小儿8-20cmH2O5.吸入氧浓度：406.呼吸道湿化：32-35,26,使用呼吸机基本步骤,1.确定指征2.确定控制呼吸或辅助呼吸3.检查：模拟肺4.选择通气模式5.调节参数6.确定FiO2：从0.3开始，根据PaO2,27,7.确定PEEP：从小渐增8.确定报警限和气道压安全阀维持正压通气峰值之上5-10cmH2O或0.1L/s9.调节湿化器温度：34-3610.调节同步触发灵敏度：-2-4cmH2O,28,呼吸机使用的监护和监测,1.通气功能监测（1）潮气量：8-12ml/kg（2）分钟通气量：6-8L/min（3）呼吸频率：12-20次/min（4）动脉血CO2：35-45mmHg,29,2.换气功能监测（1）动脉氧分压：90mmHg（2）血氧饱和度：96-100（3）吸入氧浓度与氧分压3.气道压力监测（1）峰压力：35cmH2O（2）平台压力（3）平均压力（4）呼吸末压力,30,气道管理,保持人工气道的通畅：吸痰吸痰管的选择：损伤小、摩擦力小、足够长、远端光滑侧开口、近端有侧孔、直径为人工气道内径的一半、单根包装,31,吸痰的操作步骤,1.注意无菌操作2.吸痰前吸入纯氧3-5分钟3.插入过程不能带负压4.有阻力，将管后退1-2cm5.逐渐退管，负压抽吸时旋转6.时间：10s7.注意心电监测8.抽吸：气道-口、鼻、咽腔9.掌握抽吸指征：不应作为常规操作10.气道湿化：生理盐水5-10ml,32,吸痰的注意事项,33,接负压,接呼吸机,人工气道,封闭吸痰装置,湿化、雾化,34,气管内吸痰的主要并发症及处理,1.低氧血症：心率（律）改变2.心律失常：心肌缺氧或迷走神经兴奋3.低血压：迷走神经兴奋4.肺不张：选用合适的吸痰管和负压,35,保持气道的湿化,2.气道内注入或滴入生理盐水,1.湿化器、雾化器,36,呼吸机使用的并发症及处理,1.通气不足：管路衔接不严，气管导管气囊破裂、充气不足、漏气2.通气过度：呼吸性碱中毒3.气胸：张力性气胸是使用呼吸机是最严重的并发症4.肺不张：通气量不足、插管过深5.患者与呼吸机对抗：不同步、潮气量波动、烦躁,37,呼吸机的撤离,1.撤离条