除颤仪的使用.

除颤仪的使用 急诊科,除颤仪的工作原理：,电除颤及电复律是让一个电压极高、时间极短、流量极小的电流通过纤维颤动的心脏，可使所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转复为窦性。,除颤仪的分类,1.按电流：直流和交流除颤仪电除颤是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。原始的除颤仪是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤仪常会因触电而伤亡，因此，目前一般都用直流电除颤。,2.按波形：单向和双向波 根据除颤波形的不同，现代除颤仪分为两种类型，即单向波和双向波。单向波是指半个正玄波，双向波是指完整的正玄波。双向波的优点是单向波结束心脏干扰杂波后再给出一个方向的引导性电波，该引导性电波接近心脏正常电信号，因此能更有效激发起心脏的正常工作。,除颤仪种类,单向波形除颤仪 能量选择从0到360J,根据病人年龄，体重调节选择不同能量。,单向波除颤仪主要有两个缺点：1.除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤；2.对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳。,双向波形除颤仪,能量选择为0到200J,比单向波形除颤仪更加安全有效，故现在临床多已使用双向波形除颤仪。双向波除颤仪又分为双向切角指数波型（biphasictruncatedexponentialwaveform，BTE）除颤仪和双向方波型（rectilinearbiphasicwaveform，RBW）除颤仪。BTE除颤仪和RBW除颤仪在除颤电流波型或工作原理上有所不同。,双向波除颤仪具有以下优势：(1)随经胸阻抗而变化，首次电击成功率较高；(2)选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”，对心肌功能的损伤轻微。由于具有上述优势，双向波取代单向波是除颤仪与电除颤技术的发展趋势。,3 按除颤放置位置：体外和体内除颤 体内除颤器：这种除颤器是将电极放置在胸内直接接触心肌进行除颤的。早期除颤主要用于开胸心脏手术时直接心肌电击，这种体内除颤器结构简单。现代的体内除颤器是埋藏式的，这与早期体内除颤器不大相同，它除了能够自动除颤以外，还能自动进行心电的监护、心律失常的判断、疗法的选择。体外除颤器：这种除颤器是将电极放在胸外，间接接触心肌除颤。目前临床使用的除颤器大都属于这一类型。,自动体外除颤仪,20世纪90年代中后期以来，一种携带方便、操作简单、智能化的自动体外除颤仪（AED）开始在北美与欧洲国家推广普及。凭借微型计算机技术，AED可以自动分析与判断可除颤性心律（室颤或无脉性室速），并且通过语音提示和（或）屏幕显示的方式，建议操作者实施电击3。鉴于双相波的优越性，现代的AED一般采用的是双相波除颤技术。AED的小型化和智能化，不仅使其非常便于在院内特别是院前急救中使用，而且也使除颤仪的使用者，由专业人员延伸至非专业人员。,电除颤分类,按是否与R波同步：同步电除颤 非同步电除颤同步电除颤（电复律）： 用于心房颤动、扑动，室上性及室性心动过速等的复律。利用病人心电图上的R波触发放电，其电脉冲发生在R波降支。能量选择从低开始，除颤时监测病人心电图，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电除颤。,非同步电除颤： 仅用于心室颤动和扑动，此时病人神志多已丧失，应立即除颤，除颤后通过心电示波器观察病人心律是否转为窦性。可多次间断除颤，能量由低到高。,体外电复律时电极板安放的位置,前后位：即一块电极板放在背部肩胛下区；另一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。前尖位（标准位）：一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部）。另一块放在左腋中线第4-5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。,电除颤（复律）的适应证和禁忌证,一.适应证 (1)心室颤动、扑动是电复律绝对指证。 (2)心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者。 (3)药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上心动过速、室性心动过速、预激综合征伴快速心律失常者。,二.禁忌证 1.病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。 2. 年龄60岁，持续心房颤动或扑动伴心室率缓慢或、度完全性房室传导阻滞。持续心房纤颤5年。 3.伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。 4.有洋地黄中毒史、低钾血症时，暂不宜电复律。 5.严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣关闭不全或/和巨大左心房或风湿活动者。 6.心肌炎急性期的心房纤颤。,除颤仪的使用,一.非同步电除颤 如果病人出现室颤、室扑，应可能尽早地行电除颤。 室颤发生的早期一般为粗颤,此时除颤易于成功,故应争取在2分钟内进行。,操作步骤,1.作好除颤准备，备好各种抢救器械和药品：除颤仪、心电图机、示波器、心肺复苏所需的抢救设备和药品。2. 病人平卧于硬板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3.术前常规作心电图并心电监护。完成心电记录后把导联线从心电图机上解除，以免电击损坏心电图机。4.除颤前评估患者心电图类型。5. 分泌物多时及时清除，保持呼吸道通畅。,6.选择合适电极板均匀涂抹导电胶，用生理盐水或清水纱布块清洁病人除颤部位的皮肤： 贴负极(Apex)处：左腋前线4-5肋间（心尖部）。 贴正极(Stenal)处：胸骨右缘2-3肋间（心底部）。,体外电除颤操作示范,7.选择非同步电复律。8.选择合适的能量：单向波形除颤仪成人一般选择200- 360J，小儿每公斤体重2J。双向波形除颤仪成人一般选 择150-200J，小儿每公斤体重2J。目前主张选用最大电流。9.充电：充电前嘱其他人人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电，然后按下充电开关，屏幕显示到预定能量即为充满。10.充电完毕后将2个电极按电极上图示正确放在病人皮肤处，并施以适当压力使电极板与别人皮肤接触完好，双手大拇指同时按下电极板上的放电键。,11.除颤完毕立即观察患者心电图是否转复为窦性心律，如无效可重复。12. 如室颤,室扑终止后再次出现,可 给予重复除颤。13.操作完成后,将能量开关回复至零位,安置病人,监测心率,心律,根据病情用药。14.做好记录。,二.同步电除颤（电复律） 若病人出现心房颤动、扑动，室上性及室性心动过速等，可行同步电复律。用于除心室颤动、扑动以外的异位快速心律失常。,操作步骤,(1)择期复律者术前停用洋地黄类药物1-3天，给予改善心功能，纠正低钾血症和酸中毒的药物。(2)复律前1-2天服用奎尼丁、普鲁卡因酰胺等药物以防复律后心律失常复发。(3)复律当天禁食，排空膀胱。(4)建立静脉通道，连接心电图机及心电监护仪，术前做全导心电图，选R波较大的导联测试电复律的同步性。(5)适当应用异丙酚、依托眯酯等麻醉药，或用地西泮0.3-0.5mg/Kg缓慢静注，至病人睫毛反射开始消失的深度，麻醉过程中严密观察呼吸，有呼吸抑制时，面罩给氧。,(6)选择同步电复律。(7)选择合适能量。能量大小的选择主要根据心律失常的类型和病情，在实际操作中需要考虑患者的体重等指标，如体重轻者可选用较小能量，而体重重者则常需用较大能量。一般情况下，不同心律失常的单向波电复律（电除颤）能量选择如下：心房扑动50100J，心房颤动100200J，室上性心动过速100150J，室性心动过速100200J。而双向波电复律（电除颤）能量则常为单向波能量的一半。一般一次电击未奏效时可增加电能再次电击。,(8)充电：充电前嘱其他人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电，然后按下充电开关，屏幕显示到预定能量即为充满。(9)充电完毕后将2个电极按电极上图示正确放在病人皮肤处，双手大拇指同时按下电极板上的放电键。,(10)放电完毕，观察病人心电图是否转复为窦性心律，若未转复为窦性心律，可增加电功率，再次复律。(11) 操作完成后,将能量开关回复至零位,安置病人,监测心率,心律,并根据病情用药。(12)做好记录。,儿童除颤能量,首次 2J/Kg第2次 2-4J/Kg第3次 4J/Kg最大：不超过10J/Kg或成人最大量,并发症,除了对患者选择和操作方法不当外，电复律的并发症可能与原有心脏疾患和所用电能大小有关。据报道，电击能量为150J时，并发症的发生率为6%，大于300J时，并发症可达30%，因此，应尽量避免高能量电击。1.心律失常常见房性或室性早搏，窦性心动过缓和房室交界区逸搏，多为暂时性，一般不需处理；窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞，多见于原有窦房结功能低下或房室传导系统有病变者，静脉滴注异丙肾或阿托品有助于提高心室律。,并发症,2.心肌损伤高能量电击后血清心肌酶（CK、LDH、AST）升高，大多可在57天恢复正常。少数患者心电图可见STT改变，偶见异常Q波和高钾性T波改变。3.低血压多发生于高能量电击后，可持续数小时，多可自行恢复；如血压下降明显可用多巴胺、阿拉明等血管活性药物。4.皮肤灼伤几乎所有患者在电复律后电极接触部位均有皮肤灼伤，可见局部红斑水疱，多由于电极板按压不紧导电糊过少或涂抹不均者，一般无须特殊处理。,并发症,5.血栓栓塞心脏电复律后血栓栓塞的发生率约为1.5%，多为心房栓子脱落导致外周动脉栓塞；于过去曾有反复栓塞史者，尤其是房颤患者复律前应注意评估给予抗凝治疗的必要性。6.肺水肿及心力衰竭由于电复律后左房机械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影响而出现肺水肿及心力衰竭，可使用扩血管药物及利尿剂治疗，必要时给予机械通气治疗。,注意事项,1.除颤仪应定时检查除颤器性能,及时充电，使用后 做好消毒处理。2.电极板涂导电膏时不可将2个电极板相互摩擦涂抹，电极板应与患者皮肤密切接触,保证导电良好。3.病人较瘦或皮肤不平整，可将2块蘸有生理盐水的纱布块直接放在病人除颤部位。4.电击时,任何人不得接触患者及病床,以免触电。5.对于细颤型室颤者,应先进行心脏按压