例房颤伴心功能不全患者病例讨论

.,1例房颤伴心功能不全者突发病情变化的抢救讨论,.,病史资料,患者既往有房颤病史，无高血压、糖尿病病史,既往史：,.,辅助检查,胸部CT示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大心电图示：异位心律心房纤颤；ST段改变心超、B超已开未做,.,2016-1-1817:00,.,2016-1-1822:20,患者端坐位心电监护吸氧3L/min儿子坐床边玩手机,.,问题一,护士如何判断处理？,.,干扰VS室颤,心电监测波形异常识别,.,心电监测波形异常识别,.,心电监测导联的注意事项,.,确定为病情变化,.,立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压1分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边医嘱予以双向波200J电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通气，肾上腺素1mg静推,抢救,.,一分钟,抢救,2分钟后判断，仍为室颤，200J再次除颤后按压,.,问题二,该病人发生的病情变化及抢救过程对护士长管理有何警示？,.,发现病情,巡视主动性高危警觉性（预见性）护士判断的能力（吴丽娟）争取了抢救的黄金时间,.,抢救过程,把控时间点人员到位安排情况,.,22:20发现病情变化22:21两头班护士及值班医生到位医生按压，两头班护士负责气道，中班护士负责用药及联系其他事宜,.,回顾追踪如何做到预见性护理,是否是室颤高危人群（以前有无发生、电解质）,.,实验室检查,白细胞：19.4109/L中性粒细胞：90.2%降钙素原：12.040ug/ml脑利钠肽测定：30000pg/ml血糖：7.67mmol/L肌钙蛋白正常,.,发现病情的反思,如何从系统上做到每个护士都能主动发现病情变化护士能力培训案例培训、心电图培训制度规范落实交接班、护理计划单、病史的了解,.,如果不及时发现,患者结局大逆转家属会反追究哪些方面问题,.,22:24,14:49,22:30,Hr:122次/分，BP:85/52mmHgSPO2：95%胺碘酮0.3gIV后持续以1mg/min泵入,气管插管成功接呼吸机辅助通气咪达唑仑镇静冰帽护脑抽取血标本血气分析血电解质急诊血糖心肌酶谱,抢救过程,.,血气分析：PaO283.6mmHgPaCO235.1mmHg血糖13.7mmol/L急诊血糖：32.8mmol/L心肌酶谱：肌钙蛋白0.17ug/L,检验阳性结果,.,问题三,对该检验结果护士长作何思考？,.,抢救过程中相关问题的反思,护理相关性？（采集时间点、部位、采血规范性、补液）病人相关性？医生质疑该结果，如何处理？,.,该患者22:29抽取的血气分析标本22:49抽取的静脉血电解质标本；23:50报告用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS、咪达唑仑、林格氏液非用药侧肢体采血,.,以哪个血糖值为准？该病人如何处理？,问题四,观点一：2014年检验与临床动脉血气分析和急诊静脉血生化检查中血糖水平差异的对比分析（结论：动脉血气中的血糖急诊静脉血生化血糖）,观点二：2012年医械临床ACCU-Check-Performa血糖仪用于动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较（结论：毛细血管血糖动脉血糖静脉血糖）,.,01:50复测血糖26.3mmolL处理,.,2016-1-1823:40该病人BP：76/48mmHgHr：120次/分一小时内无尿,病情演变,.,如何合理有效地扩容处理？该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？,问题五,.,该患者的处理,初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通道（适当加快补液）,深静脉置管、摄床边胸片,测CVP4cmH2O,血容量不足，大胆扩容，严密监测,.,该患者结局,30分钟后BP81/45mmHg，CVP5cmH2O1小时后BP90/48mmHg，CVP6cmH2O2天后BP138/86mmHg,CVP610cmH2O,1周后成功拔管2周后康复出院,.,能成功纠正低血容量的反思？,.,判断,心功能衰竭？,肺部有无啰音双肺有无水肿双下肢有无水肿,.,判断,血容量不足？,临床评估（入量、血压、出量等）测CVP（精确）,.,分析,老年人低血容量性休克易诱发心力衰竭，在诊治上应仔细询问患者起病以来的出入水量，及时纠正低血容量；对于病史不详的患者，若其中心静脉压降低合并有心力衰竭，应调整心脏前负荷，大胆扩容纠正低血容量（提高血浆有效胶体渗透压、重度贫血患者以输浓缩红细胞为主），以增加心输出量；同时疏通呼吸道、对抗全身炎症反应综合征、降低毛细血管通透性、纠正电解质及酸碱平衡紊乱为主，配合抗感染等治疗，而不需要常规抗心力衰竭药物（强心剂、利尿剂、扩血管药）即可治愈,尹昭红，60例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析J，中国当代医