人工气道的建立与管理

.,人工气道的建立与管理,急诊医学科刘华,.,气道的组成与生理功能人工气道的管理方法非计划拔管的预防与处理,.,气道的组成及主要生理意义,口鼻温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉咽喉吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,.,气道的组成及主要生理意义,气管、支气管呼吸时气管可以扩大或缩小气管在其下端分叉处比较固定，其余部分较易活动，可随头部伸仰、颈部转动、吞咽、呼吸等动作而变换位置。,.,气道管理的适应症,气道阻塞窒息急性创伤昏迷严重颈部创伤心肺功能不稳定严重气管痉挛,严重过敏性反应肺水肿镇静、麻醉药物的作用气道异物误吸、存在误吸危险非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,.,气道管理技术应用的有效性，直接影响呼吸支持治疗的效果护士和医生均应熟练掌握气道管理技术,重要性,.,气道管理方法,气道评估气道管理工具的种类及其应用基本气道管理工具高级气道管理工具气道管理技术人工气道管理气道吸引技术气道管理的并发症及其预防,.,气道评估,诊断呼吸状况气道保护能力气道阻塞程度皮肤粘膜损伤所需干预措施,.,基本气道工具体位，开放气道(Head42(1):14-6.MorrisLG,ZoumalanRA,RoccaforteJD,AminMR.Monitoringtrachealtubecuffpressuresintheintensivecareunit:acomparisonofdigitalpalpationandmanometry.AnnOtolRhinolLaryngol.2007Sep;116(9):639-42.,.,气囊种类低容量高压力气囊高容量低压力气囊等压气囊,人工气道管理气管插管气囊管理,参考文献：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8,气囊管理技术气囊压力维持气囊充气气囊上滞留物清除,.,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求气管的毛细血管压力在2030mmHg达22mmHg时对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流气囊的压力不可超过2030mmHg气囊压力测量指触法、压力表测量法推荐用压力表测量气囊压力,参考文献：PapiyaSengupta，DanielISessler，ect.Endotrachealtubecuffpressureinthreehospitals,andthevolumerequiredtoproduceanappropriatecuffpressure.BMCAnesthesiology2004,4:8Estimationoftracheostomytubecuffpressurebypilotballoonpalpation.JLaryngolOtol.2007Sep;121(9):869-71.Epub2007Jan9,.,不同充气方法推荐应用专用气囊测压充气装置操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理气管插管气囊管理,.,最小闭合容量技术（MOV）,定义气囊充气后，在吸气时无气体漏出步骤将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定缺点比MLT易发生气道损伤,人工气道管理气管插管气囊管理,.,最小漏气技术（MLT),定义气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出步骤听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止优点减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点易发生误吸、对潮气量有影响导管移位、气囊上气管粘膜干燥,人工气道管理气管插管气囊管理,.,气囊放气,不推荐常规放气定时检测气囊压力每4-6小时保持适当的压力水平,人工气道管理气管插管气囊管理,.,放气囊指征,评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声特殊疾病充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等,人工气道管理气管插管气囊管理,.,简易方法气流冲击法声门下滞留物的吸引纤维气管镜吸引,人工气道管理气囊上滞留物清除,.,不同气囊上滞留物清除方法效果国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d可预防VAP,人工气道管理气囊上滞留物清除,.,使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，使肺充分换气吸气末呼气初，用力挤压呼吸器同时助手放气囊后在吸气初充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物反复操作至气囊上的滞留物清除干净,人工气道管理气囊上滞留物清除,.,.,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生每12小时口腔护理一次（推荐）口腔冲洗口腔擦拭,参考文献：AbidiaRF.OralCareintheIntensiveCareUnit:AReview.JContempDentPract2007January;(8)1:076-082.,人工气道管理口腔护理,.,伤口的护理套管固定内套管清洗防止并发症未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通气，气囊可暂不充气对长期带管的患者,出院需做好宣教,人工气道管理气管切开管理,.,人工气道管理温湿化管理,.,湿化疗法：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒增加吸入呼吸道的气体中的湿度达到湿润气道粘膜、稀释痰液保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,人工气道管理温湿化管理,.,成人每日经呼吸道失水量约为300-500ml,.,气泡式湿化器（bubblerhumidifier）适用于经鼻导管或面罩给氧（40%）不能用于机械通气时湿化湿化效果与氧气和水的接触面积（筛孔数目、湿化瓶高度）、气流速度有关,人工气道管理温湿化方法及装置,.,加热湿化器（heatedhumidifier，HH）以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度，适用于机械通气时输出气体的湿度至少达到30mg/L（相当于30时100%的相对湿度）AARC规定加热湿化器应该能够传送332的吸气气流，并提供至少30mg/L的水蒸气（1992）目前认为，机械通气时到达肺内的气流应为44mg/L（37RH100%）,人工气道管理温湿化方法及装置,.,热湿交换器（heatandmoistureexchanger，HME）又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用HME,人工气道管理温湿化方法及装置,.,AARC规定在下列情况时禁用HME：病人气道分泌物浓稠、量大、血性时病人呼气潮气量小于吸气潮气量的70%（如巨大气管胸膜皮肤瘘或气管插管的气囊未能密闭气管或缺乏气囊）病人体温低于32自主每分钟通气量10L/min在雾化治疗时，雾化器置于病人回路中，而热湿交换器必须从病人回路中取下COPD、呼吸肌无力患者慎用,.,HH与HME的比较,.,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,判断人工气道湿化的标准,.,非计划性拔管unplannedextubation(UE),.,Unplannedextubationisdefinedas病人在计划性拔管之前病人自行拔管或处置病人操作过程中意外拔管,非计划性拔管概念,KrinsleyJS,BaroneJE.Thedrivetosurvive:unplannedextubationintheICU.Chest.2005;128(2):560-566.,.,Atotalof543patientswereadmittedtoMICUofwhich312weremechanicallyventilated.UEaccountedfor8.7%ofourmechanicallyventilatedpatients58.3%ofthesepatientsrequiredreintubation1ahighrateofUE2.14%intheMICU/CCUand2.32%inthesurgicalICU2,非计划性拔管危害1,LLPhoa,WYPek,WSYap,AJohan.UnplannedExtubation:ALocalExperience.SingaporeMedJ2002Vol43(10):504-508.AmyL.Richmond,RN,CCRNDenaL.Jarog,UnplannedExtubationinAdultCriticalCare.CRITICALCARENURSEVol24,No.1,FEBRUARY2004,32-37.,.,upperairwaytrauma上气道创伤hypotensionorhypertension血压低/高newarrhythmia心律不齐Bradycardia、cardiacarrest,anddeath心脏骤停/死亡Difficultlaryngoscopy(inabilitytovisualizetheglottis)困难喉镜检查difficultintubation(inabilitytoquicklyintubateor3ormoreattemptsneededtoreintubate),困难插管andemergencycricothyrotomy.急诊气管切开,非计划性拔管危害3,JaberS,ChanquesG,AltairacC.Aprospectivestudyofagitationinamedical-surgicalICU:incidence,riskfactors,andoutcomes.Chest.2005;128(4):2749-2757.MortTC.Unplannedtrachealextubationoutsidetheoperatingroom:aqualityimprovementauditofhemodynamicandtrachealairwaycomplicationsassociatedwithemergencytrachealreintubation.AnesthAnalg.1998;86:1171-1176.,.,UEX发生率,国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等台湾省一项对成人ICU1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX,.,Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5%还有研究表明，UEX发生率在ICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICUSICU病人平均带管时间2.8天，MICU平均带管时间6.2天还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%。,UEX发生率,.,病人镇静水平低（definedasascore3ontheRamsaySedationScale)约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义护士工作年限、ICU工作年限、ICU专科认证、非计划性拔管时间的相关性,非计划性拔管影响因素,.,外科ICU（N=24）11例非计划性拔管病例，护士在可观察病人的护士站另11例非计划性拔管病例，护士在ICU的其他地方（awaybedside)另2例非计划性拔管病例，护士在处理其他事件,非计划性拔管影响因素（护士）,CHARACTERISTICSASSOCIATEDWITHUNPLANNEDEXTUBATIONSINASURGICALINTENSIVECAREUNITAJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE,January2008,Volume17,No.1,.,长时间气管插管导管固定-固定用物：胶布？VS专用装置？-牙垫：5ml注射器？VS专用装置？连接管路什么是合适的固定,非计划性拔管影响因素（气道管理用物）,.,.,导管插入深度合适、浅、过浅判断合适导管深度的方法,非计划性拔管影响因素（合适导管深度）,.,意识障碍者神智清醒者气道反应高,担心经济负担过重对插管的重要性不能理解长期插管，失去信心,非计划性拔管影响因素,.,医护团队UE预防意识未给予肢体的适当保护性约束移动、转运患者移动管路或呼吸机固定方法不正确,非计划性拔管影响因素（团队专业水平）,.,直接证据看见气管内导管脱入口腔间接证据导管外露增加呼吸机报警：低压报警、高压报警、窒息报警、低TVE报警SPO2持续下降气囊充气状态下，患者有咳嗽反射、可发声气切导管脱出判断的特殊点注意气囊的位置,非计划性拔管判断,.,非计划性拔管处理,保