人身保险实务中的法律问题

1,平安人寿,人身保险实务中的法律问题,于海纯对外经济贸易大学保险学院党总支书记保险法与社会保障法研究中心执行主任法学博士副教授中国保险学会理事法律顾问北京保险学会理事,风险理论,道德风险理论,逆选择,保险秩序的基础,保险条款的准据,不对称信息理论,最大诚信原则,【风险理论】“人类风险管理的新起点”安全风险管理标准ISO31000：风险管理原则与实施指南2009年11月15日由国际标准组织(ISO)风险管理技术委员正式发布。人类应对风险有几千年的历史；经济全球化催生风险管理标准的全球化只有有效管理风险，组织才能最大化机会，最小化威胁（threats）。保险是管控风险的有效方法。风险定义（2.1）：“不确定性对目标的影响”（risk:“effectofuncertaintyonobjectives”）风险的两重性：正面：机会（opportunity）；负面：威胁（threat）风险的唯一确定性就是其具有的不确定性。不确定性是指信息的缺乏，或部分缺乏，该信息与了解或认识一个事件、事件结果或发生的可能性有关,【不对称信息理论】2001年诺贝尔经济学授予了三位美国经济学家斯蒂格利茨、阿克洛夫、斯彭斯和他们的信息不对称（Asymmetricinformation）理论所谓信息不对称,是指市场交易双方拥有的相关信息不对称,其中一方比另一方拥有更多信息,而且双方都知道这种不对称信息的分布状况。“我知道你所不知道的事情”。信息不对称按市场主体不同可分为两类：一类是卖方比买方拥有更多的信息,买方不如卖方精明。例如,在保险产品市场上，卖方（保险人）比买方（投保人）拥有更多的关于保险产品、保险条款、和保险费率等方面的信息；另一类是买方比卖方拥有更多的信息,卖方不如买方精明。例如,在金融保险市场上,借款人比贷款人拥有更多的关于投资的未来收益和风险的信息；投保人和被保险人对保险标的拥有更多的信息。,信息不对称按时间不同又可分为两类：一类是事前不对称信息，又称“外生”信息不对称。例如,在缔约前,卖方（保险人）比买方（投保人）拥有更多的关于保险产品、保险条款、和保险费率等方面的信息；一类是事后不对称信息，又称“内生”信息不对称,指缔约后发生的信息不对称。例如,投保人或被保险人关于保险利益、保险标的变化、保险事故发生等的信息,比保险人更清楚。【逆选择与道德风险】信息不对称的主要表现形式是逆向选择和道德风险,信息不对称按时间不同又可分为两类：一类是事前不对称信息，又称“外生”信息不对称。例如,在缔约前,卖方（保险人）比买方（投保人）拥有更多的关于保险产品、保险条款、和保险费率等方面的信息；一类是事后不对称信息，又称“内生”信息不对称,指缔约后发生的信息不对称。例如,投保人或被保险人关于保险利益、保险标的变化、保险事故发生等的信息,比保险人更清楚。【逆选择与道德风险】信息不对称的主要表现形式是逆向选择和道德风险,事前信息不对称产生逆向选择（Adverse）。逆向选择是指由于交易双方信息不对称和市场价格下降产生的劣质品驱逐优质品,进而出现市场交易产品平均质量下降的现象。例如，非优保体投保积极性高导致保费增加，致使优良保体不愿加入保险。事后信息不对称产生道德风险（Hiddeninformation）。道德风险是指市场交易双方由于事后信息不对称,卖方对买方的损人利己的行为。例如，是在保险市场上,投保人因投保而放松对已投保的财产监护的警惕性,避免发生事故的积极性也大为减弱；在医疗保险中,保健对象由于享受统筹医疗而小病大养、无病呻吟,使医疗费飚升；人身保险中，受益人致害被保险人以图谋保险金。,解决信息不对称问题的途径:通过对保险条款进行管理和控制通过保险立法和保险条款管控道德风险与逆选择为各国所重视。两大原则是管控道德风险和逆选择的手段：保险利益原则最大诚信原则途径：设置保险人责任免除或限制条款注意：保险立法对保险条款，尤其是保险人责任免除或限制条款管制严格,保险的类别,财产损失险,责任保险,信用保险,保证保险,财产保险,人寿保险,意外保险,健康保险,人身保险,保,险,年金保险,人身保险的特征,人身保险保险金额无法以保险标的的价值来确定,人身保险的保险金给付按约定或指定给付,人身保险只要求投保人在投保时对保险标的具有保险利益,人身保险的保险期间一般较长且具有储蓄性,人身保险的类别,人身保险,人寿保险,按保险责任分,人身保险是指以人的寿命和身体为保险标的，当被保险人发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或保险期满时给付保险金的保险。,按保险期间分,按客户对象分,人意险,健康保险,长期业务,短期业务,团体保险,个人保险,人寿保险,人寿保险是指以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故的人身保险。,是以被保险人死亡为保险事故的一种人寿保险；其主要目的是避免由于被保险人死亡而使其家属或依赖其收入生活的人陷于困境。包括终生寿险、定期寿险。,死亡保险,生存保险是以被保险人生存为保险金给付条件的人寿保险，即被保险人在一定保险期间届满时仍然生存则保险人给付保险金，若在保险期间内死亡则不承担保险责任，且不退回保险费。,生存保险,两全保险又称为生死合险，是指被保险人在保险合同约定的保险期间内死亡，或在保险期间届满仍生存时，保险人按照保险合同均承担给付保险金责任的人寿保险，如新华红双喜、吉星高照、美满安康。,两全保险,人身意外伤害保险,人身意外伤害保险是指保险人在被保险人遭受意外伤害而致残废或死亡时，按照保险合同约定承担给付保险金责任的一种保险。,概念,普通意外险：以被保险人日常生活中可能遭受的意外伤害为保险事故，其保险期限一般较短，以一年或不到一年为期。特种意外险：保险责任范围则仅限于某种特殊原因造成的意外伤害，或以人的某一器官某一部位为保险标的，如旅行意外伤害保险、眼科手术意外伤害保险等。,分类,意外伤害的对象必须是被保险人的身体；发生意外伤害不是被保险人的本意。意外伤害应属外来的致害物所致；非疾病的；意外伤害的发生是突然的。,条件,健康保险,健康保险是指保险人于被保险人疾病、分娩及因疾病、分娩致残疾、死亡时承担给付保险金责任的一种保险。,重大疾病保险住院医疗保险手术保险意外伤害医疗保险收入损失保险,健康保险分类,人身保险保险费的构成,保费纯保费附加保费,纯保费用于保险事故发生时保险金的给付，包括根据人口的死亡概率计算确定的保险费，以及由投保人所交保费的利息形成的保险费。,附加保费主要用于各项管理费用，如佣金（个人业务）或手续费（团体业务和银行保险业务）支出，还包括应付精算统计及计算等方面偏差的安全费和预定利润。,客体（保险利益）,人身保险合同要素,主体（合同当事人、关系人）,是否具有可保利益,可保利益的额度,当事人：保险人、投保人,关系人：被保险人、受益人,人身保险合同的构成,投保单,保险单,核保报告书,保险费收据,批单,投保单也称要保书、投保书，是投保人向保险人申请订立保险合同的书面要约。,保险单简称保单,是保险人签发的保险合同证明。保险单由保险人签发，由投保人或被保险人持有。,核保报告书是核保人员对被保险人或投保人进行生存调查后出具的关于保险合同有效性合法性方面的文书。,保险费收据是投保人缴纳保险费之后，保险人出具的表示已经收到保险费的凭证，是投保人已经履行了缴纳保险费义务的证明。,批单是保险人出具的变更保险单上所记载内容的凭证。,人身保险合同的主要条款,自杀条款,解除合同的处理,宽限期条款,不丧失现金价值条款,年龄误告条款,复效条款,保险责任与责任免除,保险金额与费率,特别约定,以案说法一：未履行如实告知义务法律效果,【案情】张某于2007年9月10日向T保险公司投保综合个人意外伤害险。合同约定张某为被保险人，合同期限1年，自生效日零时起至期满日24时止，基本保额为20万元，身故受益人为张某的妻子陈女士。该合同还规定，被保险人于合同有效期内，因遭遇外来的、突发的、非疾病的所导致的意外事故，并因该事故导致其身体受到伤害、残疾或者身故的，属于本合同约定的保险责任。合同的生效日为2007年9月19日。2008年3月22日，张某因触电身亡。2008年4月6日，张某触电身亡被公安部门认定。张某的妻子陈女士遂向保险公司提出给付保险金申请。保险公司于2008年5月15日向陈某发出不予赔偿告知书，以张某未告知曾患有动脉硬化为由拒绝理赔，并称解除保险合同，退还张某所缴纳的保险费。不予赔偿告知书未对张某死亡原因提出异议。陈女士遂向保险公司所在地人民法院提起诉讼。在庭审中，为证实张某的未告知义务，保险公司出具个人意外与健康保险投保单1份、张某的病历复印件1份。投保书显示“是否患有心脏疾病、高血压、或者其他血管疾病”的问题答复为“否”，病例显示张某曾于2007年2月因动脉硬化住院治疗。陈女士对两份证据未提出异议。法院判决:法院认为，保险合同合法有效。张某在保险期内因触电身亡，受益人陈某依照保险合同要求支付保险金符合法律规定，应予以支持。保险公司以张某投保时未如实告知为由拒绝支付保险金，但是保险公司提供的材料未能证明张某患有动脉硬化与张某死亡之间有因果关系，也非被保险人死亡的直接原因。所以，保险公司抗辩不足，本院不予采纳，保险公司应支付保险费及承担本案的诉讼费。,分析,焦点：被保险人张某在投保时的未如实告知病情，保险人是否可以据此免除保险责任，具体讲是对保险法第16条的理解。第16条规定，投保人故意或者重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。根据该条规定，保险人得以解除合同、不承担支付保险金的前提有两个：一是投保人有故意或重大过失不履行如实告知事实的行为发生；二是该行为足以导致保险公司提高保费或者是否承保。分析：张某未如实告知病史是否足以引起保险公司拒保或者提高保费？本案中，根据保险合同，张某投保的仅仅是意外险，根据保险合同的定义，意外是指“突发的、外来的、非疾病的”，也就是说“疾病”导致张某身体受到伤害、残疾或者身故的不属于本合同约定的保险责任，疾病险并不是本次保险的承保范围。可见，张某的既往动脉硬化病史与张某死亡之间无因果关系，保险公司的抗辩不足以成立。,以案说法二：携子自杀,【案情】李某，男，4岁，2006年11月10日由其母向保险公司投保了少儿终身平安保险，保单载明生存受益人为秦某，身故受益人为其父。2007年11月15日晚，李某在其母亲黄某带领下，从所住楼房5层坠楼身亡，经公安机关调查取证，认定该母子死因系自杀。分析：保险公司是否应承担保险责任？保险法第四十四条：以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。,以案说法三：对现金价值的说明义务,【案情】A女士2002年12月到银行存款，首次购买银行代销的保险产品阳光两全保险（分红型），其产品宣传折上有未满期退保只退现金价值的内容；2004年6月，A女士到银行再次购买两份同一保险公司的银行代销保险产品月光两全保险（分红型），其产品宣传折上未明示未满期退保只退现金价值的内容，银行柜员与保险营销员均未对此予以提示提前退保会有损失。使A女士误以为阳光两全保险与月光两全保险不同，提前退保不会有任何损失。2007年11月，A女士因急需用钱而要求退保两份月光两全保险单，当其得知退保不得不承担5000元退保费时，即对保险公司展业销售不满，遂于2008年5月到北京保险行业协会申请调处。分析：保险公司的责任是什么？应否在缔约之际对投保人提示并明确说明现金价值条款？法律后果为何？,案例：恶意杀人的是妻子（受益人之一），她杀死了丈夫（投保人和被保险人），保险合同上有三个受益人，其他两个受益人是他们的子女，那么，其他两个毫不知情的受益人应不应该得到保险金呢?分析：大冢英明：日本在这种情况下都不予支付，为什么呢?因为合同无效。既然合同都不存在了，当然也就不用支付保险金了。这对其他两个受益人是否公平？2008年日本新保险法第51条：其他受益人可以获得保险金。我国保险法（43条）：该受益人丧失受益权。还有的杀了与自己长像相似的职员，并让妻子假装去认尸，由于妻子是同谋人，妻子当然不能得到保险金，然而，他的孩子能不能得到保险金呢?合同无效，保险金的支付也就谈不上了。,以案说法四：受益人杀害被保险人之法律效果,MarineInsuranceAct1745:最早立法规范保险利益，明确宣示赌博性质的海上保险契约无效海上,LifeAssuranceAct1774:1774年前，除海上危险之外，其它危险仍不因无保险利益缔结赌博契约而无效。本人身保险法规定无保险利益之人之生命或其它事故缔结保险契约无效人身,GAMINGACT(赌博法案)1845:所有以赌博或投机之方式所缔结之契约或协议，不论是以口头或书面为之，均为无效。陆上,MarineInsuranceAct1906:首次明确规定保险利益归属主体与存在时点；明确规定赌博契约无效设节规定，广为立法继受,保险利益（InsurableInterest）源于18世纪海上保险将保险与赌博相区别的需要。保险之保险人通常并不要求被保险人证明其对投保船舶或货物之利害关系，当时投保之目的往往只是为以小额保费为赌注，获取巨额之保险金。在当时英国之习惯法，认为此种赌博保单当事人约定无论有无保险利益（interestornointerest）仍系有效保险契约。,保险学两大重点：不对称信息理论保险利益核心：权利或责任（负权利）如果你得知有人对你的生命进行投保以期因为你的死亡而获取利益，你会感觉如何？赌博契约系据保单明文约定当事人已放弃损害填补意愿之契约1845年赌博法确立了保险利益是赌博与保险的分水岭,简评,保险利益学说之发展轨迹,保险秩序的基石保险法上的精灵,保险利益原则在人身保险中的适用,新保险法第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。第三十九条人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。,人身保险,1.投保人对被保险人是否具有保险利益审查的时点,重点审查：投保人缔约时是否对被保险人具有可保利益；被保险人是否同意投保人为其投保。代理公司销售的短期人身意外伤害保险保单存在投保人对被保险人不具有保险利益的情况。如被保险人已经死亡，无法对保单上的笔迹进行鉴定或核对时，难以对被保险人是否同意为其投保进行认定。这时，如果保险公司不能证明保单上的签名不是被保险人的亲笔签名，保险公司不得以合同无效为由拒赔。今年1月20日保监会下发关于停止以撕票方式经营短期意外伤害保险的通知，要求自2009年3月1日起，各保险公司一律停止以撕票方式经营短期意外伤害保险。以死亡为给付保险金条件的合同，当无法证明投保人和被保险人同属一人时，保险合同是否有效必然引发争议。,2.“前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭成员、近亲属”如何认定？,父母外出工作，将孩子（未成年子女）放在爷爷奶奶或外公外婆家。孩子的爷爷奶奶或者外公外婆是否可以作为投保人为未成年的孙子女或外孙子女订立保险合同呢？这样的合同是否有效？【案例】：李某出生后不久母亲去世，因其父长期在外地打工，李某从小住在外婆家，父亲每月按时支付其生活费。李某8岁时，其外婆为其在某寿险公司购买一份少儿安康保险，保额一万元，合同中指定自己为受益人。李某在一次上学途中突遇交通事故死亡。事故发生后，其外婆持少儿安康保险单向保险公司要求按约定给付保险金。保险公司认为，李某的外婆对其外孙李某不具有保险利益，保险合同无效，保险公司不承担给付责任。李某的外婆不服，向法院提起诉讼。一审法院认为，李某的外婆和李某之间是委托监护关系。李某的外婆作为委托监护人对李某不具有保险利益，因此，合同无效，保险公司不应承担给付保险金的责任。本案争议焦点：李某的外婆对李某是否具有保险利益？李某的外婆是否符合保险法第31条第1款第（三）规定的“前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属”？,我国婚姻法规定，“有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属”是：“有负担能力的祖父母、外祖父母，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的孙子女、外孙子女，有抚养的义务。有负担能力的孙子女、外孙子女，对于子女已经死亡或子女无力赡养的祖父母、外祖父母，有赡养的义务。有负担能力的兄、姐，对于父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟、妹，有扶养的义务。由兄、姐扶养长大的有负担能力的弟、妹，对于缺乏劳动能力又缺乏生活来源的兄、姐，有扶养的义务。”上述规定说明祖父母、外祖父母具备有抚养孙子女和外孙子女法定义务的前提是孙子女或外孙子女的父母均已死亡或无力抚养。本案分析：其一，李某的父亲健在且有抚养能力。故，李某外婆对李某不具有法定抚养义务，李某的外婆对李某不具有保险利益；其二，李某是无民事行为能力人，即使李某的外婆与李某之间存在抚养关系，根据保险法关于投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险的规定，其外婆也不能为李某投保以死亡为给付保险金条件的少儿安康保险；其三，李某的外婆指定自己为受益人，也属无效民事行为。根据保险法规定：被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。本案中，李某为无民事行为能力人，该保险合同的受益人应由李某的法定监护人也就是其父亲指定。,3.“与投保人有劳动关系”中的“劳动关系”如何认定？,新法第31条增加了第（四）款“与投保人有劳动关系的劳动者”，扩大了人身保险利益主体的范围，但是，如果用人单位为劳动者订立以死亡为给付保险金条件的合同时，仍必须得到被保险人即劳动者同意，并认可保险金额。寿险公司应当加强对团体业务中劳动关系是否存在的审核力度，投保时应当要求客户提供劳动关系的证明，满足保险利益的要求。劳动法第2条，“在中华人民共和国境内的企业、个体经济组织（以下统称用人单位）和与之形成劳动关系的劳动者，适用本法。国家机关、事业组织、社会团体和与之建立劳动合同关系的劳动者，依照本法执行”。可见，国家机关公务人员、比照公务员制度的事业组织工作人员和社会团体的工作人员以及农村劳动者（不含乡镇企业人员、进城务工农民）、现役军人和未与家政公司签订用工合同的家庭保姆都不在劳动法调整范围。,4.新法第39条增加“投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人”中的“近亲属”如何认定？,“近亲属”的认定，应当依据最高人民法院关于贯彻执行（中华人民共和国民法通则）若干问题的意见（试行）第十二条中规定：近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。“不得指定”是法律的强制性规定，不因当事人的意志而任意改变。如果投保人指定的受益人不符合前述要求，则投保人所作的指定归于无效。,第三十三条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。第三十四条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。,问题思考,既然允许父母为其未成年子女投保死亡保险，为什么对被保险人死亡给付的保险金总和加以限制？民法通则第十三条的规定：“不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。”无民事行为能力人含精神病人和未成年人两种情况，新法何以只顾及未成年人一种情况？“不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额”能规避无良父母的道德风险吗？如何因应本条产生的道德风险？丧葬费？实支实付？丧葬费性质？补偿性？给付性？台湾地区之丧葬费争议。陈长文。债权人对债务人有否保险利益？股东对其聘用的CEO有无保险利益？,人身保险合同的成立、生效与责任承担,新法第13条规定：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的保险合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对保险合同的效力约定附条件或者附期限。1.保险公司签发保险单不是保险合同成立的前提条件2.人身保险合同不因保险人预收保险费而当然成立,保险合同的成立与生效时间,合众幸福人生终身寿险（分红型）条款第1.2条合同生效：本主合同自我们同意承保、收取首期保险费后开始生效，我们按照本公司签发的保险单中确定的时间开始承担保险责任。,条款实例,2001年10月5日，谢某向信诚人寿投保人寿险100万元，附加长期意外伤害保险200万元，并填写了投保书。6日缴纳了首期保险费11944元，10日信诚人寿要求谢某提供财务状况证明并体检，17日谢某体检，10月18日凌晨谢某在其女友家中被其女友的前男友刺杀致死，18日上午8时体检结果要求谢某需要增加保险费才能承保。同年11月13日谢母向信诚人寿索赔遭拒，遂诉至法院。,讨论,谢母诉讼请求应否得到法院支持？保险合同成立程序：要约与承诺，如何判断合同成立？保险合同是要式合同，或是非要式合同？书面要式？程序要式？,案例,人身保险产品法律性条目示范写法（草稿讨论）,投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期在保险单上载明。保单年度、保险费约定支付日均以该日期计算。自本公司收取首期保险费至合同生效日期间或拒保并退还保险费之前，应为被保险人提供临时保障。（后删掉了）保险法第十三条：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。,（1）有无垄断嫌疑？（2）是否霸王条款？（3）要否临时保障？,分析,最大诚信原则之适用,1.代理人培训教案误导。某保险公司代理人培训教案存在误导问题。如分红险基础知识课程教案称，“分红保险的产品卖点是“累积生息，终身存款，不是银行胜似银行”、“年年分红，不是股票胜似股票，只能多分，不能少分”、“保障+分红=保证赢，抵御通胀，水涨船高，抵御风险，稳赚不赔”。2.语言误导：全球理赔；保单移民（“保单跟着移民走”）；保险公司不会倒闭；即使保险公司倒闭客户利益也不会有任何损失（保险保障基金管理办法第19条、21条分产寿险之不同规定，个人或机构至少损失10%或20%）；快要停售的产品赶快买；万能寿险收益保底；买投连险能赚很多钱；谎称回扣是利息。3.某保险公司2007年10月20日主办的xx投资连结保险产品说明会资料存在误导：主讲人称“像储蓄一样没风险-安全性强；像证券一样高回报-收益性高；像保险一样有安心-保障性好；还要免税-颗粒归仓”。,保险人之诚信缺失,投保人之诚信缺失,【案例1】帅某于1998年、2000年两次为其母在中国人寿某分公司投保康宁终身保险。条款规定：“凡70周岁以下，身体健康者均可作为被保险人。”“被保险人身故后，保险公司将赔付基本保额3倍的保险金。”也就是说被保险人年龄不得大于70周岁，且必须身体健康。但1998年投保时帅某母亲已经77岁高龄。在向法庭申辩时候，帅某陈述其母在乡政府的集体户口由于其他私人原因，在投保前户口上的年龄已经修改过，她在第一次投保时候曾问过保险业务员，业务员说按照户口就可以；第二次投保时候她照样问过，业务员让她照第一份保单的内容来填；当2001年帅某母亲80大寿时，一名保险业务员还前来贺寿吃酒。2006年帅某母亲身故后，中寿某分公司进行理赔调查，在和一名保险业务员商量后，帅某再次修改其母入党申请书上的年龄作为理赔凭证。在获得27万的理赔金后，省保险公司接到匿名举报，司法机关随即介入，2007年7月24日帅某以违反刑法第198条第1款所列的虚构保险标的、犯有保险诈骗罪被批捕。,案例1：是否该赔付？是否触犯“保险诈骗罪？”争议主要集中在三个问题上：一是虚构年龄是否属于虚构保险标的；二是投保人篡改年龄的行为是否属于保险人“不可抗辩”的范围；三是本案应适用保险法中的民事规则还是要适用刑法规定。【分析】人身保险：人寿保险、健康保险和意外伤害保险；人身保险的标的：人的寿命和身体人寿保险的标的：人的寿命虚构人的寿命？把活的说成死的，或者把死的说成活的。康宁险的保险标的：帅某之母的生或死，而并非她的年龄。,原保险法：法条1：原保险法第条关于“年龄误告条款”规定，申报年龄不真实，超过两年后保险人不能解除合同，合同是有效的；法条2：保险法第条第款第项和刑法第条第款第项“投保人故意虚构保险标的，骗取保险金”的规定，依法构成保险诈骗罪。新保险法：第三十二条投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。第一百七十六条投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；（二）编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的；（三）故意造成保险事故，骗取保险金的。保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。,第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。,保险人的说明义务：对保险条款最有效的管制,一、说明义务的涵义“悬在保险人头上的达摩克利斯之剑”。法定义务：保险法第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。合同法第39、40、41和第125条规定了对契约条款、格式条款的注意、说明和解释规则。第39条规定格式条款的提供者应“采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”；第40条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的”条款无效。,什么是明确说明？最权威释义：最高人民法院以批复（法研20005号）的形式给出了保险人“明确说明”的司法解释性定义：“是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。”,免责条款的说明义务及其履行,修订前,明确说明,修订后,足以引起投保人注意的提示,投保单、保险单或者其他保险凭证,载体,明确说明的履行标准,明确说明,书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,在保险凭证上加以提示,以相对人是否理解契约条款真实含义及法律后果为标准最高院法研20005号批复,明确说明,合理界定免除保险人责任的范围,免除保险人责任条款的大面积设定加之其专业性复杂性，课以保险人对其明确说明属事理之当然。但是如不对免责事项之范围加以限定，令保险人对所有涉及免责的条款都予以明确说明，会大大增加保险人缔约成本，于公平与效率上似有不妥。,未明确说明即不产生效力,所有除外责任条款均可能处于效力不确定状态,法定免责条款,会因保险人未作明确说明而归于无效,特定情形下的免责事项,对投保人、被保险人义务违反的合理制约,一般被表述在“投保人、被保险人义务”或“赔偿处理”部分,可能过分加重保险人的缔约负担,不负赔偿责任条款,1.责任免除部分原因免责损失免责2.投保人或被保险人违反义务之效果条款例如：缴纳保险费义务、危险增加通知义务、维护标的安全的义务、发生事故的通知义务，提供相关资料的义务、如实告知义务等的违反可致保险人部分或全部免除责任。例如：人保财险条款之“被保险人义务”部分，即第20条至第25条，该部分最后一条（第25条）规定：“被保险人如果不履行第20条至第24条规定的各项义务，保险人有权拒绝赔偿，或从解约通知书送达15日后终止保险合同”。该规定虽不包括在保险条款中的“责任免除”部分，但保险人仍可以拒绝赔偿，因此属于免除保险人责任的条款无疑，保险人应当依法予以说明。,限制责任条款,1.比例赔偿条款（保险金额低于保险价值等）2.自负额条款（损失低于一定金额，保险人不赔；高于此金额，保险人赔付超过部分）3.免赔额条款（低于一定金额，保险人不赔；高于此金额，保险人赔付全部损失）4.赔偿权放弃条款（代位求偿时，被保险人放弃对第三者追偿的部分，保险人可以拒绝赔付）5.现金价值条款明确说明的理由：同于不负赔偿责任条款，同时，合同法规定，限制自己责任时，应当提请对方注意，并说明限制责任的内容。,（三）违反说明义务的法律效果违反说明义务可分为两种情况：一是未为说明；二是不实说明。我国保险法未规定保险人违反一般性保险合同条款说明义务的法律后果，保险人违反免责条款明确说明义务的只规定了一种情形，即“该条款不生效力”。1.撤销权之发生？2.保险人责任免除权之丧失？3.赔偿请求权之成立（所受损失、所失利益）？4.区分违反不同类型保险合同之说明义务效果？,特定格式条款无效规则之理解与适用,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。,保险契约中有左列情事之一，依订约时情形显失公平者，该部分之约定无效：一、免除或减轻保险人依本法应负之义务者。二、使要保人、受益人或被保险人抛弃或限制其依本法所享之权利者。三、加重要保人或被保险人之义务者。四、其他于要保人、受益人或被保险人有重大不利益者。,保险法第十九条,台保法第54-1条：,试析如下条款之法律效力,投保人声明栏打印载明：“本投保人兹声明上述各项内容填写属实，贵公司已向本人详细介绍了机动车辆保险条款的内容，特别就该条款有关责任免除和投保人、被保险人义务的内容作了明确说明，同意投保。”投保人在该投保单上签章。上述惯常作法是否构成以格式条款免除对格式条款的说明义务？因下列情形之一导致被保险人身故的，我们不承担给付身故保险金的责任：“被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起两年内自杀，但被保险人自杀无民事行为能力的除外。”本合同效力中止后2年内，投保人可以申请恢复合同效力。投保人应填写复效申请书，本公司会要求投保人提供被保险人的健康声明卡、体检报告书及其他相关证明文件，本公司对材料进行审核，做出是否同意复效的决定。（A款草案）第十九条除另有约定外，投保人应当在本保险合同成立时交清保险费；保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。上述保险条款是否构成免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任之情形？,立法目的,强化对保险条款内容的公平性和合法性要求，沿袭了合同法第三十九条至四十一条的法理基础。与明确说明义务、不利解释规则一同构成保险法对格式化保险条款的整体立法规范，以对格式条款可能存在的不公平现象进行预防、控制和纠正。,问题,如何正确认定“加重投保人、被保险人责任的”和“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”这两种情形？,举例一,“免除保险人依法应承担的义务”的认定例如，有的机动车辆保险条款规定：车辆发生保险事故，无论何种情形，车辆残值都归被保险人，从保险赔款中扣除。国泰财险机动车商业保险条款（09新版）第二十五条：“被保险机动车遭受损失后的残余部分由保险人、被保险人协商处理。”这种条款与新法第59条（原保险法第44条）规定不符，保险标的残值依法应全部或部分归保险人，保险人可以放弃权利，但不得为被保险人增加负担；再如，实务中许多保险条款自行约定，只要被保险人一方违反出险通知义务，保险人即可解除合同或拒绝赔偿（违反新法第21条），此类条款即可构成“免除保险人依法应承担的义务”;另如，以合同条款排除法定的宽限期条款的适用。,“加重投保人、被保险人责任”，“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”的认定有的机动车辆保险条款规定：机动车发生意外事故造成损失，第三方负有民事赔偿责任时，被保险人不得直接向保险公司索赔，而必须先向该第三方请求民事赔偿，更有甚者，还要求必须向第三方提起诉讼，且依诉讼程序仍不能获得第三方赔偿时，被保险人才能向保险公司请求赔偿。此种条款以保护保险人的代位求偿权为由，为被保险人设定违反保险原理和立法精神的负担，违背我国保险法关于代位求偿权的规定，属于“加重投保人、被保险人责任”，“排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”。投保非保证续保的健康保险合同，因身体状况发生变化而需要调整费率的，是否构成“加重投保人、被保险人责任”而无效？另如，车辆丢失要登报声明，普通的疾病需要有三级甲等医院的证明，不考虑必要性和被保险人的能力对索赔证明材料要求面面俱到等等类似条款约定，极有可能因显失公平而构成“加重投保人、被保险人责任”的条款而被认定无效。,举例二,适用建议,其一，合理界定适用范围。如果该格式条款是投保人、被保险人或者保险经纪人提供，则不得适用本条规则。区分一般消费性合同和商业性合同，侧重保护弱势消费者的利益。其二，除外责任或责任免除内容、免赔额等保险人责任限制或除外等条款，符合保险原理，不能在实践中任意扩大解释特定格式条款无效。其三，合理运用司法裁量权。“依法”、“应承担”“应享有”“加重”等表述极易产生理解与适用上的歧义，具体适用时，宜从立法原意、保险行为的特性、诚信原则和利益平衡等因素，综合考量，正确判断。,不可抗辩、弃权与禁止反言规则,新法第16条：“投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务保险人自知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过2年，保险人不得解除保险合同。”台湾地区保险法第64条第3款规定：“前项解除契约权，自保险人知有解除之原因后，经过一个月不行使而消灭；或契约订立后经过两年，即有可以解除之原因，亦不得解除契约”。,不可抗辩规则,不可抗辩条款(Incontestableclause)又称不可争辩条款(Indisputableclause)，是寿险合同标准条款中保障保单持有人权益的条款，是国际寿险业常用条款。此条款内容是：在被保险人生存期间，自保险合同生效之日或合同复效之日起，经过一定时期（通常为两年）后，除非投保人不再履行缴纳保险费义务，保险人不得以投保人或被保险人在投保时的误告、漏告和隐瞒等为理由，来否定合同的有效性，解除保险合同或拒绝给付保险金。,国际通用表述,不可抗辩的引进：潘多拉的美丽与哀愁,美丽：满足了人们对保险消费者保护的合理期待哀愁：金玉其外败絮其中“连愚蠢也一同被保险了”,第一，财产保险合同(包括责任保险合同)不适用不可抗辩条款，新法将不可抗辩规则置于保险合同总则部分，从立法技术上看，是承认所有保险合同都适用于不可抗辩条款。而在不可抗辩规则的“故乡”美国，不可抗辩规则仅适用于人身保险，财产保险只关注保险标的的财产价值损益变动的补偿，不涉及对人的生存价值的保障，且实务中，财产保险多为短期保险，保险期限达不到不可抗辩条款要求的两年。第二，将不可抗辩两年期限的起算日期定为保险合同成立之日不妥。未顾及保险合同成立与生效的界限。合同虽然成立了，但有可能欠缺生效条件被认定为无效。而合同无效是自始、绝对、当然无效，不存在解除问题，何来合同成立2年后不得解除之说？且由于合同成立日期实务中素有争议，不易确定，以这个日期作为两年不可抗辩期限的起算期，乃是通过立法人为制造纠纷。因此，采国外通行做法，以合同生效之日为起算期似较妥当，以保险合同成立之日起算不可抗辩期限，不符合不可抗辩条款最初的本意。,愚蠢的表现,第三，只要保险合同经过两年保险人就不能解除合同的立法过于绝对化和笼统，未顾及保险合同双方权利义务的平衡。假设被保险人在投保时违反告知义务，并在保险合同成立之后两年期限内死亡，等到两年期限经过后，马上要求保险公司给付保险金（台湾），保险金应否给付？显然，不区分被保险人在两年期限内死亡还是存活，统统适用不可抗辩条款违背常理。因此，应为不可抗辩规则的适用规定一些例外情形。第四，国外不可抗辩规则适用例外诸情形：1.承保范围之争不适用不可抗辩条款；2.保险合同不成立不适用不可抗辩条款；3.特别严重之欺诈不适用不可抗辩条款；4.未足额缴纳保费不适用不可抗辩条款；5.未在被保险人生存期间不适用不可抗辩条款。,延伸思考,一、A以其患过重疾的母亲为被保险人投保长期寿险和健康险，并以己为受益人，A投保时未如实告知其母曾患重疾之事实，合同成立三个月后其母病故，A继续向保险公司缴纳保险费连续两年后，A向保险公司请求给付保险金。保险公司得否解除合同拒绝给付保险金？二、设上例中A母并未病故，在A连续缴纳保费两年后，保险公司发现A母在签约时即有重疾之事实。保险公司得否以A未履行如实告知义务为由拒绝给付保险金？,不可抗辩条款对保险公司经营之影响,经营风险增加，死差益减少。保险人以投保人或被保险人未履行如实告知义务为由行使合同解除权将受到限制。劣质保单增多核保难度加大对保险产品定价的影响,对保险公司的利空信息,应对策略,1.科学设计风险询问表。应根据保险标的状况、投保的险种、具体保障范围、与该险种有重大直接影响的重要事实，科学设计投保单和告知事项，避免针对不同的险种均使用同一种投保单，询问内容过于宽泛、缺乏针对性的问题。2.改进投保单的设计，以较为醒目的方式将如实告知的必要性、不如实告知的后果在投保单上单独列明，提醒客户关注和重视，避免侥幸心理，引导客户重视履行如实告知义务。3.询问事项要具体，不能含糊不清，对于投保险种的承保风险而言，更有针对性。4.加强销售人员、代理人、体检医师的管理，规范营销行为，如建立营销员评级系统、黑名单制度、明确规范展业行为和流程、“宽进严出”转变为“严进宽出”等。5.生存调查管理。,台湾地区保险法中引入不可抗辩条款后产生的影响,利空信息：不实告知明显增加死差益变为死差损部分产品价格有一定提高，但绝大