特殊人群的药物治疗

.,特殊人群的临床用药,.,什么是特殊人群？,老年人妊娠期及哺乳期妇女婴幼儿及小儿,.,第一节老年人与安全用药,一、概述全球186个国家有68个已进入老年型社会；预计2020年全球60岁以上老年人达10亿；中国60岁以上老年人为1.34亿，占世界的21.34%；美国65岁以上老年人，2/3的人正在服药；人口老龄化问题凸显及老年人用药的特殊性和复杂性，使老年人合理用药的研究和实践成为必需。,.,二、老年人生理改变,1、神经系统结构与功能的改变神经冲动传递速度减慢、脑血流量减少，脑代谢明显降低，脑耗氧率下降，脑血管阻力增加。2、心血管系统功能的改变老年人易发生直立性低血压肾与肝的血流减少（从30岁至80岁下降18%）3、呼吸系统功能的改变减弱,.,4、消化系统功能的改变排空减慢，消化力减弱5、泌尿系统功能的改变肾小球滤过功能下降肾小管的分泌能力和重吸收能力亦下降6、内分泌系统功能的改变老年人对葡萄糖和胰岛素的耐受力均下降7、免疫功能下降,.,（1）城市：高血压、冠心病、高血脂血症、慢性支气管炎、脑血栓病、糖尿病及恶性肿瘤等。农村:慢性支气管炎、肺气肿、慢性胃炎、消化性溃疡、风湿性类风湿性关节炎等。（2）导致老年人死亡的主要疾病按系统:心血管疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病及呼吸系统疾病；按单个疾病:恶性肿瘤、冠心病、肺心病、脑血管栓形成及脑出血。,三、老年人易患疾病,.,(1)吸收胃PH值升高：遇酸不稳定药物失活减少胃肠道血流减少：药物吸收减慢、减少胃肠道粘膜萎缩：吸收减少胃张力和运动性降低：达峰时间延长，AUC不变,四、老年期药动学特点,速度程度,.,(2)分布肌肉减少，脂肪增加：脂溶性药物分布增加，消除减慢,如地西泮、利多卡因等;水溶性药物血中浓度增加,如水杨酸钠、苯妥英钠、吗啡、钙拮抗剂等。血浆蛋白减少，结合力下降（下降约20%）:与蛋白高度结合的药物在血浆内的游离部分增加。高血浆蛋白结合率的药物如华法林、甲氨蝶呤、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、奎尼丁、洋地黄毒苷等。,1.机体组成成分变化的影响机体组分的变化组分25岁75岁变化率()组织4047+17.5脂肪1530+100骨85-16.7其他组织1712-29体液6053-11.7细胞内液4033-17.5细胞外液20200血液87.5-6.2血浆白蛋白40g/L30g/L-25,.,(3)代谢肝实质减少，代谢酶活力下降，药物代谢减慢老年人使用巴比妥类、地西泮、苯妥英钠、阿替洛尔等药物时，由于经肝代谢减慢、半衰期延长，血药浓度增高，易出现毒性。有些药物必须经过肝转化才具有药理作用，如可的松，老年人选氢化可的松。,.,生物转化的第一步（氧化、还原、水解）过程随年龄增长而减慢。如青壮年异戊巴比妥钠的氧化约25%，老年人为13%；用等量异戊巴比妥钠，老年人血药浓度较青年人约高1倍。青年人保太松的半衰期为81h，老年人为105h。,.,生物转化的第二步(结合)过程无明显变化；如老年人对异烟肼的乙酰化作用不因年龄增加而改变，对氯羟安定、去甲羟安定、扑热息痛的葡萄糖醛酸化作用仅略有下降。,主要经肝代谢的药物利多卡因心得安保泰松氨基比林苯巴比妥异烟肼氨茶碱吗啡安定柳胺苄心定度冷丁丙咪嗪硝酸酯类,.,(4)排泄肾血流量和肾小球滤过率减少，肾清除药物能力下降。老年人使用主要以原型经肾排泄的药物如氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、头孢菌素、普萘洛尔、双胍类降糖药物时清除减慢。血药浓度增加，易蓄积中毒。血肌酐，肌酐清除率,主要经肾排泄的药物氨基甙类抗生素万古霉素可乐宁青霉素类抗生素乙胺嘧啶利尿药四环素TMP氯喹地高辛头孢菌素类抗生素西米替丁普鲁卡因胺磺胺嘧啶乙胺丁醇新斯的明如老年人肌注青霉素万单位后.小时，岁组的药物血浓是岁组的倍。,.,五、老年期药效学特点,1.神经系统结构和功能的改变对药物效应的影响脑萎缩、神经递质和相应的受体，记忆力下降，常发生误服漏服现象，影响药物的疗效。老年人对中枢抑制药反应敏感，能引起更多的不良反应，如地西泮、硝西泮、氯氮卓、巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪、镇痛药和非甾体类抗炎药。,.,2心血管系统功能改变对药物疗效的影响心功能下降，各器官供血下降，机体对内外环境变化的反应性降低。心脏的受体数量减少，反应性降低，对受体敏感性却提高，使/比例下降，因此给予扩血管药、利尿药易产生体位性低血压；使用升压药物有血管破裂危险。血流缓慢，血液粘稠度增加，又易致小血栓形成。,.,老年机体对洋地黄等强心苷类药物反应敏感，尤其伴有肾功能减退易致出现药物中毒。对抗心律失常药物反应也有变化，如奎尼丁对起博点的抑制作用随年龄的增加而加强，对心室肌的抑制作用则随年龄增加而减弱。3老年内分泌改变对药物效应影响激素、受体减少，效应也发生相应的改变。,.,六、老年人药源性疾病,据统计，约1/3因药物原因而住院治疗的病人和约1/2药源性死亡的病人都发生在年龄超过60岁的老人；易发生药源性疾病原因：剂量偏大,个体差异大多病及多药物治疗:1-5种药物，ADR3.4%；6种以上增加至24.7%依从性差：用药依从性仅59%,.,老年人药源性疾病常见症状过敏反应：免疫系统和功能改变，易发生直立性低血压：压力感受器敏感性降低，吩噻嗪类、三环类抗抑郁药，利尿药，血管扩张药和苯二氮类药物时,.,肾毒性：老年人由于肾动脉硬化、肾血流减少、肾单位数量及大小减少，使得肾功能有所减退，不仅使许多经肾排泄的药物易产生蓄积中毒，而且许多药物会对肾造成损害。如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、多粘菌素、头孢菌素、抗癌药物、非甾体抗炎药物等，一旦选用则应减量或延长间隔时间并密切监测肾功能的变化。心律失常：窦房结内起搏细胞数日减少，窦房结内固有节律性降低，心室中隔上部纤维化引起传导系统障碍。,.,七、老年人用药的注意点：,有效性和安全性：老年人药物治疗的效益/风险比不理想，即不良反应的危险性增加，必须用疗效确切且毒性最低的药物剂量：生物利用度伴随年龄而增加，口服负荷剂量需降低。一般情况下，使用治疗指数低（安全性差）的药物时，老年人开始剂量约为成人的1/3-1/2,.,给药方案：多药合用、给药次数频繁及剂量变换会降低病人依从性，应尽量减少老年人用药的数目及用药次数，以增加依从性；药物价格：依赖固定收入的老年人的一项重大经济负担，优先使用相对廉价药品。病人依从性：用药次数、剂量和间隔时间不能随意变动，更不能随意加服其他药。,.,老年人疾病较多，难以区分是来自于疾病还是来源于药物不良反应，因而对药物不良反应的诊断和处理更为复杂。例如：氨基糖苷类药物引起的急性肾衰vs慢性肾衰非甾体类抗炎药引起的血压升高vs高血压皮质激素和利尿药引起的高血糖vs糖尿病,.,用药原则：（1）用药应有合理的指征；（2）药物剂量个体化：衰老进程和个体差异较大；（3）小剂量开始治疗（特别对于治疗指数低的药物），注意监测血药浓度；（4）警惕药物相互作用，了解病人服用的其他药物；（5）简化治疗方案，设定合理的服药时间并减少服药次数。,八、老年人用药的原则,.,九、老年人常用药物举例,抗高血压药：利尿药和长效二氢吡啶类钙拮抗剂（如氨氯地平、非洛地平等）首选，后者可减少老年人心血管事件发生率，若伴心绞痛则更有效；但老年人心律失常、2型糖尿病和痛风发病率高，应注意利尿剂药物带来的低血钾、高血糖及高尿酸血症；抗心律失常药：具有正常血清肌酐水平的老年病人地高辛清除率降低50%，剂量须降低（0.125mg/d）并监测血清地高辛水平。,.,抗凝血药：老年人对华法林的敏感性增加，75岁老年人使用华法林易发生脑出血，需降低负荷剂量（7.5mg/d）和维持剂量（丁氨卡那庆大。氯霉素类：本身毒性较大，且因肝脏缺少葡萄糖醛酸转移酶，解毒功能低下；肾脏排泄功能低下，易积蓄中毒。可发生以呼吸功能不全、紫绀、腹胀为特点的灰婴综合征。故在孕晚期估计将于12天周内分娩者不宜应用。磺胺类药：较易进入胎儿体内，孕早、中期用药对胎儿无毒性反应。孕晚期用药，可使胎儿体内已和蛋白结合的胆红素游离，使血中游离胆红素增高。,抗结核药：均有轻度致畸作用。利福平和乙胺丁醇危险性较大。抗真菌药：制霉菌素、克霉唑和咪康唑未见对胎儿有明显不良反应。酮康唑对大鼠有致畸作用，故孕妇应避免使用。抗病毒药：缺乏研究确证，阿昔洛韦对动物无致畸作用。阿糖腺苷、齐多夫定亦可用于治疗全身性疱疹病毒感染及新生儿病毒性脑炎。抗寄生虫药：氯喹、奎宁均有致畸作用，奎宁可能导致流产。伯氨喹根治间日症应推迟至妊娠之后。甲硝唑有致畸、致癌作用，故在孕早期应避免使用，在治疗滴虫性阴道炎时应避免口服用药。,2心血管系统药物（1）抗高血压药物受体阻断药：普萘洛尔有报道可致胎儿宫内发育迟缓。阿替洛尔、拉贝洛尔未发现胎儿畸形，但由于拉贝洛尔可阻止新生儿的交感神经效应。噻嗪类利尿药不宜用于妊娠期（致畸、水电解质平衡失调）。钙拮抗药：硝苯地平近年来用于治疗妊娠中、晚期高血压病，有较好的疗效，此外，对子宫平滑肌有松弛作用。硫酸镁治疗妊高征未见对胎儿有不良影响，但须严格控制剂量（中枢抑制，神经肌肉接头阻断）。,（2）强心苷和抗心律失常药地高辛对胎儿无不良影响，易通过胎盘，故亦可用地高辛治疗控制胎儿室上性心动过速。其他抗心律失常药如利多卡因、普鲁卡因也可用于治疗胎儿宫内心动过速。,3镇静药和抗癫痫药：巴比妥类、苯二氮卓类易通过胎盘，妊娠早期应用有致畸，分娩前给予地西泮能引起婴儿呼吸抑制。母体长期应用该类药物，也可导致新生儿戒断综合症，故应避免习惯性使用。苯妥因致畸，胎儿的唇裂和腭裂，先天性心脏损害或小头畸形。,4平喘药：氨茶碱、选择性2受体激动剂，如沙丁胺醇和特布他林（间羟舒喘灵）、肾上腺素、糖皮质激素。5肾上腺皮质激素：氢化可的松、强的松龙、地塞米松和倍他米松。6降血糖药：注射胰岛素。口服降糖药磺酰脲类，疗效差且有致畸报道，禁用。7镇吐药：严重的妊娠呕吐，可选用H1受体阻断药如异丙嗪、茶苯海明和美克洛嗪，吩噻嗪类药物如氯丙嗪、奋乃静等。,.,新生儿期:出生-28天婴幼儿期:28天1岁幼儿期:1岁3岁学龄前:3岁7岁学龄期:7岁14岁“儿童不是小型成人”,第三节、婴幼儿、小儿用药,儿童,.,一、用药特点小儿疾病发病急，变化快，并发症多，常有几种疾病并存。急性病的门诊处方一般只开23天的药，并嘱家长要及时复诊，以免病情变化而贻误治疗。脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢和排泄速度慢。,.,随出生体重、生后日龄的改变，药物代谢和排泄速度变化很大。病儿之间用药个体差异大。先天遗传因素：要考虑家庭中有遗传病史的患儿对药物的先天性异常反应，对家庭中有药物过敏史者要慎用某些药物。,.,二、药动学特点,1、吸收(absorption)皮肤吸收好，但易致过敏或皮炎。肌注效果差。病重常采用静脉或皮下注射，防止渗出。,.,2.分布(distribution)(1)白蛋白合成减少，游离型药物增加。慎用高血浆蛋白结合率的药物(2)体液量大，脂肪含量低，致水溶性药物分布广泛，血浓低，而脂溶性药物血浓高。(3)血脑屏障发育不全，中枢药作用增强。,.,3.代谢(metabolism)(1)相酶（如细胞色素P450、细胞色素C还原酶）在出生1周后达成年人水平，相酶（如葡萄糖醛酸及甘氨酸结合酶）发育不完善。故脂溶性药物代谢减慢。(2)新生儿肝比重大(4%)，对新生儿药物代谢有利。(3)游离型药物增加，药物代谢代偿性加快。,.,4.排泄(elimination)(1)肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。(2)酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。,.,三、药效学特点,1.中枢神经系统发育较迟，中枢脂肪量大，BBB发育不完善，对中枢药敏感。2.水盐代谢易失水，对泻药、利尿药耐受性差。钙盐代谢旺盛，慎用影响骨、牙生长药物。,.,3、内分泌系统扰乱内分泌药物，影响小儿身体和智力发育4、免疫反应新生儿过敏反应少、低幼儿、儿童过敏反应多而重,.,四、小儿药物选择,1抗生素用药时不仅要掌握抗生素的药理作用和适应证，更要重视其有害的一面。对个体而言，抗生素容易引起肠道菌群失调，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染。,.,2肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。在使用中必须重视肾上腺皮质激素的不良反应。3退热药一般临床上使用对乙酰氨基酚，剂量不宜过大，可反复使用。,.,4镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。5镇咳止喘药婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿常用氨茶碱等止喘药，但新生儿、小婴儿慎用。,.,6止泻药与泻药对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂调节肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用饮食调整和通便法。,.,五、小儿药量的换算,1.根据年龄计算2.根据体重计算3.根据体表面积计算如果算出的剂量比成人剂量还大，实际给药则以成人剂量为限。,按年龄计算,(2)按体重计算：儿童剂量=儿童体重(kg)成人剂量/成人体重(按6Okg计)。体重推算：出生6个月儿童体重(kg)=出生体重+月龄0.7；712个月儿童体重(kg)=出生体重+月龄0.6；110岁儿童体重(kg)=年龄2十8(城市)或+7(农村)。(3)简便方法：儿童每公斤体重用量成人用量的2儿童剂量儿童月龄成人剂量/150儿童剂量儿童年龄成人剂量/(儿童年龄12),(4)按体表面积计算：儿童剂量成人剂量(儿童表面积/成人体表面积)体表面积