人身保险伤残评定标准概述(刘乃佳)

人身保险伤残评定标准概述,运营中心核赔部2013年11月,姓名：刘乃佳所在处室：反欺诈与调查管理处2013年9月30日加入泰康人寿，之前在平安人寿北京分公司任理赔室主任、分公司首席核赔。2012年4月代表平安人寿参加人身保险伤残评定标准项目组，并全程参与标准的起草与操作细则的编写等工作。目前负责工作：1、重大疑难案件调查管理2、新残标培训与应用3、核赔部内控、合规,自我介绍,2,3,内容提要,制定背景制定原则和思路标准内容解读残疾标准体例及条目示例我们的应对策略,与通用的国家标准冲突,业内实践运行中的问题,主要内容,制定背景制定原则和思路标准内容解读残疾标准体例及条目示例我们的应对策略,制定原则,制定思路,参考资料,GB/T16180-2006劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级GB18667-2002道路交通事故受伤人员伤残评定标准GB/T26341-2010残疾人残疾分类和分级（残联等）军人残疾等级评定标准（试行）（总后勤部等）国家队运动员伤残保险事故程度分级标准（国家体委）运动创伤与运动致病事故程度分级标准（国家体育总局）人体轻微伤的鉴定（公安部）人体重伤鉴定标准（司法部等）人体损伤致残疾程度鉴定标准（北京司法鉴定业协会）人身保险意外伤害残疾给付标准（中国人民保险公司）欧盟残疾评定量表台湾新版殘廢程度與保險金給付表。,主要内容,制定背景制定原则和思路标准内容解读残疾标准体例及条目示例我们的应对策略,总体概述,总体概述,适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。,伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。身体功能：指身体各系统的生理功能。,当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。,适用范围,术语,评定方法,条目的数量对比,各系统条目占比的对比,不同等级范围条目数量对比,不同等级范围条目数量占比对比,科学合理,国内外残疾标准专家咨询委员会,覆盖范围广泛,覆盖8大门类神经精神和智力障碍胸腹脏器损伤烧伤残疾,提高服务效率,ICF编码,新标准特点,主要内容,制定背景制定原则和思路标准内容解读残疾标准体例及条目示例我们的应对策略,按照不同伤残的部位,本标准伤残区分为八个类别,19,一、“神经系统的结构和精神功能”二、“眼、耳和有关的结构和功能”三、“发音和用语言的结构和功能”四、“心血管、免疫和呼吸的结构和功能”五、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”六、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”七、“神经肌肉骨骼有关的结构和功能”八、“皮肤和有关的结构和功能”。在每个类别里，按照遗留伤残的严重程度程度不同，从重到轻列明伤残等级。共分10级，281项，每级赔付比例差值为10%。标准全文.pdf,手部残疾,一手拇指占一手功能的36%，其中末节和近节指节各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末节指节占8%，中节指节占7%，近节指节占3%；无名指和小指各占一手功能的9%，其中末节指节占4%，中节指节占3%，近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。,烧伤和瘢痕,视功能障碍,22,1、如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于20而大于10者为盲目3级；如直径小于10者为盲目4级。本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。2、视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。,主要内容,制定背景制定原则和思路标准内容解读残疾标准体例及条目示例我们的应对策略,培训计划,24,关于理赔规则目前，总公司理赔部关于新残标的理赔规则正在制定之中，由于规则的制定需要与产品续保规则相匹配，目前还在与产品部沟通之中。明确之后会下发正式通知。对于实务中可能出现的问题，我们也会根据实际情况进行收集反馈。关于理赔系统完善针对新残标内容和规则的系统需求已经制定完成，正在等待新旧产品衔接规则确定后即可提交IT进行系统完善。14年1月1日之前会完成系统的优化与完善。关于残疾鉴定目前中国保险行业协会正在于中国法医学会制定人身保险伤残评定标准残情鉴定机构推荐名录，名录中的鉴定机构可由各家保险公司自有选择。在实际工作中，也请各家机构做好当地鉴定机构的沟通与维护。,规则及系统,25,为了方便大家的学习和掌握，会后我们会把人身保险伤残评定标准及其操作细则全文内容放在公司OA公司文件库中，