第八章-人身保险 (4)

2020/5/29,1,第八章人身保险,内容提要学习目标重点难点重要概念复习思考题,2020/5/29,2,第八章人身保险,本章内容提要*人身保险及其类别、特点*人寿保险*意外伤害保险*健康保险,2020/5/29,3,本章学习目标,通过学习本章，你应该能够：掌握人身保险的类别和特点掌握人寿保险合同主要条款的内容及意义掌握人身意外伤害的含义、特点掌握健康保险的特征及若干特别规定能根据人寿保险合同的主要条款分析解决实际问题,2020/5/29,4,本章学习重点及难点,重点：人寿保险特征及其主要条款健康保险与意外保险的含义、特征难点：对人身保险特征的理解,2020/5/29,5,一、人身保险及类别,人身保险(Personalinsurance)：以人的生命和身体作为保险标的的保险。投保人依据合同向保险人支付保险费，保险人在被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄期限时给付保险金。,1概述,2020/5/29,6,二、分类,按保障范围,人寿保险意外伤害保险健康保险,按投保方式,个人保险团体保险,按保单是否参与分红,分红保单不分红保单,按被保险人的风险程度,标准体保险(健体保险)次标准体保险(弱体保险),2020/5/29,7,二、人身保险的特点,(一)保险金额的定额给付性。(除医疗保险外，无重复保险、超额或不足额保险等问题，也不存在代位追偿),(二)保险期限上的长期性,(三)生命风险的相对稳定性,(四)寿险保单的储蓄性,2020/5/29,8,三、人身保险与财产保险之间的区别,人身保险,财产保险,1.保险标的不同,人的生命和身体,各类财产及其相关利益,2.保险金额的确定不同,按各人的经济保障需要和投保人的缴费能力确定,以财产的客观价值为基础确定,4.可保利益原则的应用不同,可保利益表现为人与人之间的关系，强调在投保时要存在,可保利益表现为人与物之间的关系，强调在出险时要存在,3.合同性质不同,约定给付性,价值补偿性,5.保险期限不同6.风险特性不同相对稳定波动性大7.购买目的不同保障性兼具储蓄性保障性,多为长期性,多为短期性,2020/5/29,9,2人寿保险,一、概念人寿保险(Lifeinsurance)：以人的生命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的保险。人寿保险是人身保险中最早产生的险种，也是人身保险的主要组成部分。,2020/5/29,10,人寿保险采用均衡保费。均衡保费：对于长期性的人寿保险，将被保险人应在整个缴费期间所缴纳的保费总额结合利息因素，均匀地分配在缴费期的各个年度，使每期保费为同一金额，不随被保险人年龄的增长而变化的保险费。自然保费：按被保险人每年的死亡率不同而收取的保险费。,年龄,均衡保费,自然保费,保费,2020/5/29,11,二、种类,人寿保险,传统寿险,现代寿险,死亡保险,定期寿险,终身寿险,生存保险年金保险,两全保险,变额寿险,万能寿险,变额万能寿险,2020/5/29,12,（一）传统寿险,1、定期寿险（TermLifeIns.)又称死亡保险，以被保险人在约定的期限内死亡为保险金给付条件的保险。特点：可续保性、可转换性、生命表的选择性,2020/5/29,13,生命表：又称死亡表，是反映一个国家或地区人口生存死亡规律的统计表。它反映不同性别、同一年龄的人群从零岁起逐年死亡直至全部死亡的生存和死亡状况，是寿险公司计算人身保险费不可缺少的依据。分为国民生命表和经验生命表。我国于1992年开始编制中国人寿保险业经验生命表（19901993)，并在1997年4月1日颁布该生命表结束了我国寿险业过去长期采用日本生命表的历史。,2020/5/29,14,可续保性的例子,某10年定期寿险保险单包含一个可续保条款,规定最多允许续保3次,而且被保险人满65岁后不能续保.假设投保时被保险人的年龄为(1)24岁,(2)37岁,(3)45岁,则以下各种情况下允许的续保次数和续保年龄分别是什么?,2020/5/29,15,定期寿险的类型:1)定额定期寿险;2)递减定期寿险;3)递增定期寿险.,2020/5/29,16,递减定期寿险的例子,某三口之家,家庭储蓄有限,丈夫在某外资企业工作,经常出差在外,是家庭的主要收入来源,妻子为公务员,收入不高,孩子4岁.为防止丈夫发生意外而严重危及家庭生活支出及培养孩子问题,该家庭以丈夫为被保险人,购买了一份15年期的家庭收入保险单.,2020/5/29,17,该保险单规定,每月收入保险金为1500元.保单还承诺,如果被保险人在15年内死亡,收入保险金至少给付3年.问以下各种情况妻子分别可以获得多少收入保险金?(1)丈夫投保2年后死亡;(1)丈夫投保7年后死亡;(1)丈夫投保14年后死亡;(1)丈夫投保16年后死亡.,2020/5/29,18,定期寿险的适用性与局限性:1)对于收入低,保障需求高的个人或家庭具有重要作用;2)作为终身寿险或两全保险的有效补充;3)改善信用的有效手段;,2020/5/29,19,局限性:1)保单失效率高；2)逆选择风险高;3)保险消费者容易产生”吃亏”行为.,2020/5/29,20,2、终身寿险（WholeLifeIns.),（1）含义：不论被保险人何时死亡，保险人均给付保险金的保险。（2）种类：*普通终身寿险终身缴费*限期缴费终身寿险缴费期为某一确定期间*保费不确定的终身寿险*利率敏感型终身寿险,2020/5/29,21,终身寿险的第二种分类：(按照被保险人个数)个人终身寿险与联合终身寿险：联合终身寿险根据不同的给付条件可分为：首亡即付寿险与最后生存者寿险。,2020/5/29,22,3、生存保险,以被保险人于保险期满或达到某一约定的年龄时仍然活着为保险金给付条件的保险。它主要是提供养老保障，或为子女提供教育金。4、两全保险（EndowmentIns.)既提供死亡保障又提供生存保障的保险。死亡给付对象是受益人，期满生存给付对象是被保险人,2020/5/29,23,两全保险的特点:1)具有储蓄成分;2)提供全面的保险保障;3)保险费率较高.,2020/5/29,24,两全保险的分类：1）普通两全保险；2）期满双倍两全保险；3）养老附加定期寿险；4）联合两全保险。,2020/5/29,25,（二）现代寿险,1、变额寿险保额随其保费分离帐户的投资收益的变化而变化的终身寿险2、万能寿险缴费方式灵活、保额可调整、非约束性的寿险3、变额万能寿险融合了保费缴纳灵活的万能寿险与投资灵活的变额寿险后而形成的新险种,2020/5/29,26,（三）年金保险（Annuity),年金：一系列定期支付的货币金额年金保险：保险人在被保险人生存期间，每隔一个固定周期，按期给付一定的保险金，直至被保险人死亡或保险合同规定的期限届满时为止。,2020/5/29,27,三、人寿险合同的主要条款,(一)不可抗辩条款,又称不可争条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限(通常规定为二年)后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒付保险金。,2.目的：保护被保险人和受益人的利益。,3.运用：国际上适用于被保险人的健康等方面。,我国只适用于年龄方面。,2020/5/29,28,(二)不丧失价值条款,1.含义：又称不可丧失价值条款.带有储蓄性的人身保险单所具有的现金价值不会因保险合同效力的变化而丧失，它永远属于投保人、被保险人或受益人。,2.目的：保护投保方的利益。此价值常被列在保单上，由投保方任意选择处理方式。,2020/5/29,29,思考：你知道在不丧失价值条款中规定的各种选择权吗？1）退保金选择权；2）延续保险保障选择权；A减额缴清保险（reducedpaid-upinsurance)B展期保险（extendedterminsurance）,2020/5/29,30,3)自动不丧失价值选择权。如自动垫缴保费条款。,2020/5/29,31,(三)宽限期条款,1.含义：对于分期缴纳保险费的人寿保险，投保人支付首期保费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同中约定给予投保人一定的宽限时间(我国法定的宽限期为60天)，在宽限期间内，保险合同效力正常。,2.目的：方便投保人，防止合同轻易失效。,超过宽限期后，投保人仍未支付当期保费的，合同效力中止。,2020/5/29,32,(四)复效条款,1.含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。,我国保险法规定：中止期限为2年。,2020/5/29,33,2、保单复效条件,（1）被保险人必须提供使保险人感到满意的可保性证据。如健康状况、职业变化、投保人的经济情况、其他保险等。（2）必须补缴拖欠的保险费及其利息，并扣除应分配的红利。（3）必须归还所有保单质押贷款.（4）不曾退保或把保单转换为定期寿险.（5）必须在规定的期限内.,2020/5/29,34,思考：保单复效相对于重新投保是否具有优势？请给出理由。1）保险费率较低；2）现金价值同时复效。3）适用于新的抗辩期；4）更有利的条款。,2020/5/29,35,(五)年龄误报条款,含义：当投保人申报的被保险人年龄不真实，一旦被发现，保险人有权按其实际年龄调整保险费或保险金额。,2020/5/29,36,举例,王某在36岁时投保了10000元的终身寿险，但在其受益人提出保险金给付申请时，保险人发现他将年龄误报为35岁。假设36岁与35岁的年缴保费分别为320元和300元，则保险人应给付：实缴保费/应缴保费保额300/320100009375（元）,2020/5/29,37,(六)自杀条款,规定：被保险人在保险合同订立两年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任；自合同订立两年后自杀的，保险人必须承担给付保险金的责任。,2020/5/29,38,案例1,1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。,2020/5/29,39,保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了保险法第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。,2020/5/29,40,对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。,2020/5/29,41,分析,本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款?我国保险法对此是如何规定的?按照保险法应怎样处理该案?不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，即使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。,2020/5/29,42,人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，往往不验体，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。,2020/5/29,43,保险法第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。,2020/5/29,44,确切地讲，保险法第16条更多地体现了保护保险人的合法权益。在国外，一般来讲，对保险人的这项权益的保护是有所限制的，即保险公司只能在一定期限内(通常为两年)行使这项权利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。,2020/5/29,45,美国法律规定：要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。英国、法国、日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。,2020/5/29,46,一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中，对年龄的误报是有明确说法的。保险法第54条第1款规定：“投保人申报的被保险入年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。”,2020/5/29,47,即年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权；而对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知，我国的保险法则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。,2020/5/29,48,结论,肖某之子以保险合同的订立超过了二年为由，虽然有健康不如实告知的情节，保险公司也不能因此行使合同解除权而提出了赔偿的请求。尽管在国外许多国家规定，对健康的未如实告知只要过了一定期限，保险人就将丧失保险合同解除权，甚至我国的保险理论界对此规定也不采取排斥的态度，在一些教科书中，也对这一问题作了阐述;,2020/5/29,49,但是，在我国的保险业务中，还没有明确的法律依据。保险法第3条规定：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法。”那么，我国保险法对此未作规定，便依条款约定，而条款中的除外责任明白无误地写着：“投保人或被保险人对投保隐瞒或欺骗行为”属于除外责任，因此，保险公司对此案拒赔有其法律依据。,2020/5/29,50,案例2,王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。,2020/5/29,51,1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。,2020/5/29,52,分析这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。一、我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。,2020/5/29,53,另外，根据保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，保险法并未作出明确规定。,2020/5/29,54,二、既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：首先，保险法第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。,2020/5/29,55,其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。,2020/5/29,56,本案结论,本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。目前不少的寿险合同涉及到上述类似的合同复效的规定，而由于合同条款没有明确规定复效后产生的保险合同有效期间从何时算起，引起了不少纠纷案，以上案例的分析是合理的，值得保险公司和投保人（或被保险人）借鉴。,2020/5/29,57,（七）保单转让条款,人寿保险条款规定，保险单的转让，非经书面通知保险人，不发生效力。注意：人寿保险合同的转让不同于财产保险合同。1.保单转让的方式：协议转让与批单转让2.协议转让又分为绝对转让与抵押转让,2020/5/29,58,（八）合同构成条款或完整合同条款该条款对构成保险人与投保人之间合同的文件加以定义。该条款规定，整个保险合同由保单及其所载条款、声明、批单以及与合同有关的投保单、效力恢复申请书、体检报告书、其他约定共同构成。,2020/5/29,59,（九）犹豫期或免费观望期条款该条款允许投保人在收到保险单后的一个约定期限（通常为10天）内检查保险单；在该期间内投保人可以撤销保险合同，并如数收回已交保费。,2020/5/29,60,CASE：王欣为自己购买了一份个人寿险保单并缴纳了首期保费。保险人签发保单后，由保险代理人李女士将保单交给了王欣。李女士与王欣一起检查了保单并提醒王欣该保单包含10天的犹豫期。保单交付两天后，王欣发现该保单不能满足自己的保障需要而想撤保；第三天上午就打电话给李女士的手，但未联系上；当天下午王欣不幸在一次交通事故中意外身故。,2020/5/29,61,注意：在投保人退还保单之前，保险责任在犹豫期内仍然有效。,2020/5/29,62,四、人寿险合同的附加条款,（一）保证可保性附加条款保单持有人无须提供新的可保性证据即可在规定的时间内重新购买一份一定额度与原来同样的保险。（二）免缴保费条款在保费缴付期内如果被保险人丧失劳动能力即可免缴剩余的保费。,2020/5/29,63,（三）意外死亡给付附加条款当被保险人死于意外事故时保险人给付与主险保单保额一样的额外保障。意外死亡给付条款的除外情形：（四）配偶及子女保险条款附加在终身寿险上为配偶及子女提供寿险保障。,2020/5/29,64,（五）生活费用调整条款该条款规定，保单保额随着消费价格指数的上升而自动增加。（六）受益人的指定和变更条款受益人指定：1签发保单时的保险利益要求；2第一顺位受益人与次顺位收益人；3无幸存受益人；4指定受益人的明确性,2020/5/29,65,受益人的变更：1分类：可撤销受益人与不可撤销受益人2变更程序：,2020/5/29,66,（七）提前给付条款又称生前给付附加险。该条款允许被保险人（与投保人一致）在一定条件下领取部分或全部死亡保险金，以满足自身的医疗或生活费用。应该花多少钱买保险,2020/5/29,67,3意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念意外伤害保险(Accidentins.)：是指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人给付保险金的人身保险。,2020/5/29,68,理解,意外伤害保险承保的风险是意外伤害1、意外指被保险人事先没有预见到的或违背被保险人的主观意愿造成意外伤害必然有意外事故的发生。意外事故是指：外来原因造成的、突然的、意外发生的事故(身体以外）（瞬间发生）（事先无法预见、非故意）例如：爆炸、倒塌、淹溺、坠跌、烫伤、车船飞机失事,2020/5/29,69,2、伤害,构成伤害事件必须有三个要素：a.致害物造成伤害的物体或事物。强调是外来的b.侵害对象致害物所侵害的客体。强调是人的身体c.侵害事实致害物以一定发生破坏性地接触作用于被保险人身体的客观事实。一般包括：碰撞、坠落、坍塌、灼烫、中毒、掩埋、倾覆等。,2020/5/29,70,意外伤害保险具有三层含义,1.须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。,2.被保险人因遭受意外事故而死亡或残疾。,3.意外事故的发生与被保险人的伤亡之间有着内在、必然的联系。,2020/5/29,71,二、意外伤害保险的可保风险,1、不可保意外伤害犯罪活动中；寻衅斗殴中；酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害2、特约承保的意外伤害战争；从事登山、滑雪、赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故所造成的意外伤害3、一般可保意外伤害除不可保意外伤害、特约承保意外伤害以外，均属此类,2020/5/29,72,4、有责任期限的规定。责任期限是指被保险人自遭受意外伤害之日起的一定时间，常规定为90天或180天。5、给付方式死亡按保险金额全数给付残疾按保险金额伤残程度给付,2020/5/29,73,四、意外伤害保险的保险责任的构成,1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害2、被保险人在责任期限内死亡或残疾死亡包括：生理死亡和宣告死亡（下落不明满4年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的）残疾包括：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失3、意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因,2020/5/29,74,4健康保险,2020/5/29,75,一、概念,健康保险(Healthinsurance)：又称为疾病保险，是指被保险人因患疾病或意外所致伤害时发生的医疗费用支出；或因疾病所致残疾、死亡时；或因疾病、伤残不能工作而减少收入时，由保险人负责补偿或给付保险金的保险。主要包括医疗保险和残疾收入补偿保险。,注意：健康保险医疗保险,2020/5/29,76,构成健康保险中疾病的要件,1、疾病必须是由于明显非外来原因所造成的2、疾病必须是非先天性原因所造成的3、疾病必须是非长存的原因造成的,2020/5/29,77,二、健康保险的特征,1.具有补偿与给付的双重性。保险金有些是对被保险人因治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付。,2.保险人拥有代位追偿权。,3.危险具有变动性和不易预测性。,2020/5/29,78,三、健康保险的若干特别规定,1.免赔额条款,3.比例给付条款,4.给付限额条款,2.等待期或观察期条款,2020/5/29,79,四、健康保险的基本类型,医疗保险普通医疗保险住院保险手术保险综合医疗保险重大疾病保险,残疾收入补偿保险因伤害致残的收入损失因疾病致残的收入损失,2020/5/29,80,案例,1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。,2020/5/29,81,吴某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，保额分别为5000元和1000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某能否因此而获得双份利益？,2020/5/29,82,分析,一、吴某可以向保险公司索要伤残补助金，但不应该因此而取得两份医疗费。吴某投保的是学生意外伤害附加医疗险。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险。,2020/5/29,83,二、构成意外伤害保险的要件是：1被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；2被保险人死亡或残废；3被保险人的死亡或残废与其所受意外伤害之间存在因果关系。,2020/5/29,84,三、本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害致残，就是说，吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。因此保险公司不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。,四、吴某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，属有限责任。即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。,2020/5/29,85,吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。如果吴某因致害方无力承受该笔医疗费，吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。,2020/5/29,86,本案结论,本案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。,2020/5/29,87,本章重要概念,人身保险人寿保险生命表均衡保费两全保险年金保险逆选择健康保险意外伤害保险终身寿险变额寿险等待期医疗保险残疾收入补偿保险宽限期免赔额,2020/5/29,88,本章复习思考题,1、人身保险具有哪些特点？2、简述不可抗辩条款的内容及意义。3、简述保单复效条款及其复效条件。4、为什么均衡保费更能为被保险人所接受？5、现代寿险在传统寿险上作了哪些改进？6、意外险、健康险各有什么特点？,2020/5/29,89,第九章再保险,内容提要学习目标重点难点重要概念复习思考题,2020/5/29,90,第九章再保险,本章内容提要*再保险及其分类、作用*再保险与原保险之间的关系*比例再保险的概念、种类及其责任分配*非比例再保险的概念、种类及其责任分配,2020/5/29,91,本章学习目标,通过学习本章，你应该能够：掌握再保险的有关术语及其作用、理解再保险与原保险的联系区别运用不同种类的再保险方式计算再保险双方应承担的责任,2020/5/29,92,本章学习重点及难点,重点再保险的作用及其与原保险的比较比例与非比例再保险的责任分配难点溢额分保、赔付率超赔分保,2020/5/29,93,一、概念,再保险(Reinsurance)：也称分保。是保险人在原保险合同的基础上，通过订立再保险合同的形式，将其所承保的部分风险和责任向其他保险人进行转移的行为。,1概述,2020/5/29,94,投保人,保险人,其他保险人,保险,原保险(分出公司)CedingCompany,再保险人(分入公司)CededCompany,再保险,2020/5/29,95,理解：,性质上再保险仍为保险业务4.保险标的原保险人承担的风险责任,2.当事人双方都是保险人,3.形式再保险合同,2020/5/29,96,二、危险单位、自留额和分保额,危险单位：保险标的发生一次灾害事故可能造成的最大损失范围,自留额：分出公司根据自身偿付能力所确定的责任限额,分保额：经过分保由接受公司所承担的责任限额,计算基础,一是以保险金额为基础,一是以赔款金额为基础,2020/5/29,97,三、再保险的作用,1、进一步分散风险，避免风险集中分散巨额风险；分散巨灾风险；分散经营风险2、控制风险责任，保证业务经营的稳定性控制没有风险单位的责任；控制一次巨灾事故的责任累积；控制全年的责任累积3、扩大业务经营的能力，增加承保量突破业务量受资本额的限制（业务量不得超过资本额的10倍）4、形成巨额的联合保险基金5、增进保险同业之间的国际交流，提高保险技术,2020/5/29,98,四、再保险与原保险之间的联系与区别,联系：1、没有原保险就没有再保险，原保险是再保险的基础；2、没有再保险，原保险人的风险难以得到进一步分散。原保险人承保风险自留风险分保风险,2020/5/29,99,区别,1.主体不同,原保险主体为投保与保险人,再保险主体均为保险人,2.保险标的不同,原保险的保险标的既可以是财产、利益、责任、信用，也可以是人的生命和身体,再保险的保险标的是原保险人的一部分风险责任,3.合同性质不同,原保险：财产险合同属补偿性，大部分人身险合同属给付性,再保险合同均属经济补偿性,2020/5/29,100,五、再保险的分类,按责任限制,比例再保险(以保额为基础),成数再保险,溢额再保险,混合再保险,非比例再保险(以赔款为基础),超额赔款再保险,超过赔付率再保险,按安排方式,临时再保险（对双方均无约束性）,合同再保险（对双方均有约束性）,预约再保险（对分出人不具有约束性，对分入人具有强制性）,2020/5/29,101,2比例再保险和非比例再保险,一、比例再保险(proportionalreins.)分出公司与分入公司相互订立合同，按照保险金额比例分担原保险责任的一种分保方法。（一）成数再保险（Quotasharereins.)1、概念成数再保险：原保险人将每一危险单位的保险金额，按照约定的比率分给再保险人的分保方式。,2020/5/29,102,2、责任分配,例：原保险人与再保险人签订了一个70%的成数分保合同，每一危险单位的限额为100万元。现有下列两笔业务，分别计算再保险双方的责任。业务保险金额保险费赔款金额1500,00010,000400,00021,000,00020,0001,000,000,2020/5/29,103,业务1,原保险人再保险人（自留30%）（分入70%）保险费1000030%1000070%30007000赔款金额40000030%40000070%120000280000,2020/5/29,104,业务2,请同学们自己计算。？思考：若某一危险单位的保险金额超过了合同限额100万元，例如为260万元，原保险人将如何处理呢？,2020/5/29,105,3、特点,优点:1）原保险人与再保险人同一命运特征更明显;2）对于原保险人:有利于其审慎核保,严格选择危险;3）对于再保险人:手续简便,节省人力与费用.,2020/5/29,106,缺点:1缺乏弹性:按固定比率分出业务,往往不能满足分出人获得准确再保险保障的需求;当业务质量较好时对原保险人不利;当业务质量较差时对再保险人不利.2不能均衡风险责任:按固定比率来划分责任,对于保险标的的危险度的大小,损失的大小不能加以区别,所以不能使风险责任均衡化.,2020/5/29,107,4成数再保险的运用:1）新公司,小公司2）新业务,新险种3）某些赔案频繁发生的险种4）转分保的业务5）公司内部分保6）业务交换,2020/5/29,108,成数再保险合同英文样本,QUOTASHAREREINSURANCEAGREEMENTMadebetween(hereinafterreferredtoasthe“company”)oftheonepartAnd(hereinafterreferredtoasthe“reinsurer”)oftheotherpart.INCONSIDERATIONOFthepaymentofthepremiumashereinafterprovideditisagreed:,2020/5/29,109,（二）溢额再保险（Surplusreins.),1、概念溢额再保险：原保险人对每个险位事先确定一个自留额，将超过自留额以上至一定限度的保险金额，分给再保险人承担的再保险。2、要素危险单位自留额线数riskunitretentionline,2020/5/29,110,3、责任分配,例：两家保险公司订立了一个5线溢额火险分保合同，分出公司的自留额确定为10万元。现有下列业务，请分别计算两家公司的责任额。业务保险金额保险费赔款额1100,0001,00050,0002200,0002,000200,0003500,0005,000200,000,2020/5/29,111,业务1,因保险金额未超过分出公司的自留额，故原保险人不必将此业务分出，再保险人既不获取分保费，也不承担责任。,2020/5/29,112,业务2,分出公司自留比例自留额/保险金额100,000/200,000100%50%分出比例150%50%原保险人再保险人保险费1,0001,000赔款额100,000100,000,2020/5/29,113,业务3,原保险人（1/5)再保险人（4/5)保险费1,0004,000赔款额40,000160,000注意：溢额再保险的分出比例不像成数再保险那样是固定不变的，而是随着保险金额的大小在改变。,2020/5/29,114,4、特点,1）分为两步:第一,首先需要确定自留额;第二,将超过自留额的部分转移给再保险人.2）以自留额的一定倍数作为分入公司分入业务的最高限额;3）与成数再保险的区别:A如果保险金额没超过自留额,则无须办理再保险;B其自留额是一个固定的数;而成数再保险的自留额表现为一个比率,随保险金额大小而变动.4）可以分层计算,2020/5/29,115,5自留额与线数1）自留额的一定倍数即线数.2）满线额者:再保险公司所能承保的最大额度.3）溢额再保险合同的容量:自留额+自留额的一定倍数.,2020/5/29,116,6分保比例:溢额与保险金额的比例某一溢额再保险合同，原保险公司的自留额是100万元，接受公司的分保限额为10条线，若原承保金额是400万元，则该笔保险业务的分保比例是()。A25%B33%C50%D75%,2020/5/29,117,7影响自留额的主要因素:1)危险的大小2)保险金额的大小3)承保的量的多少4)保险费率5)准备金6)赔付率7)再保险业务之交换8)经济周期,2020/5/29,118,8溢额再保险的优缺点优点:1）自动性/义务性2）再保险业务的安排灵活且具有弹性;3）可以均衡风险责任4）分保佣金优厚,2020/5/29,119,缺点:1比较繁琐费时2不能完全体现同一命运原则3仍无法满足部分巨额或巨灾保险的需要,2020/5/29,120,9溢额再保险的运用1）业务质量不齐,保额不均匀;2）部分巨额保险业务;3）海上保险中的船体保险和运输保险4）火灾保险,2020/5/29,121,(三)成数和溢额混合再保险成数部分视为溢额分保的自留额,然后以成数分保限额的若干倍数即线数组成溢额分保合同的最高限额.,2020/5/29,122,二、非比例再保险(Non-proportionreins.),再保险双方协议规定一个赔款限度，限额以内的赔款由分出公司自负，超过限额的赔款由分入公司按照协议规定的数额承担赔款的全部或部分责任，故又称为超额损失再保险（excessoflossreins.）注意：该分保方式具有两个限额:起赔点（priority/underlyingretention）与最高责任额(toplimit/Ceilingfigure),2020/5/29,123,非比例再保险迅速发展的原因：1、巨灾或巨额风险不断出现；2、火险、建工险保障范围的扩大；3、免送明细表制度的影响；4、手续简便、节省费用5、再保险费预先支付且不必提取保费准备金,2020/5/29,124,非比例再保险的特点,1不是按照一定的分配比例分担,而是在赔款超过分出公司自负额时负其责任；2不以保额为基础,而是以赔款为基础；3单独的费率制度；4没有再保险佣金的规定；5不发生未满期保险费责任；6多以现金偿付,并在接受公司收到损失清单后短期内如数支付.,2020/5/29,125,（一）险位超赔分保(workingcover),分出公司以每一危险单位所发生的赔款来计算自负责任额和再保险责任额的分保方式。又称一般承保超赔保障；以每一危险单位所发生的赔款来计算自负责任额和再保险责任额；赔款的计算：1）按危险单位分别计算，没有限制；2）有事故限额，即对每次事故总的赔款有限制，一般为险位限额的2-3倍。,2020/5/29,126,例1、有一超过100万元以上200万元的火险险位超赔合同。如果在一次事故中有四个危险单位遭受损失，损失金额分别为200万元、300万元、500万元和600万元。如果每次事故总赔款没有额度限制，则赔款的分摊如何分摊呢？,2020/5/29,127,（二）事故超赔分保(catastrophecover)分出公司以一次巨灾事故所发生的赔款总和来计算自负责任额和再保险责任额的分保方式。,2020/5/29,128,以一次巨灾事故所发生赔款的总和来计算自负责任额