意外伤害保险培训

46,（商业机密、内部使用）,建德支公司,二O一五年一月十日,意外伤害保险培训,目录,基本概念,附加意外伤害住院补贴团体医疗保险,条款学习,附加意外伤害团体医疗保险,团体人身意外伤害险,产品销售,基本概念,第一部分,保险业务种类,现代保险业务框架,财产保险,人身保险,责任保险,信用保险,是指以被保险人对第三者的财产损失或人身伤害依照法律和契约应负的赔偿责任为保险标的的保险,是以人的寿命和身体为保险标的的保险,是以各种信用行为为保险标的的保险,是以各类有形财产为保险标的的保险,现代保险业务框架,财产保险,人身保险,责任保险,信用保险,人寿保险,意外伤害保险,健康保险,保险业务种类,人身保险,人寿保险,意外伤害保险,健康保险,人身保险:以人的身体或生命作为保险标的人寿保险:以人的生命为保险标的,以保险人在保险期限内死亡或生存到保险期满为保险事故的一种人身保险,也称生命保险。人身意外伤害保险：是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险事故的一种保险。健康保险：是以人的身体为保险对象，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种人身保险。,保险业务种类,意外,伤害（三要素）,致害物,外来,内生,比较,侵害对象,身体,精神权利,侵害事实,方式、程度客观性,没有预见,违背意愿,自杀自残,意外伤害概念,意外伤害是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。（外来的、突然的、非本意、非疾病）,意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害事故造成死亡或残废为给付保险金条件的保险.,意外伤害保险概念,影响费率的主要因素是职业。承保条件较宽，高龄者可投保，无须体检只保意外引起的残疾或死亡，不负责疾病引起的。有保险期限和责任期限.,保险期限,责任期限,意外伤害保险特点,构成意外伤害责任的三个条件,3、意外事故是直接原因或近因.,1、意外伤害事故发生在保险期限内；,2、责任期内被保险人死亡或残疾；,意外伤害保险特点,失能补偿金,意外死亡，给保额的100%。,残废，依据残疾程度，最高为保额的100%(残疾程度给付比例表,累计与相加),意外伤害保险特点,自杀所致疾病犯罪投保人、受益人故意所致约定除外,除外责任,按危险不同,不可保意外伤害：违反法律规定或社会公共利益.犯罪、寻衅欧斗、酒醉、吸毒,特约保意外伤害：战争、核辐射、剧烈体育活动或比赛、医疗事故,一般可保意外伤害：可因时、因地、因保险公司而异,意外伤害保险分类,按实施方式:自愿、强制,按保险期限:极短期、一年期、长期,按销售对象:个人险、团体险,按销售渠道:代理与直销,意外伤害保险分类,多数属于自愿保险多数期限较短投保条件宽松费率低，保障高,个人意外伤害保险,最主要、最基本的险种！投保人是单位对团体进行选择规定最低保险金额比个人意外伤害保险费率更低保险费一般要一次性交纳可附加意外医疗险可衍生很多特种意外险!,团体意外伤害保险,意外险,建筑工程施工人员意外伤害保险,团体人身意外伤害保险,学生平安意外伤害保险,团体工伤补充保险,借款人意外伤害保险,旅游安全人身意外伤害保险,出境人员意外伤害保险,公共交通意外伤害保险,意外激活卡分散型业务,意外伤害保险种类,健康保险是保险公司根据合同约定为被保险人因疾病或意外伤害导致的医疗费用开支和收入损失或缺乏给予补偿的保险,健康保险概念,医疗保险失能保险,费用型定额型,健康保险分类,通过商业保险赔付，至少能有以下帮助：伤残者的医疗增加了保障企业减少了支出，稳定了财务死伤者家人得到经济方面支持，能得到一定的精神安慰如果保额充足，有助于受害者家人老幼有所养，减少社会负担减少法律诉讼的可能性如果附加医疗保险，还可以帮助疾病医疗,条款学习,第二部分,保谁保险对象保什么保险责任保多久保险期限怎么保业务承保怎么赔业务理赔,掌握条款的核心内容,（2008）团体意外伤害保险,保险单/其他保险凭证条款投保书、其他投保文件声明批注（特别约定）批单其他书面协议,1.1合同构成,团体意外伤害保险-保险合同,1.2合同内容变更,在本合同有效期内，经与本公司协商一致，投保人可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者与本公司订立书面的变更协议。,团体意外伤害保险-保险合同,1.3合同解除,需满足以下条件：1、保险合同生效后，未发生保险金给付；2、由投保人提交书面申请；3、提交保险单及其它保险凭证4、投保人证明5、扣除手续费后退还未满期保险费,团体意外伤害保险-保险合同,2.1保险责任开始,自本公司收取保险费、同意承保并签发保险单的次日零时起开始生效。本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。,2.2保险期间,保险期间最长一年。从生效日零时开始，到期满日的二十四时终止。,团体意外伤害保险-保险责任,2.4保险责任,意外伤害身故保险金：被保险人自意外发生之日起180日内身故的，本公司按保险单上载明的保险金额给付保险金，对该被保险人的保险责任终止。,意外伤害残疾保险金:被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发201388号，详见附录）中所列的伤残条目，本公司依照该标准规定的评定原则进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付残疾保险金。被保险人在保险责任有效期内，保险公司累计给付的保险金达到保险单上载明的保险金全数时，对该被保险人的保险责任终止。,团体意外伤害保险-保险责任,2.4保险责任,1、如自意外伤害事故发生之日起180日治疗仍未结束的，则按事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外残疾保险金。2、当任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的全部保险责任终止。,团体意外伤害保险-保险责任,2.5责任免除,(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；(2)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；(3)被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；(4)被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；(6)被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；(7)被保险人因医疗事故、药物过敏导致的伤害；(8)被保险人因精神疾患导致的意外；(9)被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药除外；(10)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；(11)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；(12)核爆炸、核辐射或核污染。发生上述情形所致被保险人身故的，本公司对该被保险人的保险责任即行终止，在扣除手续费后退还该被保险人所对应的未满期保险费。,团体意外伤害保险-保险责任,每一被保险人的保险金额最低为人民币1,000元。每一被保险人的最高保险金额根据被保险人投保时所从事的职业类别限定（见下表）或年收入的15倍，两者以低者为限。,其中，未成年被保险人按保监会对未成年人保额限制的相关规定执行；66周岁至75周岁被保险人保额不得超过10万元；76周岁至80周岁被保险人保额不得超过5万元。同一职业类别被保险人的保额应一致，若按被保险人作业风险程度划分保额，被保险人作业风险的高低原则上应与保额高低成反比。,团体意外伤害保险-保险金额,4.1保险费的交纳,根据被保险人的职业类别、保险金额确定保险费，保险费需投保时一次交清。保险期间不满一年的，按极短期收费比例收取保险费。,注：保险费=保险金额费率,表一、年基准费率（16-65周岁被保险人）,团体意外伤害保险-保费,表二、极短期收费比例,注：极短期费率年基准费率极短期收费比例。,4.1保险费的交纳,团体意外伤害保险-保费,5.1保险金受益人,残疾保险金的受益人：为被保险人本人。身故保险金的受益人：由投保人或被保险人指定一人或数人，受益人为数人时应确定收益顺序和收益份额，否则将按照相等份额享有收益权。（投保人指定时，须经被保险人书面同意）,下列情况之一的，身故保险金作为被保险人遗产：1、没有指定受益人2、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人3、受益人依法丧失收益权或者放弃收益权，没有其他受益人的,团体意外伤害保险-理赔,5.2保险事故通知,投保人、被保险人或受益人知道保险事故后应当在10日内通知本公司。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。,团体意外伤害保险-理赔,5.3保险金申请,身故保险金申请(1)保险合同或保险凭证；(2)申请人的有效身份证件；(3)卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；(4)公安等有权部门出具的意外事故证明；(5)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。,团体意外伤害保险-理赔,5.3保险金申请,残疾保险金申请(1)保险合同或保险凭证；(2)申请人的有效身份证件；(3)卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度鉴定书；(4)公安等有权部门出具的意外事故证明；(5)所能够提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。,注：若委托他人代为申领，应提供授权委托书及委托人身份证明。,团体意外伤害保险-理赔,5.4保险金给付,本公司在收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，向申请人发出拒绝给付保险金通知书。,团体意外伤害保险-理赔,6.1投保范围,投保人：机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人，向本公司投保本保险。被保险人：凡1665周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的投保人员工，可作为被保险人参见本保险。投保单位在职人数必须75以上投保，且投保人数不低于5人。对于66-80周岁的被保险人，原则上不建议承保，确有需要，可加费后承保；未成年被保险人保额需符合监管要求。被保险人的配偶、子女可作为连带被保险人投保。,团体意外伤害保险-保险责任,6.2如实告知,投保人或被保险人故意不履行如实告知义务：本公司有权解除合同或取消被保险人的资格；对于此前发生的保险事故，本公司不承担给付保险责任，并不退还保费；,投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的：本公司有权解除合同或取消被保险人的资格；对保险事故的发生有严重影响的，本公司不承担保险责任，但在扣除手续费后退还未满期保险费,团体意外伤害保险-保险责任,6.3职业类型变更,被保险人职业类别变更时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。职业类别降低：本公司自接到通知之日起按变更后的职业类别退还保险费差额；职业类别升高：本公司自接到通知之日起按变更后的职业类别增收保险费差额；职业类别拒保：本公司对该被保险人的保险责任自职业类别变更之日起终止，并扣除手续费后退还未满期保险费。,被保险人变更的职业类别升高，但未通知本公司的，发生保险事故时按其“原收取保费”与“应收保费”的比例计算给付保险金。如为拒保职业，则不承担保险责任。,团体意外伤害保险-保险责任,6.4被保险人的变动,增加被保险人：投保人应书面通知，核保同意后收取相应保险费；减少被保险人：投保人书面通知，本公司自通知到达次日零时起终止对被保险人的保险责任，并在扣除手续费后退还未满期保险费；（参保人数减少至投保时人数的75以下，或人数5人时，本公司有权解除合同，并在扣除手续费后退还保险费）更换被保险人：更换被保险人的保险金额、职业类别必须一致，且为发生保险金给付。,团体意外伤害保险-保险责任,6.5地址变更,投保人的地址变更时，应及时书面通知本公司，否则按合同载明的最后地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。,6.6失踪处理,被保险人在本合同保险期间内因意外事故失踪，并经人民法院宣告死亡，本公司按合同规定给付身故保险金，若日后本保险人生还，受益人应将已申领的保险金于30日内退还本公司,6.7争议处理,一、仲裁二、人民法院起诉,团体意外伤害保险-保险责任,附加（2008）意外伤害团体医疗保险,被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加险合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。,意外伤害医疗保险-保险责任,被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180天。被保险人在保险期间内因意外伤害而进行门急诊治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任，但最长不超过意外伤害发生之日起第30天。在任何情况下，本公司对同一被保险人一次或多次累计给付金额达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任即时终止。如被保险人所发生的本公司保险责任范围内的医疗费用，已经从社会医疗保险保障计划或其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分承担保险责任。,意外伤害医疗保险-保险责任,被保险人因下列事项所支付的医疗费用，本公司不承担保险责任：(1)主险合同中列明的“责任免除”事项；(2)非因意外伤害事故而发生的治疗；(3)矫形、整容、美容、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等）；(4)一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；(5)被保险人在非本附加险合同约定等级的医院治疗，但本附加险条款“6.1意外伤害急救”另有约定的除外；(6)被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的部分。,意外伤害医疗保险-免除责任,年基准费率（16-65周岁被保险人）,短期费率,意外伤害医疗保额最高为5万元，且主险与本附加险保额比例不得低于5：1,意外伤害医疗保险-费率,不同免赔额和给付比例组合下在标准费率上的加费比例,年费率年基准费率免赔额调整系数赔付比例调整系数,意外伤害医疗保险-费率,附加(2008)意外伤害住院补贴团体医疗保险,若被保险人遭受意外伤害，并自该次意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，本公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金。被保险人在保险期间内因意外伤害住院治疗，至保险期间届满治疗仍未结束的，本公司继续承担本条前述所列的保险责任至住院结束，但最长不超过意外伤害发生之日起第180日。在任何情况下，本公司对同一被保险人一次或多次累计给付意外伤害住院补贴保险金的天数以180天为限，当一次或累计给付天数达到180天时，本公司对该被保险人的保险责任即时终止。,意外伤害住院补贴保险-保险责任,因下列情况造成被保险人入院治疗的，本公司不承担保险责任：(1)主险合同列明的“责任免除”事项；(2)非因意外伤害事故而发生的住院治疗；(3)矫形、整容、美容、器官移植，或修复、安装残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜、假牙等）；(4)一般健康体检、疗养、康复治疗、物理治疗、心理咨询或治疗；(5)被保险人在非本附加险合同约定等级的医院住院治疗，但本附加险条款“6.1意外伤害急救”另有约定的除外。,意外伤害住院补贴保险-免除责任,日补贴金额最低为人民币10元团体成员及其配偶最高日补贴额不得超过其日收入的75%，且以人民币100元为限65周岁以上的被保险人以及未成年连带被保险人最高日补贴额不超过人民币30元,保险费率,年基准费率（16-65周岁的被保险人）,意外伤害住院补贴保险-费率,保费计算举例：例一：某软件企业，一类，员工人数100人，年龄在23-55周岁投保要求:每人保额意外伤害保险10万元,意外医疗1万元(免赔额100元，赔付比例90%),意外住院津贴50元/天.计算保费：意外伤害保险=10万*(2.025)*100=2.025(万元)意外医疗保险=1万*3*(1+11%)*100=0.333(万元)意外住院津贴保险=50/10*1.5*100=0.075(万元)合计保费：2.433万元,意外伤