第八章人身保险

,第八章人身保险,本章教学目的,掌握人身保险的含义、分类、特征，掌握人寿保险、意外伤害保险和健康保险的概念、基本内容、特征和主要险种。,十名白血病患者放弃治疗虽配型成功但医疗费用太高,这是一个令人震惊的消息。骨髓配型成功的比例大约是万分之一。北京大学阳光志愿者协会（阳光骨髓库）为17名白血病患者成功找到了配型，但有10名患者由于负担不起高额的治疗费用而放弃了骨髓移植配型治疗。据了解，骨髓移植配型手术前后，白血病患者一般需要20万60万元的各类医疗费用。“妈妈，我不想治了，太贵了，让我死吧”这是一个12岁的白血病人虽骨髓配型成功，但还面临巨额的医疗费用，她却选择了一条让成人无法接受的路。,杨仿仿说，“白血病人一般要经历三次打击”当一个人被查出患白血病后，对生活失去了希望，是一次重大的打击；找不到配型又是一次打击，因为配型比例非常低；最致命的打击是，等千辛万苦找到配型后，却无钱治疗。,主要内容,第一节人身保险概述第二节人寿保险第三节意外伤害保险第四节健康保险,第一节人身保险概述,一、个人、家庭面临的人身风险及处理二、人身保险及其类别三、人身保险的特点四、人身保险的分类,一、个人、家庭面临的人身风险及处理（一）早亡风险早亡风险是过早死亡风险的简称，是指死亡发生在自然的、预期的生命结束阶段之前的情形。,早亡风险产生的主要费用和损失包括：丧葬费用；未成年子女的抚养、教育费用损失；配偶、需要由其赡养的父母和其他在经济上对其有经济依赖关系的人需要的费用损失；偿还贷款的经济损失，如住房抵押贷款、汽车贷款和信用卡债务等偿还来源的丧失。此外，家庭成员过早死亡会使其他成员在精神上受到重大伤害，影响其正常生活。,（二）健康风险健康风险包括疾病风险和残疾风险两种。健康风险对家庭产生的经济影响主要表现在收入损失和医疗费用增加两个方面。,（三）老年风险人类的寿命不断提高，老年人所需要的社会服务成本也在不断提高。如果实际寿命高于预期寿命，则可能会因工作期间积累的退休资金不足而无法满足退休后个人和家庭生活需要，从业导致退休后生活水平的降低。,个人与家庭人身风险的处理目标是以较小成本获得尽可能大的安全保障。因此，个人和家庭应当对人身风险的处理方式进行成本收益权衡。,二、人身保险及其类别人身保险指以人的寿命（或称为生命）或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时给付保险金的保险业务。保险责任：生、老、病、死、伤、残（客观存在的）。,三、人身保险的分类人寿保险以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故(即给付保险金条件)的一种人身保险业务。健康保险以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。意外伤害保险以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。,第二节人寿保险,一、人寿保险的定义以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故(即给付保险金条件)的一种人身保险业务。,二、人寿保险的特征（一）生命风险的特殊性：死亡率（相对稳定）（二）保险标的的特殊性：人的生命（三）保险利益的特殊性：保险利益没有量的规定（不考虑保险利益金额的多少）；只要求投保时投保人对被保险人存在保险利益。（四）保险金额的确定与给付的特殊性（定额给付性保险，不适用于损失补偿原则）（五）保险期限的特殊性:长期合同,受利率、通货膨胀、预测因素的影响。,来源于香港特别行政区政府网站,均衡费率与自然费率,1、自然保费：按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费，如果假设死亡支付发生在期末，则其计算公式为：某年龄自然保费*（1+利率）保额*此年龄死亡率按自然保费收取的问题：老年时的保险费是年轻时的数倍；容易出现逆向选择。,2、均衡费率是保险人每年收取的保费的数量不随投保人的死亡率逐年变化，而是每年收取相同数量的保费，费率在整个保险期保持不变。投保人每年交费负担比较均衡，不致因费用负担过重而使晚年得不到保险保障。保险前期的均衡费率高于自然费率，保险后期的均衡费率低于自然费率。,表8-1自然保费与均衡保费的比较,保险金额为1000元，年息率为2.5%，35岁投保计算得到的保费,三、人寿保险的主要类型（一）传统寿险（二）新型人寿保险,（一）传统寿险,定期寿险终身寿险,死亡保险,普通生存保险年金保险,生存保险,普通两全保险期满双赔两全保险养老附加两全保险联合两全保险,两全保险,人寿保险,（按照保险责任划分）,1、死亡保险保障型（1）定期寿险定期死亡保险是以在保险期限内（期限固定）死亡为给付条件的保险。如果期限届满，被保险人仍然生存，保险人不再承担保险责任，也不退还保险费。,定期寿险的特点“低保费、高保障”,保险费率低；保险期限固定；（5、10、15、20或25年不等）容易产生逆向选择（遭受风险损失可能性大的人更希望购买保险，严格体检、控制年龄）纯保障型保险（不具储蓄性质）；保险费不退还；,适合对象：、短期内从事危险工作的人、经济收入低，子女未成年。,保单不具有储蓄性质。中途退保不退还保险费。保费有可能损失。保障因保险期满而失去，若续保则保费负担会加重；且可能由于已达到保险公司规定的不接受投保的年龄而不能续保。保险金只能由其受益人或继承人领取。,定期寿险的局限性,投保示例,定期保障，满足特定时期更高的保障需求。费率低廉，责任覆盖意外、疾病所致的身故高残。期满型设计，可与相应年期险种组合，提高全面保障程度。,示例,黄女士，30岁,定期寿险的两个重要条款定期寿险只提供暂时保障，保险期满时效力终止，投保人可能有满期时续保的要求，又担心期满时因身体状况恶化被拒保，因此在定期寿险中有这两条条款。,1、可续保条款：无需提供可保证明办理续保，也就是说，被保险人不需要经过体检就可以续保为了最小化逆选择，该条款对保单持有人作了限制：被保险人只能在规定的年龄之前续保规定了续保的最高次数2、可转换条款：按规定的年龄范围或年限转换保单品种常见的是将定期寿险单转换为终身寿险或两全保单，在行使转换权时，不必提供被保险人的可保证明,可续保条款和可转换条款这两个条款不仅对投保人有明显的潜在价值，对保险公司也非常有利，节省了保险公司的新保单的成本。,（2）终身寿险不定期死亡保险,只要投保人按时缴纳保费，自保单生效之日起，被保险人不论何时死亡，保险人都给付保险金。一般到生命表的终端年龄100岁为止当被保险人生存到100周岁时，从保险人的角度看相当于定期寿险到期，但被保险人被视为死亡，保险人给付全部保险金。,终身寿险的特点：为被保险人提供终身保障；（多为受益人或继承人领取保险金）保险费率高于定期寿险；均衡保费；费率中含有储蓄因素，保单现金价值大。,终身寿险按照缴费方式可分为：（1）普通终身寿险，保险费终身分期交付。（死亡之前一直缴费，适合于低收入者）（2）限期缴费终身寿险，其保险费在规定期限内分期缴付，期满后不再缴付保险费。缴纳期限可以是年限，也可以是特定年龄。（最常见）（3）趸缴终身寿险，在投保时一次全部缴清保险费。,2、生存保险,以被保险人于保险期满或达到某年龄时仍生存为给付条件，并一次性给付保险金的保险。若在此期间被保险人死亡，则被保险人不能得到保险金，且所缴保费不予退还。,生存保险特点：如果被保险人在保险期限内死亡，则没有任何给付，也不退还保险费。目的为年老的人提供养老保障，或为子女提供教育金等，具有储蓄性质。分类：（1）普通生存保险（2）年金保险,（1）普通生存保险,是以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的保险。如果在保险期间被保险人死亡，所缴保险费不予退还，其所缴保费将充作所有到约定期限届满时，仍然生存的被保险人的保险金。特点：一次性给付保险金。,（2）年金保险,是指以生存为给付保险金条件，按约定分期给付生存保险金，且分期给付生存保险金的间隔不超过一年的人寿保险。目的：年金保险能有效防止年老后，因收入减少而使生活陷入困境的情况出现。,年金保险的特点,年金保险属于生存保险的一种特殊形态。保险金的领取都是以被保险人的生存为条件。所不同的是年金保险每年给付一次保险金；普通生存保险是生存至期满时一次给付保险金。保单具有现金价值。年金保险包括缴费期和给付期。,25周岁,缴费期10年,35周岁,40周岁,给付期至终身,年金保险的种类,以被保险人的数量划分：个人年金和联合年金以给付时间划分：即期年金和延期年金以给付额是否变动划分：定额年金和变额年金以给付期限划分：终身年金、最低保证年金、定期生存年金最低保证年金就是保证年金领取人最低能够领到多少金额的年金，即规定了年金的累计领取最低限额。以缴纳方式划分：趸缴年金和期缴年金,太平洋安泰喜洋洋年金保险,产品名称:太平洋安泰喜洋洋年金保险（分红型）保险期间:保障至88周岁投保年龄:18周岁至55周岁缴费方式:10年、15年、20年、至50岁、55岁、60岁、65岁；年缴、半年缴、季缴年金领取:开始年龄可选50岁、55岁、60岁、65岁；领取频率可选年领、季领、月领,实例,30岁的安先生有一份稳定的工作，但是劳累的工作让他脑海里经常闪过提早退休的念头。尽管单位为他缴纳了养老金，但是若他50岁退休，以他有限的工龄，每月获得的养老金难以维持有品质的生活。考虑到退休后缺少经济来源，安先生想给自己购买一份商业养老保险。,经多方比较，安先生为自己选择了太平洋安泰人寿最近推出的“喜洋洋年金保险（分红型）”。他觉得，刚退休的头几年，健康应该还不错。但接下来，需要在营养保健上有更多的投入。因而他选择从60岁开始领取年金。,方式：从现在起，安先生每月只需花费631元，缴满20年，便可自他60岁起，每年获得10000元年金，直到88岁，共计领取290000元。若安先生不幸在78岁时身故，将由安太太（指定受益人）继续领取后面10年的年金。在保单有效期间，安先生还可以逐年领取红利，分享保险公司的经营成果。,点评这是一款具有分红功能的年金保险，所以其诉求很明确，主打退休养老储备。从现金流规划来看，其通过投保人年轻时的持续缴费，来为年老时的年金领取进行强制储蓄，并可以根据实际退休年龄来设定年金领取的时间。,3、两全保险生死合险,以被保险人在保险期间内死亡或者期满生存为给付条件的人寿保险。定期死亡保险+生存保险,两全保险的作用为老年时提供保障，并具储蓄性质（双重性）；由于既保生存又保死亡，故能防止储蓄计划因被保险人的死亡而无法实现；（保障全面）保险费率较高（危险保险费和储蓄保险费）。,两全保险的分类,1)普通两全保险，即无论被保险人在保险有效期死亡或生存至保险期满，保险人都给付保险金。2)期满双倍两全保险，即被保险人如果在保险期间届满时生存，保险人给付两倍的保险金，若被保险人在保险有效期内死亡，保险人只给付约定保险金。（生比死更需要钱）,3)养老附加定期保险，即被保险人如果在保险期间届满时生存，保险人给付一倍保险金额的保险金；如果被保险人在保险期间内死亡，保险人按照生存保险金的若干倍给付保险金。（重点放在被保险人死后，被保险人的家属身上。）,4)联合两全保险，即由两人或两人以上联合投保的两全保险。在保险期内，联合被保险人中的任何一人死亡时，保险人给付全部保险金，保险即终止；如果在保险期限内，联合被保险人中无一人死亡，保险期限届满时保险人也给付保险金，保险金由全体被保险人共同受领。,示例平安保险-鸿利两全保险,30岁男性，20年交费，10万元保额，保险责任终身保费支出：每年交保费8700元,本险的投保年龄为0岁至65岁，保险责任终身。交费期为5年、10年、15年、20年和30年，客户可根据自己的情况选择不同的交费期。18岁以下客户最多购买10万保额，18岁及以上没有限制。可以与“附加红利提前给付重大疾病保险”及“附加豁免保险费重大疾病保险”等组合。,保险利益简表：（以购买10万元保额为例）,（二）新型人寿保险,、投资连结寿险（变额寿险）、万能寿险、分红寿险,是一种保额随着其保费分离帐户的投资收益的变化而变化的终身寿险，融保险与投资功能于一身的新险种。保险费分为两部分，一部分用于保险保障，另一部分用于投资，投保人或被保险人要承担投资风险，投资收益将全部计入投资帐户，属于投保人或被保险人所有。此类险种的投资与其它寿险险种所形成的保险基金的投资是分开的。,、投资连结寿险变额寿险,购买变额寿险，投保人支付保费以后，寿险公司扣除保险费用，将剩余资金放在以保单持有人名义设立的分离账户内，分离账户的资金用来购买一个或几个单位的投资基金，投资基金主要投资于各种证券。即投资连结保险。通常保险金额与投资收益直接相连，它几乎将所有的投资风险都转移给保单持有人。,1、保证最低死亡给付金额；2、将来获得的保险金是不确定的，取决于投资帐户中资金的投资收益；3、所有投资风险转嫁给客户，没有最低的收益承诺。,投资连结寿险的特点,是一种缴费灵活、保额可调节、非约束性的寿险。,经营流程：、缴纳一笔首期保费，要求有一个最低限额，首期的各种费用都要从中扣除。、根据被保险人的年龄、保险金额计算的死亡给付分摊额以及一些附加优惠条件等费用，从首期保费中扣除。、扣除后的剩余部分就是保单最初的现金价值。,、万能寿险,在获得人寿保险的同时，保险公司将实际经营生产的盈余，按一定比例向保险单持有人进行红利分配的人寿保险品种。特征：1、保单持有人享受经营成果。2、客户承担一定的投资风险。3、定价的精算假设比较保守。（保单价格高）4、保险给付、退保金含有红利。,、分红保险,投资型寿险与传统寿险的区别,第三节意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念二、意外伤害保险的特征三、意外伤害保险的可保风险分析四、意外伤害保险的主要内容五、意外伤害保险的主要险别六、意外伤害保险费和责任准备金,起源于15世纪的欧洲，海上保险的附加险，承保奴隶。真正形成并获得发展的是在19世纪40年代发明了火车之后。1848年英国开始办理旅行意外伤害保险。此后逐步扩展到其他易受伤害的部门，保障范围也随业务的扩大而扩大，已包括意外伤害造成的残疾、死亡、住院治疗及看护等费用。,一、意外伤害保险的概念1、伤害伤害是指被保险人身体遭受外来的事故侵害，发生损失、损伤，致使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受阻碍的客观事实。伤害包括：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害和精神伤害。而构成上述伤害必须是由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。,生物伤害美国的疾病管制中心（CDC）将其分为四等级：第一级：危害较轻，如枯草杆菌、大肠杆菌、水痘等。第二级：危害中等，如乙型肝炎、丙型肝炎、流行性感冒、莱姆病、沙门氏杆菌、HIV等等之病原体。第三级：危害较高，如炭疽热、疯牛病、SARS、西尼罗河脑炎、天花、结核菌、黄热病等等之病原体。第四级：危害最高，如埃博拉出血热、汉他病毒、拉萨热等出血热疾病的病毒。,化学危害有毒有害化学物品在生产、贮存、经营、运输过程中不注意安全防护引起的毒物泄漏、污染甚至爆炸，可造成人民生命危害。,1）致害物致害物是直接造成伤害的物体或物质，它是导致伤害的物质基础。没有致害物的存在，就不可能构成伤害。人身意外伤害保险强调的致害物是外来的，即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质。,2）侵害对象侵害对象是指遭受致害物侵害的客体，在人身意外伤害保险中是指被保险人的身体。任何伤害都必然导致被保险人身体的一个或若干个具体部位受到损伤，比如扭脚、闪腰、骨折等，否则就不构成伤害。,3）侵害事实侵害事实是致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。造成伤害的侵害方式可以概括为：碰撞。包括固定物体撞人、运动物体撞人、互撞。撞击。包括落下物撞击、飞来物撞击。,坠落。包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井、坑洞里。跌倒、淹溺、灼烫、火灾、坍塌、辐射、爆炸、触电、掩埋、倾覆。中毒。包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒物质、有毒物质进入体内。接触。包括接触高低温物体、接触高低温环境。,2、意外伤害意外伤害是指在被保险人没有预见到或是与意愿相违背的情况下，突然发生的外来侵害使被保险人的身体造成损失、损伤的客观事实。所谓意外，是指伤害的发生是被保险人事先不能预见或无法预见的。,3、意外伤害保险的概念以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。意外伤害保险有三层含义：必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废的结果。意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。,非本意、外来的、突然的,意外伤害保险的保障项目：死亡给付：全部给付；残疾给付：按残疾程度分级给付；意外伤害保险的派生责任包括医疗给付、误工给付，丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。,超女武汉演唱会个个保险50万,2005年11月12日，“超级女声”在武汉开唱。主办方为李宇春、周笔畅、何洁等全体演职人员每人均投了50万元意外伤害险、意外医疗险3000元，承保期限仅为演出当天晚7时至11时，共4个小时。同时，主办方还对演唱会投了一份公共意外责任险，总保额达到800万元，承保责任为演出现场财产、观众安全。武汉各类演出活动的保单，各保险公司并不感兴趣。一家保险公司办公室负责人称，均是主办方四处寻求赞助、保费给得极少，甚至不出保费，纯属“赔本赚吆喝”。据保险界人士透露，刘德华、王菲等明星来汉演出时，都由保险公司进行过巨额“特保”。,“张国荣纪念演唱会”保险大起底,2008年9月12日，“纪念张国荣演唱会”在重庆奥体中心开唱，这次演唱会的保险总额高达12.3亿，其中每个明星的保险都在千万以上，而观众的保险总额更是达到了10亿元，创重庆演出史上观众投保之最。歌星包括张学友，辛晓琪、张智霖、草蜢、张卫健、谭耀文、叶太贤、郑欣宜等，张学友的保额为200万美金（约1500万元人民币），其他参演的每位明星的保险额也都超过1000万人民币。同时，演唱会上的250多位工作人员，每人也都有数十万的保险。保险的时间从这些明星落地重庆开始，到他们离开为止（48小时内）。每位观众有2万保险。,演出出事明星盘点,1993年，黄家驹到东京富士电视台拍摄游戏节目，从2.7米的台上失足跌下，头部首先着地死亡，享年31岁。2009年，纵贯线在首都体育馆开演唱会时，罗大佑在演唱爱人同志的时候坠落在钢琴盖上。2011年5月1日，“滚石30年”演唱会在北京鸟巢欢唱演出中意外不断，伍佰不慎掉下台。,盘点醉酒驾驶“出事”的明星,二、意外伤害保险的特征（一）保险金的给付死亡保险金按约定保险金额给付，残废保险多按保险金额的一定百分比给付。（二）保费计算基础意外伤害保险的纯保险费是根据保险金额损失率（经验统计）计算的，注重被保险人的职业、工种或从事的活动。（人寿保险：依据死亡率）保险金额损失率：即单位保险金额的保险赔偿率，赔偿金额占承保金额的比率职业风险分类表,（三）保险期限保险期较短，一般不超过一年，最多三年或五年。（四）责任准备金按当年保险费收入的一定百分比（如40%、50%）计算，与财产保险相同。,三、意外伤害保险的可保风险分析（一）不可保意外伤害（二）特约保意外伤害（三）一般可保意外伤害除不可保意外伤害、特约保意外伤害以外，均属一般可保意外伤害。,（一）不可保意外伤害（除外责任）1.被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。2.被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。3.被保险人在酒醉、吸食毒品后发生的意外伤害。4.由于被保险人的自杀行为造成的伤害。,案例分析,候某2005年1月1日在平顶山某保险公司投保国泰民康意外伤害保险，医疗保险金额6000元。2005年5月2日候某向保险公司报案，称自己在5月1日晚上骑自行车在正在修建的高速公路上行走时不慎从没有修好的桥上摔下，造成右腿多处骨折，在某医院住院治疗。接到报案后保险公司当即派人到医院看望，确实是候某受伤住院，候某还向保险公司前来看望的人员详细讲述了被摔伤的经过。5月20日候某伤势痊愈出院，并向保险公司申请索赔。,保险公司处理结论：保险公司接到候某的索赔申请后，对候某的出险情况进行了再次核实。被摔伤是在晚上，因此对出险当时的情况已经无法审核清楚，在审核当天被送到医院的情况时，医院没有出车的记录。在骨科门诊调查中发现候某经常在该科做右腿骨折不愈合的检查，其向医生讲述的是在2003年发生车祸后右腿骨折，接骨后骨折愈合不好，期间经常到该医院住院；在调查住院病历中病历记载的情况也是候某在2003年发出车祸右腿骨折后不愈合多次治疗无效果随住院治疗。,在保险公司理赔人员拿着候某提供的诊断证明、出院证明让主治大夫核实时，主治大夫讲诊断证明、出院证明不是他开出的。综上以上的调查事实认定为候某本次发生保险事故不是意外伤害造成的，本次住院是因2003年发生车祸后右腿骨折不愈合的后续治疗，结合保险条款不属于保险责任，不予赔付意外伤害医疗保险金，对其故意隐瞒、伪造相关证明根据保险法的规定解除其保险合同。,案例：与人口角后被人踢倒死亡给付案,2000年8月的一天，萧某与同事戴某相约去国有保险公司投保，两人平时关系不错，各自买了一份相同的个人意外伤害保险附加医疗费用保险，保险金额均为10万元，保险期限都为1年。谁知投保后的不久两人因琐事发生口角，骂到后来动起手来。经过同事半个小时的劝说，怒气冲冲的两人稍稍平静下来。,就在大家以为事态已平息时，戴某也转身打算离去时，萧某见被打伤的眼角血流不止，勉强克制住的怒火又窜了上来，于是趁对方不备，朝他身后猛踢一脚。毫无戒备的戴某一头栽地，恰好跌倒在路边的废物堆上，被尖锐物刺穿胸部，当场死亡。戴某家属提出给付死亡保险金的请求，因为戴属于意外死亡；而萧某家属则认为萧的行为实属正当防卫，可让法院来处理，但他在两人口角时被戴打伤，应由保险公司赔偿医疗费用。,分析在第一起事故中，萧某与戴某因琐事发生口角，由谩骂发展为相互伤害对方身体的行为，毫无疑问是属于殴斗。在殴斗过程中，萧被戴打伤眼角，属于不可保的意外伤害在第二起事故中，丝毫没有防备的戴某被萧某从背后一脚踢倒，并被地上的尖锐物刺死，属于意外伤害。致害物：脚；致害对象：戴某的身体；致害事实：倒地被尖锐物刺死。与此相对应的，萧某的袭击行为不能视为正当防卫，而是恶意报复行为，构成犯罪，应负刑事责任。因此，保险公司应对被保险人戴某的意外伤害死亡承担给付责任。,（二）特约保意外伤害1.战争2.被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、赛车、拳击、漂流、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。3.核辐射4.医疗事故,四、意外伤害保险的内容,（一）保险责任因遭受意外伤害所致死亡、残废条件：被保险人遭受了意外伤害（保险期限内）；被保险人死亡或残废；意外伤害是死、残的直接原因或近因。,生理死亡宣告死亡,人体组织的永久性残废正常机能的永久丧失,案例：精神失常保险公司拒赔意外险,周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车，考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了本市某保险公司的综合个人意外伤害保险，保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。自投保后周先生一直续保并按期足额交费。,2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月10首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请。保险公司该如何处理？,2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请，保险公司于4月回复，做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致，不符合保单中“意外损害”的定义，因此予以拒赔，并不再续保。,对此，周先生的家人很不满意并且表示不能理解，认为家族中不管是直系还是旁系亲属，绝无一人患精神分裂症，周先生患精神分裂症应当属于意外事故，且该病是在保单有效存续5年后所患，之前从未发生过，保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者，保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保，而不征得投保人、被保险人同意呢？,公司细说条款,保险公司解释说：根据被保险人周先生的家属所提供的资料，并结合了相关必要的调查，目前尚无足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致，故不符合保单关于“损害”的定义，因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。,根据合同条款解释，“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于90天内以此为直接并单独原因所引致的死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。“外来”是指伤害的原因是被伤害人的自身之外的因素所导致，而与身体内在的生理、病理变化的疾病或其他原因绝对无关。“损害赔偿”是指在保险合同有效期间，保险公司根据被保险人“意外损害”的有效证明文件后，将根据“意外损害”的程度，按“赔偿金额表”赔付部分或者全部保险金。所以说，“赔偿金额表”中任何一项的赔偿(也包括精神分裂)，首先是必须要符合“意外损害”的定义。而周先生的精神分裂并无足够证据证明是因这种外来的、突发的原因造成，所以保险公司不予赔付。,周先生投保的综合个人意外险计划是一种短期险，该险种的承保期限为一年。保险公司可以在每年合同到期时予以重新审核，决定是否予以续保，并非一定要征求投保人、被保险人的意见。当被保险人健康状况发生明显改变并超出费率计算时所设定的风险程度，则合同期满后，该类型合同保险公司可以做出不再续保的决定。,1死亡界定,生理死亡，即指机体生命活动和新陈代谢的终止。保险合同具有法律效力，又要受民法通则约束，因此在保险学中，尤其是在意外伤害险等险种中，适用法律意义上的“死亡”。在法律上发生效力的死亡有两种情况：一是生物学死亡；二是宣告死亡。,生物学死亡即心跳和呼吸永久停止，机体即进入死亡；,脑死亡：是包括大脑、小脑和脑干在内的全脑功能完全地停止，即脑先死亡，随后呼吸与心跳停止；（脑死亡者离不开使用呼吸机）植物人：大脑皮层功能严重损害，受害者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”，处于此种状态的患者称“植物人”。,宣告死亡即法律上设立的死亡制度，是按照法律程序推定的死亡。民法通则第二十三条公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：宣告死亡：(一)下落不明满四年的；(二)因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。,2残疾,残疾是因意外伤害事故直接造成的被保险人机体损伤，遗留组织器官的缺损或功能障碍。在意外险中，若被保险人虽然遭受意外伤害，但是通过治疗或自身修复在180天内未遗留组织器官缺损或功能障碍，则不属于残疾。,被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期限内，自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡或残疾的后果，保险人承担给付保险金的责任。通常为90天、180天或1年,3责任期限,保险期间与责任期限不一致,王某投保人身意外伤害保险一份，保险金额为50万元，保险期限为2001年1月2日至2002年1月1日，且合同规定的责任期限为180天。王某于2001年3月1日遭受意外伤害事故，于2001年6月1日治疗结束，并被鉴定为中度伤残，伤残程度为45。则保险人对此事故的理赔意见是（）。a承担保险责任，给付保险金50万元b承担保险责任，给付保险金27.5万元c承担保险责任，给付保险金22.5万元d不承担保险责任，因责任期限未满期,（二）保险金的给付方式,意外伤害保险属于定额给付性保险，保险人按保险合同中约定的保险金额给付死亡保险金或残废保险金。1、死亡保险金的给付全额给付。（一般的意外伤害保险都有最高保额限制。如我国的航空意外险，保费每份20元，每份保额20万元，同一被保险人的最高保额为200万元，即最多只能投保10份。）,2、残废给付残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因素确定。残废程度一般以百分率表示，残废保险金数额的计算公式是：残废保险金保险金额残废程度百分率一次伤害、多处致残的给付各部位残废程度百分数100%全额给付各部位残废程度百分数100%各部位残废程度百分数保险金额人身保险残疾程度与保险金给付比例表,多次伤害的残废给付,在保险期限内，被保险人多次遭受意外伤害，保险人对每次意外伤害造成的死亡或残废，均按合同约定给付保险金。但累计不得超过保险金额。,意外伤害保险给付案,一被保险人在一次意外伤害中，造成一肢永久性残废，并丧失中指和无名指，保险金额为1万元，保险公司应给付的残废保险金为多少？若该次事故还造成另一被保险人双目永久完全失明，则保险公司应给付的残废保险金又为多少？,一被保险人在一次意外伤害中，造成一肢永久性残废，并丧失中指和无名指，保险金额为1万元，保险公司应给付的残废保险金为多少？若该次事故还造成另一被保险人双目永久完全失明，则保险公司应给付的残废保险金又为多少？查表可知，一肢永久性残废的残废程度百分率为50%，一中指和一无名指的残废程度百分率为10%，双目永久完全失明的残废程度百分率为100%，则A、残废保险金（50%+10%）100006000（元）B、按保险金额给付：1万元,五、意外伤害保险的主要险别,按投保动因分：自愿、强制意外伤害保险按保险危险分：普通、特定意外伤害保险按保险期限分：一年期、极短期和多年期意外伤害保险按险种结构分：单纯、附加意外伤害保险,（一）意外伤害保险的保费根据意外事故发生频率及其对被保险人造成的伤害程度。一年期意外伤害保险费的计算一般按被保险人的职业分类而确定，对被保险人按职业分类一般称为划分工种档次。,六、意外伤害保险费与责任准备金,平安保险职业分类表2009,（二）意外伤害保险的责任准备金责任准备金是指保险公司为履行今后保险给付的资金准备。对一年期及一年以内的人身保险业务均按当年保险费收入的50%提存责任准备金。,与人寿保险的区别,案例：两次意外伤害最终死亡案,2001年1月3日，D市纺织厂为单位职工投保了“团意险”，期限为1年，每人保险金额5万元。12月8日，该厂职工金某在厂内干活时被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送职工医院治疗。治疗仅过一个月，职工医院突然发生大火，因救火不及时，腿伤未愈、无法逃走脱身的金某被大火烧死。被保险人金某的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议。,分析：金某被铲车撞伤而骨折，属于第一次意外伤害事故。但事故发生后的结果是否造成金某残废及残废到何种程度，或是否造成死亡，或是否完全康复，需待治疗之后才能确定。金某在治疗期间被火烧死，属于第二次意外伤害事故。这次事故直接造成他死亡，但火灾的发生已在保险期满之后。既然第二次事故不是发生在保险期内，不能构成意外伤害险的保险责任，保险公司有理由拒绝给付。,由于金某被铲车撞伤骨折与被大火烧死这两起意外事故之间不存在因果关系，所以造成金某死亡的近因是火灾而不是被铲车撞伤。如果假设火灾发生是因铲车撞上金某的结果，那么即使火灾发生于保险期限结束之后，保险公司还是应当承担给付责任。,现在的问题是第一次事故造成被保险人金某的后果究竟如何：是死？是残？保险公司要等治疗结束后才能得知。然而，由于金某治疗尚未结束就有被大火烧死，第一次事故的结果是永远无法得知了。在无法得知治疗的最后结果的情况下，应推定被保险人金某的腿已无法治愈，以保险金额的50%给付比例计算。,第四节健康保险,一、健康保险的概念二、健康保险的特点三、健康保险的种类四、健康保险合同的特殊条款五、影响健康保险发展的因素,一、健康保险的概念以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等。,健康保险主要有以下两层含义：1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种；2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。,疾病是由于人体内在的原因、造成精神上或肉体上的痛苦或不健全。构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：第一，必须是由于人体内部原因，而非明显外来原因所造成的。（可以是外界原因诱发的）第二，必须是非先天性的原因所造成的。第三，必须是由于非长存的原因所造成的。偶然原因所致。,二、健康保险的特点（一）保险期限短除重大疾病等保险以外，一般为一年期。（二）精算技术健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。保险金额损失率是指单位保险金额的赔偿率，即赔偿金额占保险金额的比率。,（三）健康保险的给付1、费用型健康保险适用补偿原则，是补偿性的给付；2、而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。,保险金给付方式,1、给付型，保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或发生合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人给付保险金。一旦确诊，保险金额一次性给付。重大疾病保险等就属于给付型。2、报销型，保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销。如住院医疗保险、意外伤害医疗保险等就属于报销型。3、津贴型，保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数及手术项目的不同而不同。如住院医疗补贴保险、住院安心保险等就属于津贴型。,（四）经营风险的特殊性健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆向选择和道德风险都更严重。健康保险的风险还来源于医疗服务提供者（医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定），作为支付方的保险公司很难加以控制。,（五）成本分摊由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。,癌症（亦称为恶性肿瘤）：5万20万元，平均12万元慢性肾功能衰竭（亦称为尿毒症）：每次平均435元，一年5.5万元，平均8万元同样是“感冒”，在有的医院需要花费600多元，在有的医院只需两元钱；,案例,医生对天伊此次高烧的准确诊断是：败血症-细菌感染到血液了。这个诊断的数据支持，需要近一周的血培养时间，因此，真正下此诊断，已经是23日。当时，天伊已入院7天，并且已经连续4天不烧了。,西药：1430.15元中成药：65.52元化验费：1469.00元检查费：585.75元治疗费：313.48元诊查费：56元床位费：960元护理费：72元其他：76元合计：5027.9元,（六）合同条款的特殊性被保险人和受益人常为同一个人。除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。,（七）健康保险的除外责任（1）战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废；（2）堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。,健康保险与意外伤害保险的区别,三、健康保险的种类（一）医疗保险（二）疾病保险（三）失能收入保险（残疾收入保险）（四）护理保险,（一）医疗保险,1、医疗保险的概念2、医疗保险的特征3、医疗保险的分类4、医疗保险的内容,1、医疗保险的概念是指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险。包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。医疗保险是医疗费用保险的简称。,2、医疗保险的特征：出险频率高，保险费率高赔付不稳定且不易预测保险费率厘定困难，误差大医疗保险具有补偿性,3、医疗保险的分类普通医疗保险：一般医疗费用住院医疗保险：特定的住院费用手术保险：所有手术费用门诊医疗保险：门诊治疗费用综合医疗保险：保障范围较全面,4、医疗保险的内容保险期限责任期限保险金额：一般规定一个最高保险金额保障项目：直接费用负责，依保险人不同医疗费用分摊：,1）保险期限保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限；发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。,2）责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90天，180天及360天。实践中的两种界定方式：责任期起始于疾病的诊断之日。疾病诊断发生在保险期限之内，责任期起始于规定的治疗日，如住院手术保险；保单内对何时开始治疗需要另加限制。,例：尹先生购买了一张个人医疗保险单，保险期限从2003年4月1日至2004年3月31日，责任期限为180日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用：A：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院；B：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈出院；C：尹先生2004年2月1日患病住院接受治疗，并于2004年5月1日治愈出院；D：尹先生2004年2月1日患病住院接受治疗，并于2004年9月1日治愈出院。,医疗费用分摊免赔额比例给付止损条款：当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额（如5000元）后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。,例：医疗费用分摊举例,崔女士买了一张医疗费用保险单，该保单日历年度（绝对）免赔额为500元，并包含一个20的比例分摊条款和5000元的给付限额条款。假设崔女士在2003年发生保险责任范围内的医疗费用为（a）400元，（b）4000元，（c）40000元，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？,（a）400元崔女士：400元保险公司：0元（b）4000元崔女士：50020（4000500）1200元保险公司：400012002800元（c）40000元崔女士：50020（40000500）84005000支付5000元保险公司：40000500035000元,（二）疾病保险,1、疾病保险的概念2、疾病保险的承保内容3、疾病保险的分类,1、疾病保险的概念指以疾病为给付保险金条件的保险。通常保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。,2、疾病保险的承保内容疾病保险的承保条件：可保疾病构成可保疾病必须具备的三个条件内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成。非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保。偶然性疾病：客观上有药可治。,疾病保险的除外责任：（1）被保险人自杀或犯罪行为（2）被保险人或受益人故意欺骗行为（3）战争、军事行动、暴乱中发生的医疗费用（4）意外伤害引起的疾病或手术（5）先天性疾病及其手术（6）在观察期内发生的疾病或手术（7）凡保险责任条款中未载明的疾病（8）签约时的既存病症,3、疾病保险的分类重大疾病保险特种疾病保险,1）重大疾病保险通常，出现保单列明的重大疾病之一，即可得到保单约定的保险金。常见的重大疾病包括：癌症心肌梗塞冠状动脉搭桥手术脑中风慢性肾衰竭重大器官移植手术,2）特种疾病保险牙科费用保险生育保险眼科保健保险母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保险长期护理保险：生活不能完全自理,（三）失能收入保险,1、失能收入保险的概念2、残疾的定义3、失能收入保险的给付方式,1、失能收入保险的概念指以因保险合同约定的疾病或意外伤害导致残疾、丧失部分工作能力或全部工作能力为给付保险金条件的保险。保险保障水平通常与被保险人的职业收入直接相关。保险给付通常是在被保险人失能期间按月固定给付。,失能收入保险一般可分为两类补偿因疾病致残的收入损失补偿因意外伤害致残的收入损失,2、残疾的定义指由于伤病等原因在人体上遗留的固定症状，并影响正常生活和工作能力。通常导致残疾的原因有先天性的残障、后天疾病遗留、意外伤害遗留。收入保障保险对先天性的残疾不给付保险金。,（1）完全残废完全残废一般指永久丧失全部劳动能力，不能参加工作（原来的工作或任何新工作）以获得工资收入。原职业全残：丧失从事原先工作的能力绝对全残：不能从事任何有收入职业收入损失全残：不能工作、收入减少均可获得保险金推定全残：短期无法确定、符合保单规定（如180天内）列举式的全残定义：双目失明、双肢失能等。全部残废给付金额一般比残废前的收入少一些，经常是原收入的75%80%。,（2）部分残废部分残废是指部分丧失劳动能力。,例：张三伤残前的工资收入为每月2000元，遭受部分残疾后不得不从事更简单的工作，月收入下降了一半，保单规定全残给付比例为70，并假设没有其他伤残收入来源。分析：如果全残，则每月伤残收入保险金为1400元。本例中张三属于部分伤残，相应的部分伤残收入保险金为：,部分伤残给付（2000-1000）/2000*1400=700元伤残后的总收入为1700元，低于残前收入，但高于全残收入保险金。有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位。,3、失能收入保险的给付方式（1）一次性给付1）被保险人全残：按合同约定的保险金额进行给付。2）被保险人部分残疾：按被保险人的残疾程度及其对应的给付比例支付保险金。,（2）分期给付1）按月或周给付。2）按给付期限给付短期：被保险人在身体恢复以前不能工作的补偿，期限为1-2年；长期给付：被保险人因全残不能恢复工作的补偿，给付到被保险人年满60岁或退休年龄，若此期间被保险人死亡，保险责任终止。3）按推迟期给付：被保险人残疾后的一段时期为推迟期，一般为90天或半年，在此期间被保险人不能获得任何给付补偿。超过推迟期，被保险人仍然不能工作，保险人开始给付保险金。,（四）护理保险,1、护理保险的概念2、护理保险的保险范围3、护理保险的内容,1、护理