第七章人身保险 (2)

第七章人身保险,徐英上海金融学院,本章主要内容,一、人身保险概述二、人身保险的基本条款三、人寿保险四、人身意外伤害保险五、健康保险,第一节人身保险概述,一、人身危险1、含义指人的生命或身体遭受损害的危险,死得太早,活得太久,疾病、残疾、失业、退休等,2、人身危险分类生命危险（1）早逝危险死亡发生时还有其他人依赖死者收入的危险,死亡损失,与死亡相关费用,丧葬费用,生前债务,死亡传递成本,遗嘱检验费用,遗产税,收入损失,精神和心理损伤,（2）老年危险退休时没有积蓄没有足够的积蓄,礼记“国无九年之蓄，曰不足；无六年之蓄，曰急；无三年之蓄，曰国非其国也”,健康危险（1）疾病危险,危害具有严重性,健康损害,丧失劳动能力,死亡,具有普遍性,具有复杂性,具有社会性,疾病危险,残疾危险,收入来源终止,增加费用开支,家庭财产负担更大,人在各年龄段遭受残疾的可能性一般要大于死亡的可能性,（2）残疾危险,美国1980年死亡表和残疾表部分内容,二、人身保险的含义及特点（一）含义以人的寿命和身体作为保险对象的保险。（二）特点1、保险金额的确定西方国家对人身保险保险金额的确定（1）生命价值理论（休伯纳）（2）需要法（3）“薪金5”法我国保险金额的确定实际需要；法律限制；缴纳保险费的能力,2、保险金给付定额给付不存在比例分摊和代为求偿问题医疗保险例外,例1：小学生张某，男11岁，1999年初参加了学生团体平安保险，保险期限为当年3月1日至次年2月28日。当年10月5日张某在家附近的一幢住宅楼施工工地玩耍，被突然从楼上掉下的一块木板砸在头上，当场死亡。有人认为保险公司先给付保险金给死者父母，然后向造成这起事故的施工单位索要等额的保险金。,3、保险期限长期为主按年度均衡费率计收保险费（自然保险费、均衡保险费）4、储蓄性,三、人身保险的分类1、按保障范围分人寿保险意外伤害保险健康保险2、按保险期限分长期保险1年期保险短期保险,3、按投保人数分个人保险联合保险团体保险4、按被保险人性质分健体保险弱体保险,国内外保险划分比较,我国,按保险标的划分,人身保险,财产保险,人寿保险意外伤害保险健康保险,财产损失保险责任保险信用保证保险,国外,按计算技术,寿险,非寿险,第二节人身保险的基本条款,一、基本条款（一）免费观望期条款（犹豫期）时间为10天保险责任有效可撤销保险合同，全额退款,（二）不可抗辩条款1、内容自保险合同订立之日起满2年后，保险人不能以投保人在投保时误告、漏告或隐瞒事实为由主张合同无效或拒绝承担给付保险金2、保险法16条投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险法32条：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。,（三）年龄误告条款1、内容（1）年龄误告导致保险费少缴补缴保险费发生保险事故后按实缴保险费与应缴保险费比例领取保险金（2）年龄误告导致保险费多缴（3）真实年龄不符合投保险种规定2年之内可以解除保险合同，退还保险费2年之后不能解除合同,保险法32条：投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，适用本法第十六条第三款、第六款的规定。投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。投保人申报的被保险人的年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。,例2：某人以自己的生命为标的投保死亡保险，保险金额为10000元。投保年龄为35岁，每年应缴纳保险费300元，投保年龄为36岁时，每年应缴纳保险费为320元，此人在投保时所填的年龄为35岁，但在其死亡后，保险人发现他在投保时的真实年龄为36岁，试问保险公司应给付的保险金是多少？,例3：陈女士1999年6月为其女宋小姐投保了5万元的人寿保险，该险种规定的被保险人最低年龄为16岁。宋小姐1983年10月出生投保时年龄尚不足16岁，但陈女士在投保书上将宋小姐的出生年月写成1983年4月。保险公司经核保后承保。1999年10月，宋小姐在上学途中因横穿马路，车祸身故，陈女士向保险公司索赔遭拒赔。,2、台湾地区对年龄误告的处理,真实年龄比保险条款费率表所载最高年龄偏大的，保险合同无效，无息退还投保人的保险费,真实年龄比保险条款费率表所载最低年龄偏小的，保险合同自被保险人到达最低承保年龄起开始生效,（四）宽限期条款不按期缴纳续期保险费30或60天宽限期超过宽限期，合同效力中止保险法36条：合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。,思考,（1）宽限期内未缴纳保险费但发生保险事故，保险公司须要承担保险责任吗？,（2）延迟缴纳的保险费需要支付利息吗？,（五）复效条款1、内容欠缴保险费超过宽限期合同效力中止申请恢复效力（3个条件）（1）复效申请不超过规定期限，一般为2年（2）提供可保性证据（3）补交合同中止后所欠保险费的本息,思考,保险合同复效后。保险人对于失效期间发生的保险事故承担保险责任吗？,保险法37条：合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。保险人依照前款规定解除保险合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。,2、保单复效后宽限期如何计算,王先生1996年5月10日投保了5万元人寿保险，缴费方式为年缴，根据保险条款的规定，缴费的宽限期为60天，在宽限期内，保险合同仍然有效。王先生在1997年和1998年均按期缴纳了保险费。但直到1999年7月10日超过缴费宽限期王先生仍未缴纳保险费，保险合同效力中止。1999年8月2日，王先生向保险公司申请复效，并缴纳了1999年度的保险费，保险公司于申请当日同意了王先生的复效申请。2000年9月6日，王先生因车祸身故，此时王先生还没有缴纳2000年度的保险费。王先生的夫人向保险公司索赔，保险公司认为王先生超过宽限期未缴纳保险费，合同中止。,（六）自杀条款1、内容在保险合同成立之日起及复效后的一段时间内，被保险人自杀的：,不承担保险金给付责任退还保险费或保单现金价值,2、自杀的分类3、时间限制我国：2年日本：半年,自杀,过失自杀,故意自杀,（1）主观上有自杀的企图（2）客观上实施了足以使自己生命丧失的行为,保险法44条：以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。,1997年9月1日，李某向某保险公司投保了10万元的终身寿险，指定受益人为其儿子。李某未按时缴纳保费导致合同失效。1998年11月10日，李某向保险公司申请复效并缴纳了续期保费及利息。合同从1998年11月10日恢复效力。2000年8月4日，李某因工作压力太大自杀身亡，受益人向保险公司申请保险金。,思考,保险合同复效后，两年自杀期间从复效之日起重新计算还是从合同成立之日起连续计算？,二、人身保险中失踪后的死亡推定例4：王先生为自己患有精神疾病的儿子小明买了一份带有死亡责任的保险，按照保险合同的约定，如果小明死亡的话，王先生将得到20万元的保险金，后来小明不慎走失，生死不明，这时，王先生以小明失踪为由向保险公司申请保险金，保险公司是否给付？,1、死亡的种类生理死亡宣告死亡2、宣告死亡的程序（1）申请失踪下落不明满2年（2）宣告死亡失踪人下落不明满4年或者失踪人因意外事故下落不明满2年人民法院发出寻找失踪人公告（1年或3个月）人民法院作出宣告死亡判决,3、宣告死亡人又生还,（1）再出现人：尚生存的被宣告死亡人后又回到原来的住所地，法律上称之为再出现人。（2）死亡宣告撤销后有关情况处理再出现人有权要求返还自己被分配的财产配偶已经再婚，新婚姻关系不因死亡宣告撤销而无效其子女被他人合法收养，收养关系继续不变受益人领取的保险金在30日内退还保险公司,第三节人寿保险,一、人寿保险的含义保险标的保险事故保险金给付,二、人寿保险的特点,一般特点,标的不存在价值标准定额给付,自身特点,承保风险的特殊性长期性储蓄性,三、人寿保险费率厘定三大要素预定死亡率（主要因素生命表）预定投资收益率预定业务费用率,四、生命表生命表含义生命表分类生命表编制,国民生命表,经验生命表,五、人寿保险的分类按保险事故分1、死亡保险2、生存保险3、两全保险,随着生活水平的提高和医疗技术的发达，人类的寿命也越来越长。过去人们常说，人身70古来稀，现在活到八十也是很常见的事情。长寿是人类追求的目标，生活在现代社会的人都希望在退休以后能够过上一个体面和舒适的生活，但在生活来源没有保障的情况下，长寿，特别是超长存活将可能是一种灾难，从这个意义上来说，人们对长寿的担忧甚至超过了对死亡的恐惧。问题与解决问题的办法总是并存的，年金正是用来防范由于被保险人寿命延长而经济自愿耗尽所引致的财务风险。,六、年金保险（一）含义保险公司在被保险人生存期间，按合同约定的金额、方式、期限，有规则并且定期给付被保险人保险金的人寿保险。（二）分类1、按购买方式分趸缴年金分期年金,2、按给付起始时间即期年金延期年金3、按年金领取人数个人年金联合及生存者年金,4、按给付期限终身年金定期年金最低保证年金5、按给付金额是否可变固定年金变额年金,（三）与死亡保险的比较,七、创新型人寿保险,传统人寿保险保险金额固定、利率固定，没有充分考虑到通货膨胀的影响，为此，各国保险业对传统的人寿产品进行了革新，推出了一系列新的产品。1、分红保险2、投资连接保险3、万能寿险,第四节意外伤害保险,一、意外被保险人事先没有预见到伤害的发生1、事先不能预见或无法预见2、能够预见，疏忽没有预见伤害的发生违背被保险人的主观意愿1、技术上不能措施避免2、法律或职责规定不能避免,二、伤害三要素1、致害物2、致害对象3、致害事实,三、意外伤害在被保险人没有与见到或违背被保险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保险人的身体名险、剧烈地侵害的客观事实。三个限定1、非本意2、外来的3、突然的,四、意外伤害保险1、含义意外伤害死亡、残废,2、可保风险（1）特约承保的意外伤害战争剧烈体育运动或比赛核辐射医疗事故（2）不承保意外伤害过失或故意犯罪活动寻衅斗殴酒醉、吸食或注射毒品（3）一般可保意外伤害,3、人身意外伤害保险特点与人寿保险的比较（1）相同点：保险标的保险金额确定（2）不同点：保险期限保险费率未到期责任准备金的提存,与财产保险的比较（1）相同点：保险期限保险费计算及准备金提存（2）不同点：保险标的保险金额给付原则保险主体,4、意外伤害保险的内容,（1）保险责任的构成遭受了意外伤害客观事实且发生在保险期限内被保险人死亡或残废死亡或残废发生在责任期限内意外伤害与死亡、残废存在因果关系直接原因或近因,某人投保意外伤害保险，保险金额3000元，保险期限自2000年6月20日至2001年6月19日。保险条款中规定，责任期限为180天，被保险人死亡，给付保险金额100，被保险人丧失一肢，给付保险金额的50，被保险人丧失一食指，给付保险金额的10。2001年6月10日，该被保险人劳动时右手食指被机器切断，立即进行再植手术。2001年12月7日，责任期限结束时，尚不能断定是否成功。,责任期限结束时尚不知道最终结果，则以该时点的实际情况为依据进行赔偿。因意外事故下落不明而宣告死亡的被保险人确因意外伤害事故下落不明超过一定期限（3个月、6个月等）时，视为被保险人死亡，保险人给付死亡保险金，但如果被保险人以后生还得，受领保险金的人应返还保险金。,3、保险金给付死亡保险金给付残疾保险金给付残废保险金计算保险金额残废程度百分率一次伤害，多次致残多次伤害先残后死特别约定残疾给付,保险公司常用残废百分率,某被保险人的保险金额为5000元，在保险期限内，该被保险人第一次遭受意外伤害造成一目永久完全失明，给付残废保险金2500元，第二次遭受意外伤害造成一拇指全部丧失，可再给付残废保险金1250元，第三次遭受意外伤害造成死亡。保险公司给付多少？,2000年8月萧抗美和同事戴援朝分别向同一家保险公司投保了个人意外伤害保险附加医疗费用保险，保险金额为10万元，保险期限一年。在保险期内某日正午，两人因琐事发生口角竟动起手来，萧抗美被戴援朝一拳打中眼角，正想回击时，被他人拉开。经过其他同事半小时劝说，两人慢慢平静下来。就在戴援朝转身欲离去时，眼角受伤流血的萧抗美怀恨在心，趁其不备，从身后猛踢他一脚。毫无戒备的戴援朝猝不及防，一头栽地，恰好跌倒在路边地废物堆上，被尖锐物刺穿胸部，当场死亡。事后，两个被保险人地家属先后向保险公司提出索赔，被保险人戴援朝的家属提出给付死亡保险金的请求，因为戴属于意外死亡；而被保险人萧抗美的家属则认为萧的行为实属于正当防卫，可让法院来处理，但他在口角时被戴打伤，应由保险公司赔偿医疗费用。,殴斗：两人或多人之间发生的相互伤害对方身体的行为。（1）一方寻衅，另一方进行正当防卫，寻衅的一方构成犯法（2）双方都属于犯法行为或构成犯罪,正当防卫：指为了公共利益、本人或他人的人身或其他权利免受正在进行不法侵害而采取的防卫行为。构成条件：（1）针对不法侵害行为（2）只有对正在进行的实际存在的不法侵害行为（3）只有针对不法侵害者本人进行，不允许对其他人，包括不法侵害者的家属，同伴（4）行为不能超过必要的限度。,本案评析1、萧抗美被打伤眼角，属于殴斗，不属于意外伤害的承保范围2、戴援朝被一脚踢死，构成意外伤害。致害物：脚；致害对象：戴援朝；致害事实：死亡,在某市建材公司开车的周靖为自己买了一份个人意外伤害保险。在保险期内某一天，周靖驾车去外地运货，返回途中到一家旅馆投宿，周靖办妥投宿手续后，便用冷水洗脸，在洗脸时突然倒地。服务员发现后及时请来医生，但周靖终因抢救无效死亡。第二天，当地公安机关对尸体进行了检查，认定尸体完好，排除他杀的可能性，并出具了证明。被保险人周靖的家属在建材公司的陪同下到保险公司索赔，理由是周靖平时身体健康，不饮酒；事发当天周靖行车100公里，当地气温为23摄氏度，他并无中暑症状；周靖倒地后约15分钟就死亡，死时神态和睡时一样，无任何异常。因此保险公司应按合同给付死亡保险金。保险公司提出有必要对周靖的尸体进行解剖，但被告知尸体已经火化。在无法查清死亡确实原因的情况下，保险公司认为由于不能证实被保险人死亡的原因是意外伤害，所以他的死亡不属于保险责任。在收到保险公司发出的拒绝给付通知书后，被保险人的家属将保险公司告上了法院。,问题提出1、不明原因的死亡即无法查清死亡确实原因的死亡是否能推定为意外死亡？2、本案中的意外伤害举证责任应由谁来承担？,被保险人不明原因死亡的归属,1、意外伤害必须符合三个条件：外来、非本意、突发2、本案中被保险人家属无法证明被保险人属于意外伤亡，因此不能否认疾病死亡的可能3、保险公司不能证实被保险人死于疾病，同样也不能排除被保险人死于意外伤害的可能4、因为尸体已经火化，不能鉴定，所以定性为不明原因死亡5、不明原因死亡不能简单地划为意外死亡，也不能说成疾病死亡,举证责任的承担,谁主张，谁举证。本案中被保险人家属提出要求赔偿，所以举证责任由被保险人的家属承担，由于被保险人家属不能提供证据，推定死于意外伤害事故没有依据，所以保险公司不负责赔偿。,日前举证责任倒置的情况,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002年4月1日实施）下面这些情况下举证责任倒置：1、因为医疗行为引起的侵权诉讼2、专利侵权3、高危作业致人损害3、环境污染致人损害4、共同危险行为致人损害5、缺陷产品致人损害6、搁置物或悬挂物致人损害7、饲养动物致人损害,1996年秋季，刚上小学二年级的晓军参加了由他所读小学出面投保的学生团体平安保险，交付保险费5元，保险金额1万元，保险期限一年，自1996年9月1日至1997年8月31日。1997年秋季开学后，晓军升入三年级，继续参加学平险，交付保险费10元，保险金额2万元，保险期限自1997年9月1日至1998年8月31日。1997年10月初，晓军突然发病，经医院抢救无效，于数日后即10月8日死亡。医生诊断死亡原因是狂犬病。晓军父亲告诉医生，晓军被狂犬咬伤的时间是1997年7月上旬。事后，晓军父亲作为被保险人的法定继承人要求保险公司给付保险金2万元，而保险公司只同意给付1万元，双方因此发生争议。,本案理赔分析,被保险人晓军被狗咬伤在二年级保险期内，事故的后果发生在三年级保险期限内，保险公司按二年级投保处理。,2000年1月3日，某市家具厂为单位职工投保了团体人身意外伤害险，每人保险金额5万元，12月8日，该厂职工叶卫国在厂内劳动时被铲车撞伤，造成左腿膝关节以上骨折，急送职工医院治疗。治疗一个月，职工医院突然发生大火，因救火不及时，叶卫国竟被大火烧死。被保险人叶卫国的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议,气死人是否属于意外事故,郭某的父亲1999年6月8日因心肌梗塞到哈尔滨医科大学附属第一医院住院治疗。入院时，郭某的父亲投保了某保险公司的住院病员医疗责任及人身意外伤害保险。根据该保险的条款规定，病员在保险有效期间因意外伤害保险或者医疗事故导致死亡的，保险公司给付1万元保险金额。2000年6月，当郭某的父亲病情稳定准备出院时，却因关灯琐事与同室患者发生争执，因生气引发心肌梗塞，猝然死亡。郭某遂向保险公司申请给付保险金，保险公司认为被保险人之死不是意外事故，不属于保险责任范围，故拒绝给付保险金，郭某不服，把保险公司告上了法庭。,1、气死人是否属于意外伤害保险中的意外事故？请说明理由。2、本案中被保险人死亡的近因是什么？,分析,意外事故必须是非本意的，即受害人不可预见和避免的。本案中生气是一种心理状态，对患有心肌梗塞的人来说，生气可能会加重病情或引发危险，这是被保险人可以预见的。意外事故必须是由外来的因素引发，由于疾病引发的伤害或死亡，就不属于意外事故意外事故必须是突发的，即在短时间内发生。一次生气能让人突然毙命尚无科学依据，因此生气不是突发事件，不符合保险合同中对意外事故的定义。并且生气并不是导致被保险人死亡的决定性原因，被保险人的死亡是由于其原有的心肌梗塞复发而造成的。,第五节健康保险,健康