第七章-人身保险

第七章人身保险,第一节人身保险概述,治疗大病平均要花多少钱？,一、人身保险的定义,是指以人的生命和身体为保险标的的保险，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残或疾病等事故，或生存至规定时点时保险人给付被保险人或其受益人保险金。以人的生命作为保险标的时，以生存和死亡两种状态存在以人的身体作为保险标的时，以人的健康、生理机能、劳动能力等状态存在。,二、人身保险的特点,（一）人身风险的特殊性在人身保险中，风险事故是与人的生命和身体有关的“生、老、病、死、残”（二）保险标的的不可估计性人身保险的保险标的是人的生命或身体。而人的身体和生命是很难用货币来衡量其价值的。（三）保险金额的定额给付性人身保险的保险金额是由投保人和保险人双方约定后确定的。此约定金额既不能过高，也不宜过低，一般从两个方面来考虑：一是被保险人对人身保险需要的程度；二是投保人交纳保费的能力。人身保险不适用补偿原则、不存在比例分摊和代位追偿，没有重复保险、超额投保和不足投保问题。,（四）保险利益的特殊性1、首先，就保险利益的产生而言，人身保险的保险利益产生于人与人，即投保人与被保险人、受益人之间的关系。2、其次，就保险利益的量的限定而言，在人身保险中，投保人对被保险人所拥有的保险利益不能用货币来衡量，因而人身保险的保险利益也就没有量的规定性，即保险利益一般是无限的3、就保险利益的时效而言，在人身保险中，保险利益只是订立保险合同的前提条件，并不是维持保险合同效力、保险人给付保险金的条件。,（五）保险期限的特殊性人身保险合同特别是人寿保险合同往往是长期合同（六）保险合同的储蓄性人身保险的纯部分分为危险保费和储蓄保费两部分。某些险种的储蓄性极强，如终身死亡保险和两全保险,三、人身保险的分类,人寿保险强制保险健康保险自愿保险意外伤害保险标准体保险长期保险次标准体保险短期保险完美体保险个人保险分红保险团体保险联合保险不分红保险,四、人身保险的作用,人身保险，没你不行！,四、人身保险的作用,（一）对个人和家庭的作用1、经济保障2、良好的投资手段3、税收优惠,四、人身保险的作用,（二）对企业的作用1、分担企业对员工的人身风险责任2、增加员工福利，提高企业吸引力3、补偿企业重要雇员死亡或伤残所带来的损失,四、人身保险的作用,（一）对社会的作用1、有利于安定团结2、有利于扩大社会就业3、资本市场重要的资金来源,第二节人寿保险,人面临的风险：死的太早！活的太久！,一、概述,人寿保险,以被保险人的生命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡作为保险事故，并在保险期限内发生保险事故时，依照合同约定给付一定保险金额的人身保险形式。,二、普通人寿保险,死亡保险定期死亡保险终身死亡保险生存保险以被保险人的生存为给付保险金条件的人寿保险年金保险是一种特殊的生存保险两全保险既保生存又保死亡储蓄性极强保费由危险保费和储蓄保费组成,第二节人寿保险,二、普通人寿保险（一）死亡保险1、定期死亡保险优点：保费低、保障高缺点：被保险人在保险期限届满仍然生存，则不能得到保险金的给付，而且已交纳的保险费不再退还。,泰康爱相随定期寿险,投保年龄：18-50周岁保险期间：10年、20、30年期缴费方式：一次性缴纳或年交主要责任：保障因意外或非意外伤害导致身故,价格信息,“泰康爱相随”定期寿险只需支付低廉保费，便可确保不幸发生时，家人的生活继续拥有可靠保障。投保示例：,产品详情,以低廉保费，独享高额保障：如果您希望拥有寿险保障，而又预算有限，定期寿险是您的优中之选。无论疾病，还是意外，身故即可获赔。意外身故附加50%的额外保额。多种保障期间，配合需求更贴心：提供10年、20年、30年期的选择，可配合偿还房贷、养育孩子、赡养老人的需求，自由选择保障期间，让您的每一分钱因保障需求而存在。,保险条款,泰康爱相随定期寿险.PDF,案例分享,家庭基本情况27岁的金先生，银行职员，宝宝即将降生。偿还房贷和养育宝宝是金先生未来主要的家庭负担。作为家庭经济支柱的金先生，时常感到对未来生活的压力和担忧，开始考虑买保险的事，但是买什么样的保险，金先生并不清楚。需求状况分析鉴于金先生一家目前的经济状况，要承受保费较高的终身寿险或分红保险会造成较大的经济负担；但是，不考虑将来可能的风险，一旦病痛灾祸袭来，对金先生一家将会是致命的打击。定期寿险是金先生最适当的选择。可用很低的保费支出换取关键时期高额的寿险保障，既为家庭提供充分保障，又不会对目前生活造成负担。,金先生选择投保泰康爱相随定期寿险，详情如下：,在未来的30年中，金先生可获得如下保障：,产品评价网友问答,第二节人寿保险,二、普通人寿保险（一）死亡保险2、终身死亡保险（终生寿险）特点：保费较高储蓄性产品，具有现金价值没有确定的保险期限优点：被保险人可以得到永久的保障。,第二节人寿保险,2、终身死亡保险按照交费方式可分为：普通终生寿险：是指终生分期交付保险费的终生寿险限期交费终生寿险：是指保险费在规定期限内分期交付，期满后不再交付保险费，但仍享有保险保障的终生寿险。趸缴终生寿险：是指在投保时一次全部交清保险费的终生寿险。,安联超级随心终身寿险（分红型）,安联超级随心终身寿险（分红型）被保险人年龄范围：被保险人出生满7天-70周岁保险期限：终身交费期限：1-60年，最大交费期满年龄不能超过70周岁最低保费要求：联合人寿选择。被保险人须年满13周岁（含13周岁），方能选择联合人寿（详细规则以产品核保规则为准）,安联超级随心终身寿险（分红型）,产品特点：保障承诺一生相随出生满7天的婴儿至70周岁的人士均可投保，生命保障始终相随，未雨绸缪一生安心。在保险期间内，若您遭遇身故或全残，我们将按100%保险金额给付身故或全残保险金。意外保障关爱传承无论是普通意外事件还是公共交通意外事故或重大自然灾害导致您身故或全残，我们不仅支付身故或全残保险金，还将分别按100%和200%基本保险金额额外给付保险金，为您家人的生活提供一份稳固的财务支持，让您的爱与承诺始终伴随着家人。,安联超级随心终身寿险（分红型）,产品特点：生命关爱提前给付若您不幸罹患终末期疾病，可申请提前给付保险金，以助您达成未了的心愿，充分体现生命尊严。一张保单夫妻共享您可与配偶申请联合人寿，共享一份保单，见证美满家庭，起航无忧人生。随心缴费定制保障缴费期限具有灵活的设置，您可以在1-60年中任意选择缴费期限，更可选择年缴/半年缴/季缴/月缴的方式，来减少缴费的压力。同时您还可以根据自身需求随心搭配各种附加险，量身定制完善的保障计划。,安联超级随心终身寿险（分红型）,保险事例：30周岁的安先生，拥有一个幸福的家庭，28岁的妻子温柔贤惠，1周岁大的儿子小安活泼可爱。为了保障家庭的安稳，给妻子儿子一个安心的承诺,安先生携安太太投保了安联超级随心终身寿险（分红型），并选择了联合人寿，为家庭的幸福撑起了一把保护伞。具体计划为：主险：安联超级随心终身寿险（分红型）（安先生、安太太共同投保），保额200000元，交费期20年，保障终身，首年保费7,674元。附加险：首年保费2182.5元,安联超级随心终身寿险（分红型）,保险事例：安先生：安联附加安康延年重大疾病保险，保额20万元安联附加安康守护意外伤害医疗保险，保额10000元安联附加安康关爱住院补贴医疗保险，保额200元安联附加安康如意住院费用医疗保险，保额6000元安太太：安联附加安康延年重大疾病保险，保额10万元安联附加安康守护意外伤害医疗保险，保额5000元安联附加安康关爱住院补贴医疗保险，保额100元安联附加安康如意住院费用医疗保险，保额3000元,安联超级随心终身寿险（分红型）,保险利益演示表：安联超级随心终身寿险（分红型）保险利益演示表.jpg,安联超级随心终身寿险（分红型）,保险利益：1.身故或全残给付：若被保险人因意外身故或全残，或本合同生效180日后因疾病身故或全残，将获得100%基本保险金额（不少于累计应交保费或保单现金价值）。若被保险人在本合同生效后180日内因疾病身故或全残，将获得10%基本保险金额及累计已交保费。2.意外身故或全残给付：若被保险人在年满18周岁后的首个保单周年日至70周岁后的首个保单周年日期间因意外事故导致身故或全残，除获得前项保险金外，另可获得100%基本保险金额。,安联超级随心终身寿险（分红型）,保险利益：3.公共交通意外或重大自然灾害身故或全残给付：若被保险人在年满18周岁后的首个保单周年日至70周岁后的首个保单周年日期间因公共交通意外事故或因本合同约定的重大自然灾害意外事故导致身故或全残，除获得前两项保险金外，另可获得100%基本保险金额。若公共交通意外事故或重大自然灾害意外事故同时发生，我们只承担其中一种责任。4.生命尊严提前给付：自保单生效日或最近一次效力恢复日（以较迟者为准）零时起一年后，若被保险人被确诊为终末期疾病，可以申请领取生命尊严提前给付保险金，获得申请当时身故保险金的100%。,第二节人寿保险,二、普通人寿保险（二）生存保险是被保险人在保险期满时仍生存，保险人依照合同的约定给付保险金的一种保险。给付保险金的条件保险期满被保险人生存被保险人在保险期限内死亡，保险人不负任何责任，也不退还投保人所交的保险费。,第三节人寿保险,二、普通人寿保险（三）两全保险,走得更放心,活得开心,第三节人寿保险,二、普通人寿保险（三）两全保险又称生死合险，是以被保险人的生存或死亡为给付保险金条件的保险。即被保险人在保险期限内死亡，保险人按照保险合同的约定给付死亡保险金；被保险人生存至保险期限届满，保险人按照合同的约定给付生存保险金。两全保险的储蓄性极强。且两全保险将定期死亡保险合生存保险两种保险形式结合起来这样，不仅使受益人得到保障，同时也使被保险人本身享受其利益。,三、特种人寿保险,（一）弱体人寿保险又称次健体保险，（次标准体保险）1、定义：以身体有缺陷或从事危险职业的人作为被保险人的人寿保险。最早产生于英国2、弱体保险的承保方式：（1）增龄法：按高出被保险人实际年龄若干岁的年龄计算保险费。（2）减额法：对被保险人按正常费率承保，但是，在一定时期内按比例减少保险金的给付，然后逐渐趋于正常。（3）增收额外保险费法：即加收额外的保险费。,三、特种人寿保险,（二）简易人寿保险：1、定义：是指用简易的方法所经营的人寿保险。2、特点（1）保险金额小（2）由于可按月缴纳保险费，因此缴费次数频繁，在业务发展的初期，常通过邮局，银行网点代收。（3）免体检。（4）保险费率相对高于其他类似寿险产品3、为了防止逆选择，简易人寿保险大多采用等待期或削减给付制度，即被保险人加入保险后保险经过一定时期，保险单才能生效；若被保险人在此期间死亡，保险人不负给付保险金责任或减少给付金额。,四、创新型人寿保险（一）分红保险1、定义分红保险又称利益分配保险，是指签订保险合同的双方事先在合同中约定当投保人所购险种的经营出现盈利时，保单所有人享有红利的分配权。这是一种保险人约定将每期盈利的一部分分配给被保险人的人身保险产品。,2、分红保险的特点（1）具有风险保障和投资理财双重功能（2）保单持有人享受经营成果（3）投保手续简便，便于消费者购买（4）保险费的精算假设比较保守（5）保险给付、退保金中含有红利（6）保单红利的领取方式多样（7）保险经营公开透明,四、创新型人寿保险,3、分红保险的红利来源（1）利差益：实际投资回报率大于预定利率所产生的盈余。其计算公式为：利差益（实际资金运用收益-预定利率）责任准备金实际利息收入-预定利息收入（2）死差益：实际死亡率小于预定死亡率所产生的盈余。其计算公式为：死差益（预定死亡率实际死亡率）风险保额风险保费总额实际支付的保险金风险保额=保险金额寿险责任准备金,（3）费差益：实际费用率小于预定费用率所产生的盈余。其计算公式为：费差益（预定费用率实际费用率）保险费总额（4）解约益、资产增值、残废给付等实际给付额的差额以及预期利润等。,为方便理解，做一个非常简单的举例：假定无差别的10000人年初同时买寿险，1年期，预计死亡率为0.3%，则年内预期死亡100000.3%30人；如果每人保险金额10000元，则需要收集30人10000元/人300,000元保费，每人需缴纳30元保费行业内称之为纯保费；假定预期投资收益率为6%，年收益为300000 x6%=18000.则年初只需要收取282,000元保费；如果保险公司的房租、工资、水电、税金等管理费用率为4%，则需加上11320元管理费；因此综合考虑死亡率、利率、费用三因素后，年初应收保费293,320元，每人保费29.33元。我们可以看出，因为保险资金的投资收益，使得最后人均实收保费低于纯保费。一年后，死亡了28人，投资收益率非常好，达到10%，费用控制良好，仅支付10000元费用，计算三差如下：,死差益（预期死亡人数实际死亡人数）每人保险金额（3028）1000020000（元）利差益（实际投资收益率预期投资收益率）投资额（10%6%）28200011280（元）费差益预期费用实际费用11320100001320（元）可分配盈余死差益利差益费差益2000011280132032600（元）因保监会规定，红利不得低于可分配盈余的70%，则至少：红利3260070%22820（元）这只是一个简单的例子，保险实务要复杂很多，红利的计算过程、细节远比此例复杂,4、分红保险红利的领取方式按我国保监局规定：保险公司每一会计年度向保单持有人实际分配盈余的比例不低于当年可分配盈余的70%。保单所有人邻取红利的方式主要有以下几种：（1）现金领取。（2）累积生息（3）抵交保险费（4）缴清增值保险（5）提前满期方式（6）增额红利（7）终了红利,（二）投资连接保险1、投资连接保险概念根据中国保险监管机构的规定，投资连结保险是保险保障功与投资相结合的新型寿险产品，是包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。,2、投资连结保险的特点,（1）运作过程的透明性。表现在：A保险人必须定期为投保人提供相关资料，以使客户可以更容易、更便捷地了解产品基本运作框架；B投保人充分知晓自己所交保费的分配过程和结果；C投保人有权定期了解投资情况，特别是投资单位价值。,2、投资连结保险的特点,（2）投资管理模式的独特性投资连结保险均设置单独的投资账户。保险公司收到保险费后，按照事先约定将保费的部分或全部分配至投资账户，并转化为投资单位。投资单位是为了方便计算投资账户的价值而设计的计量单位。投资单位有一定的价格，保险公司根据保单项下的投资单位数和相应的投资单位价格计算其账户价值。保险公司应当至少每周对投资账户中的资产价值评估一次，而且投资连结保险及投资账户均不得保证最低投资回报率。我国目前投资账户有债券类、基金类和平衡类三种。,2、投资连结保险的特点,（3）保险责任和死亡保险金额的特殊性该产品包含一项或多项保险责任。保险责任有死亡给付、残疾给付、生存领取等基本保险责任、有的还加入了豁免保险费、失能保险金、重大疾病等保险责任。死亡给付金额有两种方式：A方法：给付保险金额和投资账户价值两者较大者。死亡给付金额在保单年度前期是不变的，当投资账户价值超过保险金额后，随投资账户价值波动。B方法：给付保险金额和投资账户价值之和。死亡给付金额随投资账户价值而不断波动，但风险保额（死亡给付金额与投资账户价值之差）保持不变。,2、投资连结保险的特点,方式A均衡死亡给付风险保额现金价值年龄方式B非均衡死亡给付风险保额现金价值年龄,2、投资连结保险的特点,（4）保费交付的特殊性-引入灵活的交费机制。设计方式有：A在固定缴费基础上增加保险费假期。允许投保人不按约定的日期交费，保单依然有效；允许投保人在交纳约定的保险费之外随时增加支付额外的保险费，增加了产品的灵活性。B取消了缴费期间、缴费频率、缴费数额的概念。客户的灵活性最高，但对保险公司的要求提高了。,2、投资连结保险的特点,（5）费用收取的多样性费用收取都是明示的。收取的费用有：A初始费用。保险费进人投资账户之前扣除的费用。B买卖差价。一般为5%。C风险保费。保单死亡风险保障的保障成本。风险保费应当通过扣除投资账户单位数的方式收取。D保单管理费。E资产管理费。按账户资产净值的一定比例收取。最高为2%。F手续费。G退保费用。,四、创新型人寿保险,（三）万能寿险1、定义万能人寿保险是一种缴费灵活、保险金额可调整、非约束性的寿险。,2、万能保险的特点（1）经营的透明性体现在投保人可以了解到该保单的内部经营情况即明确知道保单的运作信息；保单现金价值与风险保额分别计算，即具有非约束性。保险人定期向保险单持有人公开组成账户价格的各种因素。因为该产品被分解成了保障、投资和费用三部分。（2）交费的灵活性保单持有人可以在保险公司规定的幅度内选择任何一个数额，在任何时候缴纳保费。但该特点也导致了容易失效的特点。,（3）死亡给付模式的特殊性有两种死亡给付方式。均衡式给付：死亡保险金保险金额净风险保额死亡保险金现金价值死亡保险金不变，净风险保额和现金价值呈现此消彼长的关系。递增式给付：死亡保险金保险金额现金价值净风险保额保险金额净风险保额不变，死亡保险金随现金价值的变化而变化。,（三）万能保险,（4）结算利率的特殊性万能保险保单可以提供一个最低保证利率。其结算利率不得高于单独账户的实际投资收益率，且二者之差不得高于2%。单独账户的实际收益率低于保证利率时，万能保险的结算利率应当是最低保证利率。（5）费用收取的特殊性收取的费用有：初始费用；风险保费；保单管理费；手续费；退保费用,四、创新型人寿保险,（四）变额万能寿险万能寿险的缴费灵活性+变额寿险的投资弹性保单所有人承担了投资账户上的全部投资风险,五、人寿保险产品常见条款,（一）宽限期条款合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间（通常为1个月或2个月）。在宽限期内，保险合同效力正常。保险法第三十六条合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。,五、人寿保险产品常见条款,（二）复效条款是指人寿保险合同因投保人不按期缴纳保险费过了宽限期保险合同失效中止后，自失效后2年内，经投保人与保险人协商并达成协议，在投保人补交保险费本息的前提条件下，恢复合同效力。保险法第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的，保险人有权解除合同。保险人依照前款规定解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。对投保人来讲，复效要比重新订立保险合同更为有利。通过人提出复效时，必须履行的程序包括：提出复效申请；提供可保证明，例如体检报告、健康证明等；付清欠交保费及利息；付清保单借款。,五、人寿保险产品常见条款,（三）不丧失价值条款1、定义：是指分期交费的长期人身保险合同，当投保人无力或不原意继续交纳保险费，提出退保或者保险人解除合同时，对于保单的现金价值可以以现金形式返还给投保人，也可以作为趸缴保险费将原保单改为缴清保单或展期保单。究竟任何处理，由投保人任意选择。2、投保人可以任选一种形式取得保单的现金价值（1）现金返还（2）将原保单改为缴清保单保险期限，保险责任不变，保险金额变（3）将原保单改为展期保单保险期限变，保险责任可能变，保险金额不变,五、人寿保险产品常见条款,（四）年龄误报条款（保险法32条）1、真实年龄不符合合同约定的年龄限制投保人申报的被保险人的年龄不真实，且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制者，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但自合同成立之日起逾二年的除外。2、真实年龄不符合合同约定的年龄限制真实年龄申报年龄，投保人补交保险费，或者按照实付保险费与应付保险费的比例支付保险金。调整公式是：实际给付的保险金约定的保险金额实付保险费应交保险费真实年龄申报年龄，投保人支付的保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。,五、人寿保险产品常见条款,（五）受益人条款一是明确规定受益人；一是明确规定受益人是否可以更换。在可变受益人的情况下，保单所有人享有保单的各种权益无须受益人的同意。,五、人寿保险产品常见条款,（六）自杀条款是指以死亡作为给付保险金条件的人身保险合同，在合同生效后的一定时期内（通常为两年）被保险人自杀死亡的，属于除外责任，保险人不给付保险金，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险合同退还其现金价值；保险合同生效一定时期后被保险人自杀死亡的，属于保险责任，保险人按保险合同的约定给付保险金。自杀是指法律意义上的自杀，即故意用某种手段终结自己生命的各种行为。须有两个条件：一是主观上有终结自己生命的意图；二是客观上实施了足以使自己当即死亡的行为。二者缺一不可。,五、人寿保险产品常见条款,（六）自杀条款保险法第四十四条以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。,2003年4月1日张国荣自杀身亡张国荣：投保获益人寿赔款几千万张国荣之死，保险公司赔了超过三千万港元的赔偿，受益人也缴纳了四百五十万港元的遗产税。其实张国荣也和其他大牌明星相同，早在十多年前就已经买了保险，并且先后涉及到四张保险单业务，其中最高的赔偿金额高达近八百万港元，金额总值约在三千万至四千多万港元之间，张国荣也曾经向其他公司购入相关的保险!,演员尚于博因患抑郁症，于2011年10月25日在北京跳楼自杀身亡。歌手陈琳于2009年10月31日自杀,五、人寿保险产品常见条款,（七）不可抗辩条款是指长期人身保险合同生效一定时期后（一般为两年），保险人不得以投保人在投保时违反最大诚信原则，没有履行如实告知义务等为理由而主张保险合同自始无效该条款也适用于复效后的保险单。,五、人寿保险产品常见条款,（八）保单贷款条款此条款规定，人寿保险合同生效满一定时期（常为两年）后，投保人可以以保单为质押向保险人申请贷款，贷款期限一般不超过1年，贷款金额不得高于保险单项下积累的现金价值。投保人应按期归还贷款并支付利息。贷款金额一般为保单项下现金价值的70%左右,五、人寿保险产品常见条款,（九）保费自动垫缴条款是指分期支付消防的长期人身保险合同，合同生效二年后，如果投保人逾期未支付当期保险费，保险人则自动以保单的现金价值垫缴保险费。对于此项垫缴保险费，投保人要偿还并支付利息。在垫缴保险费期间，如果发生保险事故，保险人仍承担责任，但要从支付的保险金中扣除垫缴的保险费及利息。当垫缴的保险费及利息达到保单的现金价值数额时，保险合同自行终止，投保人不能再要求保险人退还保单的现金价值。规定该条款的目的：减少保险单失效率，保证保单续保率。,五、人寿保险产品常见条款,（十）红利任选条款领取现金累积生息抵缴续期保费购买定期寿险提前满期,五、人寿保险产品常见条款,十一、共同灾难条款在第一受益人与被保险人同死于一次事故中，如果不能证明谁先死，则推定第一受益人先死。,五、人寿保险产品常见条款,十二、战争除外条款将战争和军事行动作为人身保险的除外责任。,第三节人身意外伤害保险,一、人身意外伤害保险的含义二、人身意外伤害保险的特征三、人身意外伤害保险的可保风险分析四、人身意外伤害保险的主要内容五、人身意外伤害保险的主要种类,7-34,（一）意外伤害的定义：,一、人身意外伤害保险的含义：,伤害,意外,致害物侵害对象侵害事实,被保险人事先没有预见到伤害的发生伤害的发生违背被保险人的主观意愿,意外伤害的构成包括：意外和伤害两个必要条件,7-35,意外：,伤害的发生是被保险人事先没有预见到的或伤害的发生是违背被保险人主观意愿的.非本意的外来的突然发生,被保险人事先没有预见到伤害的发生,1.伤害的发生是被保险人事先所不能预见或无法预见。2.伤害的发生是被保险人事先能够预见，但由于疏忽而没有预见到。,伤害的发生是违背被保险人主观意愿的,1.被保险人已预见到伤害即将发生，但在技术上已不能采取措施避免。2.被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也能采取措施避免，但由于法律或职责上的规定不能躲避。,伤害：,外来致害物以一定的方式破坏性地接触或作用于被保险人身体的客观事实,致害物：物质基础侵害对象：被保险人的身体侵害发生：被保险人身体受到损伤,1.致害物,即直接造成伤害的物体或物质。,在意外伤害保险中，只有致害物是外来的，才被认为是伤害。凡在体内形成的疾病对被保险人身体的侵害均不构成是意外伤害之伤害。,致害物的分类：,器械伤害,化学伤害,自然伤害,生物伤害,2.侵害对象,致害物侵害的对象,在意外伤害保险中，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体才构成伤害。即：意外伤害保险中所称伤害是指生理上的伤害，而不是指精神上、权力上的伤害。,侵害事实,.致害物以一定的方式破坏性的接触、作用于被害人身体的客观事实。,十五种侵害方式碰撞、撞击、坠落、跌倒、坍塌、淹溺灼烫、火灾、辐射、爆炸、中毒、触电、接触、掩埋、倾覆,案情简介1987年7月的一天，11岁的小学生甲在河里游泳时，捞到一枚手榴弹。第二天，甲把手榴弹带到教室玩耍，不小心拉了弦，炸伤了自己和同学乙、丙、丁。经过一段时间的治疗，四人的伤痊愈了，但都留下了不同程度的伤残。分别支出医疗费200元、120元、230元和170元。此前这四名小学生所在学校已向保险公司投保了学生团体平安保险。甲、乙、丙、丁四人的家长要求保险公司负担医药费，并按伤残程度给付保险金。,案例,案例分析,1.甲是限制民事行为能力的人，不能辨认自己的行为，也没有故意炸伤自己和同学的目的，所以事故的发生对甲也是意外，保险公司应对甲给付保险金并负责医疗费。2.乙、丙、丁的受伤是由甲造成的，甲应负民事赔偿责任。民法通则第119条规定：“侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者的生活补助费等费用。”第133条规定：“无民事行为能力的人、限制行为能力的人造成他人损害的，由监护人承担民事责任。”第16条规定“未成年人的父母是未成年人的监护人”。依据以上规定，甲的父母应对乙、丙、丁三人赔偿医疗费和生活补助费。3.保险公司应给付乙、丙、丁三人残疾保险金。,结论,保险公司负责甲、乙、丙、丁四人的残疾保险金和甲的医疗费；乙、丙、丁三人的医疗费由甲负责。若乙、丙、丁要求保险公司负担医疗费，保险公司负担了医疗费后，应向甲追偿。,（二）人身意外伤害保险的定义至少包括三层意思：,、事故原因必须是意外的、偶然的、不可预见的；、被保险人必须有因客观事故造成死亡或残疾的结果；、意外事故发生是被保险人遭受伤害的原因。,7-36,（一）人身意外伤害的保险的保险责任基本责任：意外死亡给付和意外伤残给付（二）人身意外伤害的保险的保险费率纯保险费率根据保险金额损失率计算，被保险人的职业、工种是人身意外伤害保险费厘定的重要因素（三）人身意外伤害的保险的承保条件承保条件较宽，高龄者可投保，被保险人不必进行体检,7-37,二、人身意外伤害保险的特征：,（四）人身意外伤害的保险的保险期限保险期限较短，有关于责任期限的规定（五）人身意外伤害的给付属于定额给付保险（六）人身意外伤害责任准备金的计算采用非寿险责任准备金的计提原理，按当年保费收入的一定百分比计算。,7-38,（一）相同点：1.二者都是以人的生命和身体为保险标的的，都划归人身保险的范畴；2.保险金额都不是根据保险标的的价值确定的，都是给付保险。无超额、不足额投保，双方约定保额，不适用损失补偿原则和代位追偿原则,人身意外伤害保险vs人寿保险,不同处：1.可保危险不同，人寿险与年龄密切相关，属于自然规律；意外险为“意外伤害”，与年龄无关2.人寿险纯属定额给付，意外险有不同，残疾按比例给付3.费率确定不同，寿险根据生命表、利息率计算，意外险根据经验的意外概率与损失额分布计算4.保险期限不同5.责任准备金的计提不同6.其他：缴费方式、免责范围等,人身意外伤害保险vs财产保险,类似之处：保险事故有共同特点：偶然、意外、外来原因导致、不可预见保险责任类似：非故意补偿性质类似：有给付性质的又有补偿性的期限类似：一般是1年，最长不超过5年保费缴纳与计算类似：一般一年一缴，据事故概率与损失额分布计算财务处理类似,不同处：保险标的保额确定投保人与被保险人、受益人等之间的关系补偿程度,人身意外伤害保险vs财产保险,意外伤害保险与人寿保险、财产保险的异同,不可保意外伤害特约保意外伤害一般可保意外伤害,三、人身意外伤害保险的可保风险分析,犯罪寻衅殴斗酒醉、吸毒自杀,按是否可保分,战争剧烈体育活动核辐射医疗事故,7-39,案例分析,某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性，然后按照医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。,7-40,四、人身意外伤害保险的主要内容,（一）人身意外伤害保险的保险责任被保险人因意外伤害所致死亡和残疾,人身意外伤害保险责任,被保险人遭受了意外伤害,意外伤害必须是客观事实遭受意外伤害在保险期限内（如90天、180天、1年等）,被保险人死亡或残疾,被保险人死亡或残疾被保险人的死亡或残疾在责任期限内,意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因,在法律上发生效力的死亡有两种情况，一是生物学死亡，即心跳和呼吸永久停止，机体即进入死亡。近年提出了“脑死亡”的新概念，脑死亡是包括大脑、小脑和脑干在内的全脑功能完全地停止，即脑先死亡，随后呼吸与心跳停止；二是宣告死亡，即法律上设立的死亡制度，是按照法律程序推定的死亡。公民下落不明满4年，或者因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年；或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，人民法院可以根据利害关系人的申请在法律上推定其死亡，即宣布该公民死亡。,-41,（二）人身意外伤害保险的给付方式：人身意外伤害保险属于定额给付性,死亡保险金按保险合同规定残疾保险金保险金额残疾程度百分比,被保险人的死亡保险金和残疾保险金累计以不超过被保险人的保险金额为限,（1）一次伤害，多处致残。,（2）多次伤害根据意外伤害保险的一般规定，被保险人在保险有效期内多次遭受伤害的，保险人应按每次致残程度分别给付保险金，但累计金额不得超过约定的保险金额。例如：某被保险人投保意外伤害保险，保额5000元，在保险期内，该被保险人第一次遭受意外伤害造成一目永久完全失明；第二次遭受意外伤害造成一拇指全部丧失；第一次：500030%=1500元第二次：500010%=500元,（3）先残后死。,被保险人多次遭受意外伤害事故而先残疾、后死亡的情况。在这种情况下，被保险人的残疾保险金仍是按上述方法计算的，而最后的死亡保险金则等于合同约定的保险金额扣除先期给付的残疾保险金额后的余额，合同同时宣告终止。如上例第三次遭受意外伤害造成死亡。第三次：5000-（1500+500）=3000元,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,注：（1）失明包括眼球缺失或摘除，或不能辨别明暗，或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬，或麻痹，或关节不能随意识活动。（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。,注：（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。（8）手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。（9）足趾缺矢系指自趾关节以上完全切断。,（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或12缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。（13）所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过180天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。,五、人身意外伤害保险的主要种类：,按投保动因分,自愿意外伤害强制意外伤害,按保险风险分,普通意外伤害特定意外伤害,按保险期限分,年期意外伤害极短期意外伤害多年期意外伤害,按险种结构分,单纯意外伤害附加意外伤害,7-42,总结,意外伤害保险案例,突发性疾病导致溺水身故不属于意外伤害保险责任,一、基本案情2000年1月31日，丛某之父在某保险公司购买了平安永利两全保险及附加险，被保险人为其本人，身故受益人为丛某。其中平安永利险保额为2万元，意外伤害险保额为5万元，丛某之父如期缴纳了保险费。2001年6月31日下午，丛某之父在水稻田里劳动时死亡，庄河市公安局经鉴定确定死亡原因为：死者系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡，无外力性损伤。丛某于2001年11月13日向保险公司提出理赔申请，要求支付永利保险金2万元，意外伤害保金5万元。2002年12月9日丛某在保险公司处领取了永利保险金22000元。保险公司对意外伤害保险金拒绝理赔。但丛某认为，导致其父死亡的原因是溺水，符合保险合同中“意外伤害”的保险责任，因此将保险公司诉至法院。,二、一审争议焦点问题本案原、被告争议的焦点为：在被保险人尸体已经火化，无法重新鉴定死亡直接原因的情况下，根据诉前庄河市公安局出具的鉴定结果，能否确定被保险人死亡为保险条款约定的“意外责任”，进而确定被告是否应向原告理赔意外伤害附加险的保险金。,三、一审认定及判决一审法院经认为，本案原、被告争议的焦点是被保险人丛某之父死亡是否为意外事件导致，以确定被告保险公司是否应向丛某理赔意外伤害附加险的保险金。根据庄河市公安局对丛某之父死亡原因鉴定系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水窒息死亡、无外力性损伤的结论。根据保险条款中释义的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。丛某之父的死亡是自身心脏病急性发作后，溺水窒息死亡，其死亡的原因是其自身疾病引起的，无外力性损伤，不符合保险条款中释义的意外伤害的内容，故丛某要求保险公司赔付其意外伤害保险费的请求，证据不足，不予支持。一审法院依法判决如下：驳回丛某的诉讼请求，诉讼费由原告承担。,四、人民检察院抗诉原告丛某不服一审法院判决，依法向基层人民检察院提起申诉。该基层人民检察院经审查后认为，原审法院对该案的民事判决认定事实的主要证据不足，判决显失公平。检察院认为，原审法院判决认为“丛某之父的死亡原因是其自身疾病引起的”是不正确的。其审查后认为，根据庄河市公安局所出的鉴定书，可得出本案被保险人丛某之父死亡的原因是溺水窒息死亡，心脏病发作并没有直接导致其死亡，溺水才是死亡的直接原因。依据本案的保险合同，溺水死亡情形不属于责任免除的范围，根据保险条款对“意外伤害”的释义，溺水死亡的客观事实属于其规定的意外伤害范围，因此保险公司应按照约定进行理赔，故法院的判决有误。遂依法向中级人民法院提出抗诉。,五、二审认定及判决经过激烈的法庭辩论，二审法院认为，根据所提供的鉴定书，从某之父系生前冠状动脉粥样硬化性心脏病急性发作致溺水死亡，无外力性损伤，而导致其死亡发生的最直接、起决定作用的原因是其自身心脏病的急性发作，故保险公司不应承担保险责任。,二猝死或不明原因的死亡案,1.案情：2003年10月10日，周艳芬向保险公司投保个人人身意外伤害保险，被保险人为其丈夫黎伟英。保险金额为10万元。2004年8月13日，黎伟英在骑自行车时摔倒后死亡。保险公司认为，死亡证明书表明，黎伟英的死亡原因为猝死，不属保险合同所约定的保险事故范围。拒绝给付保险金。,2.庭审：原告提供证据如下：（1)保险单及保险合同条款.保险公司为认可此证据的真实性。但认为，被保险人黎伟英的死亡原因为猝死，不是因意外伤害所致。故保险公司不应当承担保险金的给付责任。,(2)死亡证明书三份。上述死亡证明书均由公安机关出具，记载了如下内容：2004年8月13日，黎伟英被发现死亡。经调查，黎伟英是骑自行车摔倒后死亡。其左颧部有一处23厘米皮挫伤，左膝部有一处22厘米皮挫伤。黎伟英死亡的原因，三份死亡证明书先后分别表述为“符合猝死死亡”、“符合摔伤后猝死”、“符合摔倒后死亡”。此证据目的在于证明，被保险人黎伟英是在骑自行车过程中摔倒后死亡，符合保险公司给付保险金的条件保险公司认可上述三份死亡证明书的客观真实性，认可其均由公安机关出具。但提请法院注意，上述三份死亡证明书对于被保险人死亡原因的表述前后不一。而且，三份死亡证明书都没有认定黎伟英是因意外伤害而死亡。,(3)出具黎伟英死亡证明书的公安机关委派工作人员出庭作证。其证言主要内容为：三份死亡证明书的内容相互印证，不存在矛盾。“猝死”的概念，在医学上存在两种含义：一是指因死者身体本身存在潜在性疾病所导致之死亡；二是指死者在某事件发生后24小时内死亡。黎伟英死亡问题的准确表述应当是，现场勘查表明，发生了黎伟英摔倒与死亡两个事实。摔倒在先，死亡在后。摔倒造成了黎伟英左颧部有一处23厘米皮挫伤、左膝部有一处22厘米皮挫伤的后果。通常情况下，上述伤情不会直接造成当事人死亡的后果。死亡证明书中将死亡原因确定为“猝死”，是由于摔倒后24小时内死亡。未进行尸检，故不能确定导致死亡的准确原因。保险公司没有向受理案件的法院提交其他证据。,法院判决：驳回原告周艳芬的其他诉讼请求。案件受理费3510元，由原告周艳芬负担。理由:(1)依据保险合同条款，可以认定保险公司的保险责任为：对黎伟英因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使身体受到伤害的客观事件发生之日起180日内，以该伤害为直接原因而身故时，按照约定的保险金额给付身故保险金。在意外伤害虽有发生但该意外伤害事件非为黎伟英死亡之直接原因时，保险公司也不承担给付身故保险金的责任。,（2）黎伟英在骑自行车的过程中摔倒，属于意外事件。因该意外事件的发生而给黎伟英造成的伤害(左颧部有一处23厘米皮挫伤，左膝部有一处22厘米皮挫伤)，属于意外伤害。但是，生活常识与生活经验使法院相信，上述皮挫伤本身不足以导致黎伟英死亡的后果发生。,（3）周艳芬基于未同意对黎伟英尸体进行解剖以探求黎伟英死亡的确切原因，符合普通民众之正常伦理观念，本院予以充分尊重。是否进行遗体解剖以查明其确切死因，决定权在于亡故者的亲属，受理案件的法院不宜为追求查明案件的事实而强制干涉。但是，因此而造成黎伟英死亡原因不明确的实际情况以及进而导致的不利于诉讼的后果，应当由周艳芬承担。综上所述，在本案审理过程中，周艳芬作为保险金受益人和本案原告，未能提供充分证据使法院相信，黎伟英死亡是由于意外伤害所致并且属于本案所涉及保险合同所约定的保险公司保险责任范围。,分析：（1）此类案件的特点及近因原则。“被保险人死亡是否由于意外伤害所致”作为案件审理的重点。运用近因原则,（2）本案中被保险人死亡原因的可能性分析。可能1：以体表伤情轻微为由排除其死亡是由于摔倒所致，这一观点同样是错误的。理由在于：从自行车上摔下并导致黎伟英颅内损伤，进而导致其死亡的可能性并不能被排除。如果事实是这种情况，那么黎伟英的死亡就是由于摔倒这一意外伤害事件所导致，保险公司应当承担保险责任。,可能2：黎伟英自身存在某种潜在的疾病，在其骑自行车的过程中，该疾病发作导致黎伟英从自行车上摔下随后死亡。例如，黎伟英患有心脏病，某日在骑自行车时，心脏病发作，导致其从自行车上摔下并死亡。同时，从自行车上摔下还导致其体表发生皮挫伤。在这种情况下，黎伟英的死亡就是由于心脏病所致，与意外伤害事故无关，保险公司不应当承担给付保险金的义务。,（3）遗体解剖在诉讼活动中的意义以及不进行遗体解剖所导致的后果。意外伤害保险合同保险公司承担保险责任的前提是意外伤害事件发生并给被保险人造成人身伤亡。因此，向法院提交充分证据证明被保险人的死亡是由于意外伤害事件所致，是周艳芬作为原告、受益人要求被告保险公司给付保险金时的证明义务。证明被保险人身故属于保险公司的保险责任范围，是要求保险公司给付保险金一方当事人的举证责任。由于未对黎伟英遗体进行解剖而导致的黎伟英确切死亡原因不明这样一个不利于诉讼的后果，应当由周艳芬承担。以此为由，在本案中，对于周艳芬的诉讼请求，受理案件的法院予以驳回。,三被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案,1.案情某厂工人张某在工作时严重违反操作规程，在操作机器时与他人说笑打闹，不慎使自己的手臂卷进机器中，造成整条右臂完全被压烂，并造成肩部及胸腔严重受伤，当即被送往医院抢救。治疗半个月后，病情才稍微缓解。张某有个亲戚在另外一家医院工作，张某认为，转去那里就医可能会获得比较好的照顾。转院后10天，张某病情急剧恶化，经抢救无效而死亡。张某所在的单位事前已为全体职工集体投保了团体人身意外伤害险及附加的住院医疗险。意外伤害险的保额是3万元；住院医疗险的保额是1万元。张某家属请求保险公司理赔，保险公司认为被保险人张某在工作时间里严重违反操作规程，有明显的故意行为，因此不能认定事故属于意外伤害事故；而在治疗期间，张某坚持要转到条件差的医院治疗，不积极配合治疗，直接导致其最后死亡。因此保险公司拒绝赔付。张某家属不服，依法起诉保险公司。,判决：人民法院对本案进行审理后认为，被保险人张某在工作中打闹，只是一种违章，并无证据说明他是故意制造保险事故来结束自己的生命。因此被保险人所发生事故是一起意外事故，并因此而死亡，而被保险人的转院与其死亡无直接关系。最后法院判决保