深静脉穿刺置管术

深静脉穿刺置入术的中医动画网，自20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上得到广泛应用，常用于脱水、出血和血容量不足、各种重症休克、心力衰竭和低排放综合征等重症患者。适应证：监测中心静脉压的静脉输液、给药； 静脉高营养疗法抽取静脉血，插入出血或交换血液的肺动脉导管，通过静脉留置起搏导管的急救血液净化疗法。 血管插管的基本方法： 1、Seldinger法： 1953年Seldinger首先进行说明和应用，基本原则是用小号针穿刺规定的血管，从针尾插入导丝，拔出穿刺针，通过导丝插入导丝。 优点：小穿刺针可放置粗导管，血管损伤小，输液速度快。 用、2、外套管针法： 14、16号针穿刺血管，从针孔插入16、20号导管。 缺点：穿刺针过大，易损伤血管穿刺不顺利时，向外拉，易切断导管，3、带针心穿刺法：主要用于小动脉穿刺置管，设备简单，操作方便。 深静脉穿刺置管有锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵重静脉、股静脉等多种途径，今天主要介绍颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉穿刺插管方法。 一、颈内静脉穿刺插管、颈内静脉的解剖特征颈内静脉从颅底静脉孔出来，包裹在颈动脉鞘内，首先位于颈内动脉的后侧，然后下行于颈内和颈总动脉的外侧。 颈内静脉上段位于胸锁乳突肌胸骨头内侧，中段位于胸锁乳突肌两头的后方，下端位于由胸锁乳突肌胸骨头和锁骨构成的颈动脉三角内。 该静脉末端后方为锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜顶部，在此处颈内静脉和锁骨下静脉合流，合流进入右臂静脉。 穿刺路径1 .前侧路径：胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，在颈内动脉搏动外侧，与皮肤约2cm见方进针2 .中间路径：在胸锁乳突肌的三角顶点，与皮肤呈30角，沿中心线平行进针3 .后侧路径：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点的上缘进针， 肌肉下沿胸骨切开方向穿刺，3、操作(1)患者平卧，到枕头，头向后，头向后穿刺，必要时肩膀向后抬高，头低15-30。 (2)常规消毒敷料局部用1%普鲁卡因浸润麻醉。(3)中间途径定位于胸锁乳突肌三角顶点的环状软骨水平，这一点高，偏离颈动脉，比较安全，肝素生理盐水注射器连接静脉穿刺针，左手食指定位，右手持针，放针方向与胸锁乳突肌锁骨的内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头，指向骶尾外侧，针轴和额平面.(4)针的深度一般为3.5-4.5cm，针尖不超过锁骨，否则容易刺破胸膜和其他血管，拔血后，减小针与额头平面的角度，血液吸收和注入充分顺畅时，注意牢固定针。(5)Seldinger法采用导丝器从穿刺针内插入导丝，退出穿刺针，压迫穿刺点，需要静脉扩张器导管，可以插入静脉扩张器扩张皮下组织和静脉。 (6)在导线外套上导管，导线必须伸出导管尾部，左手抓住导线，右手与导线一起插入，将导管放入静脉后，拉出导线，一般成人从穿刺点到上静脉右房口约10cm左右排出血液，用肝素生理盐水冲走管子，固定导管，复盖被复材料，导管接受加载装置和输液。 优缺点：颈内静脉穿刺成功率高，重症患者可通过静脉迅速输血、补液给药，导管位于中心循环，药物有效性快，可监测中心静脉压力，可通过导管鞘插入浮游导管，并发症少，比较安全。 缺点：插管后颈部活动受限，固定不便。.二、锁骨下静脉插管、锁骨下静脉的解剖特征锁骨下静脉为腋静脉的连续，直径12cm，从第1肋骨的外侧缘到前斜角肌的前方，越过第1肋骨，前斜角肌的厚度约为1015mm，静脉在锁骨下静脉与位于该肌肉后方的锁骨下动脉分离的锁骨下内的1/3及第1肋骨中行走， 在前斜角肌内缘和胸锁关节后方，与颈内静脉合流，左侧粗胸导管在接近颈内静脉的边界进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉下降胸骨柄右缘，在接近与横跨胸骨柄后侧的左头臂静脉合流的胸骨角的一侧，两侧头臂静脉与上腔静脉合流。2、穿刺途径常用于锁骨下路径，3、操作方法通常为消毒敷布、仰卧位、枕头卸下，头低15，局部1%普鲁卡因浸润麻醉。锁骨中，在内的1/3段边界下定位1cm，右手拿着针，将注射器和穿刺针保持与面额平行，将左手食指放置在胸骨上的凹处，将穿刺针朝向内侧稍上方，紧贴在锁骨上后，在胸骨柄上划上切口并放入针，放入针的深度一般为35cm，穿刺针进入静脉后， 返回血液，旋转针头，斜面朝向尾侧，通过上臂静脉进入上腔静脉，以便导管能够顺畅地旋转。优点和缺点：长期留置导管，导管固定和护理容易，颈部活动不受限制，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一种方法。 缺点：并发症多，易刺破胸膜，出血及血肿不易压迫。三、股静脉穿刺插管、股静脉为下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，即使股动脉搏动弱或不接触，穿刺也容易成功，但易发生感染，下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不适合长时间留置或静脉高营养治疗。穿刺点在腹股沟韧带下23cm，股动脉搏动内侧1cm，针和皮肤45。 低位股静脉穿刺：腹股沟韧带下10cm左右，股动脉搏动内侧穿刺消毒固定方便，护理方便，值得推荐。 1、深静脉置入成功后，要注意每天更换敷料，用肝素生理盐水冲洗导管，采血后也要冲洗以确保导管连接牢固，预防空气堵塞，使用三通时，要熟悉三通操作。 2、穿刺部位有炎症反应、疼痛、原因不明的发热时，拔除导管，将导管前端留在细菌培养中。 3、无需中心静脉侧压或输液的，应拔出导管拔管后，注意局部消毒，稍加压迫。4、注意预防并发症感染在操作过程中要严格遵守无菌技术，加强术后护理，长期保管人员，通常应用抗生素预防感染心律失常的主要原因是导线和导管刺激，导线和导管不要插得过深， 防止体位变化引起导管移动，发生心律失常时可使导线或导管退出12 cm.出血和血肿常常穿刺时定位不正确，穿透相邻动脉，因此穿刺前解剖关系正确定位，穿刺时过深， 应避免重复穿刺气胸和血胸主要发生在锁骨下静脉穿刺时，注意COPD患者、肺大泡或肺炎患者，使用较高PEEP的患者应避免锁骨