保险学第四章

第四章保险运行的基本原则,在保险的发展过程中,逐渐形成了一系列为人们所公认的基本原则,这些原则是保险活动的准则,保险合同双方都必须严格遵守。,本章要点,可保利益原则最大诚信原则近因原则损失补偿原则代位追偿原则重复保险分摊原则,第一节可保利益原则,可保利益原则又称为保险利益原则。可保利益的存在是保险合同成立的必要条件,是保险原则中一个基本的原则。,一、可保利益原则的含义,可保利益又叫可保权益或保险利益,是指投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的经济利益,这种经济利益因保险标的完好、健在而存在,因保险标的损毁、伤害而受损。可保利益体现的是投保人或被保险人与保险标的之间的经济利益关系。,可保利益原则,可保利益原则是指在签订和履行保险合同的过程中,投保人或被保险人对保险标的必须具有可保利益。如果投保人对保险标的不具有可保利益,签订的保险合同无效；或者保险合同生效后,投保人或被保险人失去了对保险标的的可保利益,保险合同也随之失效。,二、可保利益的构成条件,1.可保利益必须是合法的利益2.可保利益必须是确定的利益已经确定的利益,即现有的利益;能够确定的利益,即预期利益。3.可保利益必须是经济上的利益,即对保险标的的利益价值必须能够用货币衡量,三、坚持可保利益原则的意义,确定赔偿的最高限额防止道德风险的发生使保险区别于赌博,四、可保利益原则在财险与人身险上的区别,(一)可保利益的来源不同财产保险的保险利益来源于投保人对保险标的所拥有的各种权利所有权经营、使用权承运、保管权抵押、留置权,人身保险的可保利益来源于投保人与被保险人之间所具有的各种利害关系.人身关系亲属关系雇佣关系债权债务关系,利益主义原则:即以投保人与被保险人之间是否存在金钱上的利害关系或其他私人之间的利害关系为判断依据,有利害关系则有可保利益。同意主义原则:即不论投保人与被保险人之间有无利害关系,只要取得被保险人的同意,就具有可保利益。,各国对人身保险可保利益的立法不同:,利益和同意相结合的原则:投保人与被保险人之间具有经济上的利害关系或其他利害关系有可保利益；而无利害关系,但征得被保险人同意的也具有可保利益。我国保险立法和实务基本上是实行“利益和同意相结合的原则”。,投保人对下列人员具有可保利益本人；配偶、子女、父母；前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；除前款规定外,被保险人同意投保人为其订立合同的,视为投保人对被保险人具有保险利益；,(二)对可保利益时效的要求不同,财产保险不仅要求投保人在投保时对保险标的具有可保利益,而且要求可保利益在保险有效期内始终存在,特别在发生保险事故时,被保险人对保险标的必须具有可保利益。海上保险只要求被保险人在保险标的遭受损失时,必须具有可保利益。人身保险则着重强调投保人在订立保险合同时对被保险人必须具有可保利益,保险合同生效后,就不再追究投保人对被保险人的可保利益问题。,(三)确定可保利益价值的依据不同,财产保险可保利益价值的确定是依据保险标的的实际价值。人身保险由于保险标的是人的生命或身体,是无法估价的,因而其可保利益也无法以货币计量.所以,人身保险金额的确定是依据被保险人的需要与支付保险费的能力。,案例,1998年,一家策划公司为推动高考书籍和软盘的销售，向保险公司投保了人身意外伤害险，对每购买一套书籍和软盘的顾客赠送一份保额为10万元的保险。至1998年12月，获赠保险的消费者中已有10位被保险人发生意外事故死亡。保险公司在接到索赔请求后发现投保人对被保险人的死亡并不具有保险利益，并且也没有被保险人的签字同意。于是保险公司以此为由，发出了拒赔通知。受益人不服，诉诸法院。最后法院经审理确定投保人对被保险人不具有可保利益，判决合同无效，保险人退还保险费。,第二节最大诚信原则,一、最大诚信原则的含义保险双方在签订和履行保险合同时,必须以最大的诚意,履行自己应尽的义务,互不欺骗和隐瞒,恪守合同的认定与承诺,否则保险合同无效。,二、最大诚信原则的主要内容,(一)告知:1.定义:告知指合同订立之前、订立时及在合同订立之后的有效期内,双方当事人均应如实申报、陈述.2.投保人的告知内容签订合同时,投保人必须主动把有关保险标的的风险状况和其他重要事实告知保险人；,重要事实:影响谨慎的保险人在确定收取保险费的数额和决定是否接受承保的每一项资料就认为是重要事实。评判重要事实的标准凡是影响保险人做出是否承保决定的事实凡是影响保险人制定保险费率的事实凡是影响保险人对承保条件考虑的事实,合同订立后,如果保险标的风险增加,应当及时通知保险人;在保险事故发生后向保险人索赔时,应如实申报保险标的受损情况;如果有重复保险,应通告保险人;在保险标的所有权发生转让时,投保人必须通知.,3.保险人的说明内容,保险人在订立保险合同时应当主动向投保人说明合同条款的内容,特别是明确说明责任免除条款;,4.告知的分类,无限告知询问回答告知第十七条:订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知.,5.不履行如实告知义务的情形,由于疏忽而未告知,或者对重要事实误认为不重要而未告知。误告。指由于对重要事实认识的局限,包括不知道、了解不全面或不准确而导致误告,但并非故意欺骗。隐瞒。明知某些事实会影响保险人承保的决定或承保的条件而故意不告知。欺诈。即怀有不良的企图,捏造事实,故意作不实告知。,6.不履行如实告知的后果,关于解除保险合同的规定第17条第2款:“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同.第28条第1款:“被保险人或受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费.”,关于不承担赔偿或给付保险金责任的规定:第17条第3款:“投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。”第17条第4款:“投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费。”,第28条第3款:“保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任.”第37条第2款:“被保险人未履行前款规定的通知义务(危险增加的通知义务)的,因保险标的危险程度增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任.”,关于退还保险费或按比例减少保险金的规定第17条第4款:“投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费.”,第54条:投保人申报的被保险人年龄不真实并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的,保险人可以解除合同,并在扣除手续费后,向投保人退还保险费,但是自合同成立之日起逾二年的除外.投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。,投保人申报的被保险人年龄不真实,致使投保人实付保险费多于应付保险费的,保险人应当将多收的保险费退还投保人。第十八条:保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力.,(二)保证,1.定义:保证是指保险人要求投保人或被保险人对某一事项的作为或不作为,某种事态的存在或不存在作出许诺。保证是保险人签发保险单或承担保险责任所需投保人或被保险人履行某种义务的条件,其目的是控制危险。,（1）根据保证事项是否已经存在分类确认保证承诺保证（2）根据保证存在的形式分类明示保证默示保证默示保证与明示保证具有同等的法律效力,被保险人都必须严格遵守。,2.保证的分类,凡是投保人或被保险人违反保证,不论其是否有过失,亦不论是否对保险人造成损害,保险人均有权解除合同,不予承担责任.,3.违反保证义务的法律后果,保证与告知的区别:,告知强调的是诚实,对有关保险标的的重要事实如实申报;保证则强调守信,恪守诺言,言行一致,许诺的事项与事实一致.保证对投保人或被保险人的要求比告知更为严格.告知的目的在于使保险人能够正确估计其所承担的危险,而保证则在于控制危险.,三、弃权与禁止反言,（一）弃权1.含义：弃权是指保险人放弃因投保人或被保险人违反告知义务或保证条款而产生的解约权或抗辩权，保险人一旦弃权，则不得重新主张该项权利。弃权一般因保险人单方面的言辞或行为而发生效力。,2、构成保险人的弃权必须具备两个条件,首先，保险人必须知道投保人或被保险人有违反告知义务或保证条款的情形，因而享有合同解除权或抗辩权。其次，保险人必须具有弃权的意思表示，包括明示表示和默示表示。,默示弃权可以从保险人的行为中推断，如保险人知道投保人或被保险人有违背约定义务的情形，仍然作出如下行为的通常视为默示弃权：投保人未按期交纳保费，或违背其他约定义务，保险人原本有权解除合同，但却在已知该种情形的情况下仍然收受投保人逾期交付的保险费，则证明保险人有继续维持合同的意思表示，因此，其本享有的合同解除权或抗辩权视为放弃。,被保险人违反防灾防损的义务，保险人可以解除合同，但在已知该事实的情况下并没有解除合同，而是指示被保险人采取必要的防灾防损措施，该行为视为保险人放弃了合同解除权。投保人、被保险人或受益人在保险事故发生时，应于约定或法定时间内通知保险人。但逾期通知而保险人仍接受，可视为保险人对逾期通知抗辩权的放弃。在保险合同有效期内，保险标的的危险增加，保险人有权解除合同或请求增加保费，当保险人请求增加保费或者继续收取保费时，可视为保险人放弃了合同的解除权。,（二）禁止反言,1、含义：禁止反言是指合同的一方既已放弃其在合同中的某种权利,日后就不能再向另一方主张已放弃的权利。一般是指保险人明知有影响保险合同效力的因素或者事实存在，却以其言辞或行为误导不知情的投保人或被保险人相信保险合同无瑕疵，则保险人不得再以该因素或者事实存在对保险合同的效力提出抗辩，即禁止保险人反言。,2、禁止反言情形：,保险人明知订立的保险合同有违背条件、无效、失效或其他可解除的原因，仍然向投保人签发保单，并收取保费。保险代理人就投保申请书及保险单上的条款作出错误的解释，使投保人或被保险人信以为真而进行投保。保险代理人代替投保人填写投保申请书时，为使投保申请书内容已被保险人接受，故意将不实的事项填入投保申请书，或隐瞒某些事项，而投保人在保单上签名时不知其虚伪。保险人或其代理人表示已按照被保险人的请求完成应当由保险人完成的某一行为，而事实上并未实施，如保单上的批注、统一等致使投保人或被保险人相信业已完成。,案例4,1996年3月，某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌住院治疗，亲属因害怕其情绪波动未将真实病情告诉本人，手术后出院并正常参加工作。8月24日，龚某经刘某推荐，与其一同到保险公司投保了简易人身险，办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月，龚某旧病复发，经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请示给付保险金。保险公司在审查提交的有关证明时，发现龚某的死亡病史上，载明其曾患癌症并动过手术，于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不知自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩，双方因此发生纠纷。,案例分析5,1996年9月1日新学期开始，13岁的B上初中了，学校让新生每人交纳了保险费25元，其中学生平安保险10元，附加疾病险15元。9月8日凌晨，B腹部剧烈疼痛，后经医院确诊为“左肾输尿管狭窄，左肾重度积水”，为先天性疾病。B在1996年12月至次年9月共动了三次手术。1997年B父两次向投保的A保险公司提出报销医药费的请求。但A认为B带病投保，对先天性疾病，保险公司有明文规定不负责赔偿。B父对保险公司的处理方法不服诉至法院。法院经过认真调查分析，最后判决：被告A公司于判决生效后10日内，给付原告B保险金9790元。,保险法第十八条规定，保险合同中规定关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明，未说明的该条款不产生效力。A公司认为，学生家长没有履行如实告知义务，隐瞒了病情，但是在学生平安保险的实际操作中，业务员是直接和学生所在学校讲的，多数情况是投保人在不知保单条款的情况下，保险公司就收了保费，签了保单。同时，根据保险法的规定，格式合同双方就某一合同条款发生争议，应该按有利于投保人、被保险人和受益人的理解去解释。,机动车辆保险合同条款中,投保人义务第一项规定,投保人应当在投保时一次性交付保险费。换言之,如未按保险合同约定的时间和金额履行交费义务,则保险合同是不发生效力的。本案中,保险公司在未收保费的情况下,就将正本和保费发票交给投保人,投保人迟迟不履行交费义务。此时保险公司可以采取终止合同的措施,但却放弃了这一权利。保险事故发生后反而不加核实就接受了补交的保费,又一次放弃了应有的权利。根据弃权与禁止反言原则,保险公司应进行赔偿。,第三节近因原则,一、近因与近因原则近因:不是指在时间或空间上与损失结果最为接近的原因,而是指促成损失结果的最有效的,或起决定作用的原因。近因原则:近因是属于保险责任的,保险人应承担损失赔偿责任；近因不属于保险责任的,保险人不负赔偿责任，这就是所谓的近因原则。,二、近因原则的应用,(一)单一原因致损近因的判定(二)多种原因同时致损近因的判定如各原因发生无先后之分,且对损害结果的形成都有直接与实质的影响效果,则原则上他们都是损失的近因。,1.多种原因都属保险责任2.多种原因都属除外责任3.既有保险责任,又有除外责任各自导致的损失可以分清：各自导致的损失不能分清:此种情况的处理有两种意见：一种是主张损失由保险人和被保险人平均分摊；另一种是主张保险人可以完全不付赔偿责任。,(三)多种原因连续发生致损近因的判定最先发生并造成一连串事故的原因为近因(四)多种原因间断发生致损近因的判定同多种原因同时致损近因的判定,案例分析1,广东某市果品公司于1996年2月20日通过铁路运输给黑龙江某市某单位一车皮广东蕉柑,计1500篓,投保了货物运输综合险,货物在约定的15天期限内运抵目的地。卸货时发现,左侧车门开启0.65米,靠近车门处有明显的盗窃痕迹,车门处的保温被被撕开长1米,宽0.65米的口子,卸货后清点实有货物1437篓,被盗窃63篓;在实收货物中还有170篓被冻损.(经查实,该地区本月17-22日的最低气温均在零下十八度左右)被保险人要求保险公司对其货物遭受的盗窃损失和冻损损失给予赔偿。,案例分析2,1998年6月,王某为自己所经营的零售店铺以及店内货物向当地保险公司投保财产保险.店铺保险金额为15万元,店内货物的保险金额为3万元,并在签单时一次缴清了保险费.1998年7月28日下午,店铺因电线老化失火.王某在无法扑灭大火的情况下将店内的主要货物搬出放置街边,价值经当事人估计约2万元。由于王某的货物基本上属于生活零用物品,街上旁观的人又比较多.在王某毫不提防的情况下,发生了群众哄抢货物的事件。最后王某放置在街边的货物基本上被抢劫一空,仅剩下3000元余货。而王某店铺已经被完全烧毁，事故发生后,王某向保险公司索赔。,第四节损失补偿原则,一、损失补偿原则的含义指保险合同生效后,如果发生保险责任范围内的损失,被保险人有权按照合同的约定,获得全面充分的赔偿；保险赔偿是弥补被保险人由于保险标的遭受损失而失去的经济利益,被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。有损失有赔偿,损失多少赔偿多少。损失补偿原则主要适用于财产保险以及其他补偿性保险合同。,二、损失补偿原则的基本内容,(一)被保险人请求损失赔偿的条件被保险人对保险标的须具有可保利益.遭受损失的近因在保险责任范围之内.遭受的损失必须能用货币衡量.(二)保险人履行损失赔偿责任的限度以实际损失为限以保险金额为限以可保利益为限,(三)损失赔偿方式1.第一损失赔偿方式损失金额保险金额时:赔偿金额=损失金额损失金额保险金额时:赔偿金额=保险金额,该赔偿方式的特点:赔偿数额取决于保险金额,对足额保险是一种简明的计赔方式。例:固定资产220万元,流动资产80万元。投保固定资产220万元。流动资产损失60万元,则不赔;若固定资产300万元,投保220万元,损失60万元,按第一损失赔偿方式,赔60万元.,2.比例计算赔偿方式赔偿金额=损失金额(保险金额/损失当时保险财产的实际价值),三、损失补偿原则在财产保险实务中的特例,1.定值保险所谓定值保险是指保险合同双方当事人在订立合同时,约定保险标的的价值,并以此确定保险金额,视为足额投保.保险赔款=保险金额损失程度一般适用于古董及珍贵的艺术品的保险和海洋运输货物保险.,2.重置价值保险重置价值保险是指以被保险人重置或者重建保险标的所需的费用或成本确定保险金额的保险。允许投保人超过保险的实际价值的重置或重建价值投保发生损失时，按重置费用或成本赔付。但是这样可能出现保险赔款大于实际损失的情况。3.施救费用的赔偿,第五节损失补偿原则的派生原则,代位追偿原则重复保险分摊原则,一、代位追偿原则,含义:代位追偿原则是指在财产保险中,保险标的发生保险事故造成推定全损,或者保险标的由于第三者责任导致保险损失,保险人按照合同的约定履行赔偿责任后,依法取得对保险标的的所有权或对保险标的损失负有责任的第三者的追偿权。内容：权利代位物上代位,1、权利代位,含义权利代位,即追偿权的代位,是指在财产保险中,保险标的由于第三者责任导致损失,保险人向被保险人支付保险赔款后,依法取得对第三者的索赔权。,（2）代位追偿的成立要件,损害事故发生的原因,受损的标的,都属于保险责任范围。保险事故的发生是由第三者的责任造成的,被保险人须对责任方享有损害赔偿请求权。代位权的产生必须在保险人给付赔偿金之后。保险人没有支付赔偿金之前，不享有代位权。代位追偿只适用于财产保险，不适用于人身保险。人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。,（3）代位追偿权的行使,保险事故发生后，如果被保险人已经从第三人处取得损害赔偿金的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三人处取得的赔偿金额。如果被保险人的损失大于保险金时，被保险人取得保险金后，仍可就不足部分向第三人请求损害赔偿。保险事故发生后，被保险人取得保险金后又向第三人请求损害赔偿并取得损害赔偿金的，保险人可以要求被保险人返还保险金。如果保险人代位行使赔偿权所取得的赔偿金超过保险金，则应将多余部分退还给被保险人。,保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三人的请求赔偿权利的，保险人不承担赔偿保险赔偿金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后,被保险人未经保险人的同意放弃对第三者请求赔偿的权利的,该行为无效。由于被保险人的过错致使保险人不能行使请求权的,保险人可以相应扣减保险赔偿金。被保险人负有协助保险人向第三者追偿的义务。,（4）保险人取得代位追偿权的方式,约定方式法定方式根据保险法的规定，保险人代位追偿权的取得是采用法定方式。在实践中，保险人通常通过“权益转让书”获得代位追偿权，但“权益转让书”并非权益转移的要件。这一文件能起到确认保险赔款时间和赔款金额，同时也就确认了保险人取得代位追偿权的时间和向第三者追偿所能获得的最高赔偿额的作用。,（5）代位追偿的对象及其限制,代位追偿的对象：对保险事故的发生和保险标的的损失负有民事赔偿责任的第三者,可以是法人,也可是自然人。如果第三者是被保险人的家人怎么办？保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利。除非被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成的保险事故。,2、物上代位,含义：物上代位是指保险标的遭受保险责任范围内的损失,保险人按保险金额全额赔付后,依法取得该项标的的所有权。物上代位产生的基础:通常产生于对保险标的作推定全损的处理。,推定全损:保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失,但实际全损已不可避免；修复或施救费用将超过保险价值；失踪达一定时间,保险人按全损处理的一种推定性的损失。,物上代位取得的方式:委付,委付是指保险标的发生推定全损时,投保人或被保险人将保险标的的一切权益转移给保险人,而请求保险人按保险金额全数赔付的行为.委付成立的条件:委付必须由被保险人向保险人提出.委付应就保险标的的全部.委付不得附有条件.委付必须经过保险人的同意.(委付将保险标的的一切权益连同所有义务一起转移给保险人),保险人在物上代位中的权益范围,足额保险中,保险人按保险金额支付保险赔偿金后,即取得对保险标的的全部所有权。保险人在处理标的物时所获得的利益如果超过所支付的赔偿金额,超过的部分归保险人所有。如有对第三者损害赔偿请求权,索赔金额超过其支付的保险赔偿金额,也同样归保险人所有,这一点与代位追偿权不同。不足额保险中,保险人只能按照保险金额与保险价值的比例取得受损标的的部分权利。代位追偿原则不适用于人身保险。,案例分析,某公司于2002年3月将其单位一辆京华大客车在保险公司投保车损险、第三者责任险，不计免赔险及自燃险。客车于同年9月在某路段正常行驶时，为躲避同方向行驶一骑车人，采取措施不当，驶入逆行，与对面驶来的一金杯车相撞，两车均受损，金杯车上2人受伤。经当地交通部门裁定，被保险方与骑自行车方负此事故同等责任，各承担50%的经济损失，金杯车方无责任。该事故造成被保险人京华大客车车损90000元，第三方的金杯车车损40000元、拖车费1800元，另有金杯车上两人受伤医疗费30000元，损失共计161800元。但是因骑自行车方确无赔偿能力，无法赔付其应承担的50%的经济赔偿责任。,保险公司认为依据保险法的四十五条，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权力的规定，可以对本车车损另外的50%损失进行赔偿，其余不予赔偿。因此，保险公司赔偿被保险人125900元。其中第三者责任险赔偿35900元,车损90000元,保险公司获得向骑车人追偿45000元车损的权利.,2、重复保险分摊原则,（1）重复保险分摊原则的含义重复保险分摊是指在重复保险的情况下,当保险事故发生时,各保险人应采取适当的分摊方法分配赔偿责任,使被保险人既能得到充分的补偿,又不会超过其实际损失而获得额外的利益。（2）重复保险的条件同一保险标的、同一可保利益、同一保险期间、同一危险与数个保险人订立数个保险合同,且保险金额总和超过保险标的的价值重复保险与共同保险相同吗？,（3）重复保险的分摊方式,比例责任分摊方式即各保险人按其所承担的保险金额与总保险金额的比例分摊赔偿责任。各保险人承担的赔款=损失金额(该保险人承保的保险金额/各保险人承保的保险金额总和)我国第41条第2款:重复保险的