人身保险湖南大学

第九章人身保险,2,本章内容提要,人身保险概述人寿保险意外伤害保险健康保险,3,本章学习目标,了解人身保险的主要险种掌握人身保险含义及特点掌握人身保险合同主要条款的内容了解现代寿险与传统寿险掌握意外保险的含义掌握健康保险含义及特征,通过本章学习，你应该能够：,4,重点：人寿保险特征及其主要条款健康保险与意外保险的含义、特征难点：对人身保险特征的理解,本章学习重点与难点,5,第一节人身保险概述,人身保险的概念与类别人身保险的特点人身保险合同的主要条款,6,一、人身保险的概念,(一)概念,以人的寿命和身体为保险标的的一种保险。当被保险人在合同期限内发生死亡、伤残、疾病等保险事件或达到约定的年龄、期限时由保险人给付保险金。,7,按投保风险,人寿保险意外伤害保险健康保险,按投保方式,个人保险团体保险,按保单是否参与分红,分红保单不分红保单,按被保险人的风险程度,标准体保险(健体保险)次标准体保险(弱体保险),(二)分类,按实施方式,自愿保险强制保险,8,(二)保险金额的定额给付性。(除医疗保险外，无重复保险、超额或不足额保险等问题，也不存在代位追偿),(三)保险期限的长期性,(四)生命风险的相对稳定性,(六)人身保险的储蓄性,二、人身保险的特点,(一)保险标的的不可估性,(五)保险费率的均衡性,9,对于长期性的人寿保险，将被保险人应在整个缴费期间所缴纳的保费总额结合利息因素，均匀地分配在缴费期的各个年度，使每期保费为同一金额，不随被保险人年龄的增长而变化的保险费。自然保费：按被保险人每年的死亡率不同而收取的保费,年龄,均衡保费,自然保费,保费,均衡保费,10,人身保险,财产保险,1.保险标的不同,人的生命和身体,各类财产及其相关利益,2.保险金额的确定不同,按各人的经济保障需要和投保人的缴费能力确定,以财产的客观价值为基础确定,4.可保利益原则的应用不同,可保利益表现为人与人之间的关系，强调在投保时要存在,可保利益表现为人与物之间的关系，强调在出险时要存在,3.合同性质不同,约定给付性,价值补偿性,6.风险特性不同相对稳定波动性大7.购买目的不同保障性兼具储蓄性保障性,多为长期性,多为短期性,人身保险与财产保险的区别,5.保险期限不同,11,(一)不可抗辩条款,三、人身保险合同的主要条款,1.含义：又称不可争条款，是指自人身保险合同生效时起，超过法定时限(通常规定为二年)后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒付保险金。,2.目的：保护被保险人和受益人的利益。,12,新保险法,第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。,13,(二)宽限期条款,1.含义：对于分期缴纳保险费的人寿保险，投保人支付首期保费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同中约定给予投保人一定的宽限时间(我国法定的宽限期为60天)，在宽限期间内，保险合同效力正常。,超过宽限期后，投保人仍未支付当期保费，合同效力中止。,在宽限期内，即使投保人没有缴纳保险费，合同仍然有效。如果此时发生保险事故，保险人应给付保险金，但要从中扣除应缴而未缴的保险费及利息。,14,保险法57条：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”,2.目的：方便投保人，防止合同轻易失效。,15,1.含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。,我国保险法规定：中止期限为2年。,(三)复效条款,16,保单复效条件：,必须在规定的期限内。被保险人必须符合可保条件，提供使保险人感到满意的可保性证据。如健康状况、职业变化、投保人的经济情况、其它保险等。必须补缴失效期间未交的保险费及其利息。必须归还所有保单质押贷款。不曾退保或把保单转换为定期寿险。,17,保险法58条：“依照前条（57条）规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”“保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。”,18,(四)保费自动垫缴条款,1.含义：投保人在合同有效期内已交足2年以上保费的，若未能在宽限期内交付保险费，而保单此时的现金价值足以垫缴应交保费及利息时，除非投保人事先另以书面做反对申明，保险人将自动垫缴其应交保费及利息，使保单继续有效。,19,现金价值,又称“解约退还金”或“退保价值”，是指带有储蓄性质的人寿保险单所具有的价值,通常为投保人退保或保险公司解除保险合同时,由保险公司向投保人退还的那部分金额人寿保险虽有储蓄功能，但原理和银行存款不一样，提前退保很可能损失“本金”（保费）根据规定：已缴足2年以上保险费的，提前退保时退还保险单的现金价值；若未缴足2年保险费，则在扣除手续费后退还保险费。,20,根据保险法,保险公司在以下情况出现时,应当按照合同约定向投保人退还保单的现金价值:1.保险公司根据规定解除保险合同,且投保人已经交足二年以上保险费2.以死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立之日起二年内被保险人自杀3.被保险人故意犯罪导致其自身伤残或死亡,且投保人已经交足二年以上保险费4.投保人解除合同,且已经交足二年以上保险费此外,保险法还规定,投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的,保险公司不承担给付保险金的责任。投保人已经交足二年以上保险费的,保险公司应当按照合同约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值。,21,(五)不丧失价值条款,1.含义：带有储蓄性的寿险保单所具有的现金价值不会因保险合同效力的变化而丧失，投保人有权任意选择有利于自己的方式来处理这种现金价值,2.目的：保护投保方的利益。此价值常被列在保单上，由投保方任意选择处理方式。,22,用返还现金的方式办理退保手续将原保险单改为缴清保险，也就是将不没收价值作为一次趸缴保险费，用以改保与原合同同一保险期间与同一类型的保险，这种改保只是保险金额有所下降，下降的幅度取决于当时积存的不没收价值的多少。将原保险单改为展期保险，也就是将不没收价值作为一次趸交保险费，用以改保与原保险合同同一保险金额的死亡保险，至于保险期间能否维持到原合同的保险期限或有所缩短，则将取决于当时积存的不没收价值的多少,处理保单现金价值的方式,23,(六）保单贷款条款,1.含义：长期性人身保险合同，在积累一定的保险费产生现金价值后，投保人可以在保险单的现金价值数额内，以具有现金价值的保险单作为质押，向其投保的保险人申请贷款。,因保单贷款会影响保险人的资金运用，有可能使保险人减少资金收益，因此投保人需承担合同约定的贷款利息。以死亡为给付保险金条件的保险合同，非经被保险人同意，投保人不得将保险单进行质押。,24,(七）年龄误报条款,1.含义：当投保人申报的被保险人年龄不真实，一旦被发现，保险人有权按其实际年龄调整保险费或保险金额。,保险法53条：“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。”“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”,25,举例,王某在36岁时投保了10000元的终身寿险，但在其受益人提出保险金给付申请时，保险人发现他将年龄误报为35岁。假设36岁与35岁的年缴保费分别为320元和300元，则保险人应给付：实缴保费/应缴保费保额300/320100009375（元）,26,(八）自杀条款,1.含义：被保险人在保险合同订立两年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，只退还所交保费，并一次性支付给受益人；自合同订立两年后自杀的，保险人必须承担给付保险金的责任。,保险法65条：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。”“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”,27,将自杀作为责任免除条款，主要是为了避免蓄意自杀者通过保险方式谋取保险金，防止道德危险的发生。但是，自杀毕竟是死亡的一种，保险公司用以计算保险费的死亡率中包括了各种死亡因素，其中也包括自杀。领取死亡保险金的是受益人，完全免除保险人的责任，会给受益人的生活带来很大的困难。而且，大多自杀是一时冲动产生的，很少有人在投保时就计划好2年之后自杀。即使当初有这种想法，2年之后思想往往也会发生变化。,所以，为达成一种平衡，自杀条款规定了一个“二年”的期限。,28,(九)保单转让条款,1.含义：人寿保险单持有人在不侵犯受益人的既得权利得情况下，可以将保单转让。,绝对转让：把所有权完全转让给另一所有人相对转让：将保单作为被保险人得信用担保或贷款得抵押品,29,1993年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了保险法第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。,案例1,30,本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款?我国保险法对此是如何规定的?按照保险法应怎样处理该案?不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，即使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。,分析,31,结论,依据旧版保险法，保险公司可以拒赔但是，如果这起案件发生在2009年10月1日修订后的新保险法生效之后，保险公司不能抗辩，必须赔付,32,王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。,案例2,33,这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。一、根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。另外，根据保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，保险法并未作出明确规定。,分析,34,二、在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同生效日为准，理由如下：首先，保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同生效日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。其次，合同效力的“中止”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。,35,本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。,结论,目前不少的寿险合同涉及到上述类似的合同复效的规定，而由于合同条款没有明确规定复效后产生的保险合同有效期间从何时算起，引起了不少纠纷案，以上案例的分析是合理的，值得保险公司和投保人（或被保险人）借鉴。,36,第二节人寿保险,传统寿险现代寿险,37,人寿保险概念,人寿保险(Lifeinsurance)：以人的生命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的保险。人寿保险是人身保险中最早产生的险种，也是人身保险的主要组成部分。,38,人寿保险,传统寿险,现代寿险,死亡保险,定期寿险,终身寿险,生存保险,两全保险,变额寿险,万能寿险,变额万能寿险,单纯的生存保险,年金保险,39,一、传统寿险,(一)死亡保险,以被保险人得死亡未保险事件，在保险事件发生时，由保险人给付保险金的一种保险。,1、定期死亡保险（TermLifeIns.)又称定期寿险。以被保险人在约定的期限内死亡为保险金给付条件的保险。特点：保险期限灵活、保费低廉、逆选择和道德风险较大、可续保性、可转换性,40,2、终生死亡保险,又称终身寿险。指保险期间不确定，保险人向被保险人提供终身死亡保险保障的人寿保险。特征：,1、保险期限是被保险人的终身2、保险金额通常保持不变3、具有储蓄性,41,(二)生存保险,以被保险人在保险期满或达到某年龄时仍生存未给付保险金条件的一种人寿保险。,1、单纯的生存保险以被保险人在保险期满或达到某年龄时仍生存为给付条件，并一次性给付保险金。,2、年金保险在被保险人生存期间，保险人按照合同约定的金额、方式，在约定的时间开始时又规则地、定期向被保险人给付保险金的一种保险。,42,(二)两全保险,既提供死亡保障又提供生存保障的保险。,死亡给付对象是受益人期满生存给付对象是被保险人,特点：1、承保责任最全面2、费率水平高3、在形式上与银行储蓄有一定的相似性，因而有“储蓄保险”之称。,43,小结,死亡保险与生存保险是人寿保险的基本种类，两全保险是由死亡保险与生存保险组合而成的。从保费水平看，定期寿险低于终身寿险，终身寿险低于两全险。从保险人承担的保险责任看，定期寿险小于终身寿险，终身寿险小于两全保险。年金保险从严格的理论意义上讲，是一种生存保险，但是从各国保险实践看，存在背离这一性质的情况，更多的是从保险金的给付方式这一操作技术的层面使用这个概念。随着保险业竞争的加剧，引发了保险产品的轮番创新，在保险实务中，纯粹意义的死亡保险、生存保险、年金保险难以寻觅。取而代之的是不同类型险种的组合。,44,二、现代寿险,（一）变额寿险保额随其保费分离帐户的投资收益的变化而变化的终身寿险（二）万能寿险缴费方式灵活、保额可调整、非约束性的寿险（三）变额万能寿险融合了保费缴纳灵活的万能寿险与投资灵活的变额寿险后而形成的新险种,45,第三节意外伤害保险,意外伤害保险的概念及其种类意外伤害保险的内容,46,一、意外伤害保险的概念及其种类,(一)概念,以被保险人因遭受意外伤害造成死亡或残疾为给付保险金条件的一种人身保险。,意外伤害保险具有三层含义：,必须有客观的意外事故发生，且事故是意外的、偶然的、不可预见的、外来的被保险人必须有客观事故造成人身的死亡或残疾的结果意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果之间存在内在、必然的联系,47,理解,意外指被保险人事先没有预见到的或违背被保险人的主观造成意外伤害必然有意外事故的发生。意外事故意外发生的、偶然的、外来原因造成的、突然的（事先无法预见、非故意）(身体以外）（瞬间发生）例如：爆炸、倒塌、淹溺、坠跌、烫伤、车船飞机失事,意外伤害保险承保的风险是意外伤害,48,意外伤害保险的基本责任和派生责任基本责任：意外死亡给付+意外残废给付派生责任：意外医疗给付+误工给付+丧葬费给付+遗属生活费给付,49,意外伤害保险的特征：,1、被保险人遭受意外伤害保险的概率取决于其职业、工种或所从事的活动2、承保条件较宽，高龄者可投保，不需体检3、只对被保险人在保险期限内因遭受意外伤害所致的死亡和残疾承担赔付责任，不负责疾病所致的死亡和残疾4、有责任期限的规定。责任期限是指被保险人自遭受意外伤害之日起的一定时间，常规定为90天或180天。5、给付方式死亡按保险金额全数给付残疾按保险金额伤残程度给付,50,(二)分类,1、按保险责任分：意外伤害死亡残废保险意外伤害医疗保险意外伤害停工收入损失保险2、按承保风险分：普通意外伤害保险特定意外伤害保险,例如，2006年9月26日，太平保险推出我国第一款专门针对登山户外运动的保险产品。,51,二、意外伤害保险的内容,(一)保险责任,意外伤害保险保险责任的构成要件:（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害（2）被保险人在责任期限内死亡或残废（3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因,只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（90、180、360天）造成死亡或残废，保险人承担保险责任。自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责任期限。责任期限可以超出保险期限。,52,关于死亡和残废（一）死亡：机体生命活动和新陈代谢的终止。1、法律上发生效力的死亡：生理死亡（已被证实的死亡）；宣告死亡（按法律程序推定的死亡）。2、民法通则23条：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。（二）残废包括两种：人体组织的永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失。,53,定额给付,(二)给付方式,54,第四节健康保险,健康保险的定义及特征健康保险的种类健康保险的内容,55,一、健康保险的定义及特征,(一)定义,以人的身体为对象，保证被保险人在保险期间内因保险事故范围内的疾病或意外事故所致伤害的费用或损失获得补偿的一种保险。保障范围有二：（1）由于疾病或意外事故所致的医疗费用；（2）由于疾病或意外事故所致的收入损失。除外责任：（1）战争或军事行动（2）故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废（3）堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等,56,（二）构成健康保险中疾病的要件：,1、疾病必须是由于明显非外来原因所造成的2、疾病必须是非先天性原因所造成的3、疾病必须是非长存的原因造成的,57,(三)健康保险的特征,1.具有补偿与给付的双重性。保险金有些是对被保险人因治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付。,2.承保标准。严格：等待期,4.成本分摊,3.保险人拥有代位追偿权。,免赔额条款,比例给付条款,给付现额雕刻,58,二、健康保险的主要险种,医疗保险残疾收入补偿保险普通医疗保险因伤害致残的收入损失住院保险因疾病致残的收入损失手术保险综合医疗保险重大疾病保险,59,三、健康保险的内容,等待期或观望期条款健康保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。该规定是对已经患病或在等待期中出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的逆选择。,60,1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，