性病病例报告及管理

性病病例报告及管理引言要控制好一种疾病，最重要的是对这种疾病的流行病学规律有一个准确的、全面的理解与把握，否则谈控制这种疾病就是一句空话。病例报告是理解与掌握性病流行病学规律的一种重要的科学方法。报告数据的质量直接决定数据的价值。过程管理决定数据的质量。性病监测方法性病监测方法包括7类：病例报告、患病率监测、行为监测、耐药监测、性病病因的评估、专项研究、相关资料的收集。性病病例报告的概念指提供性病诊疗服务的医疗机构，其医务人员在日常诊疗工作中，每诊断一例新发或初发性病病例或新诊断病例，在规定的时限内(向指定的机构)报告病例的过程，或进行网络录入。指定的机构定期对报告的病例进行审核与反馈。性病病例报告的目的了解疾病发病趋势；了解疾病自然史；了解疾病分布及影响因素；评价疾病负担；为防治提供依据（确定目标与重点人群）；为决策提供依据；评估防治效果；预测未来流行；作为艾滋病经性传播的预警监测。性病病例报告环节可能接触到性病的科室或单位性病科皮肤科妇科产科儿科泌尿科计生门诊生殖健康门诊男性科/女性科/不孕门诊体检科/婚检门诊脑科/神经科心血管科骨科眼科对提供性病服务的医疗机构的记录要求：门诊日志、门诊病历、传染病报告卡、传染病疫情登记簿、性病化验记录1、传染病报告卡的印制、分发与管理（1）由CDC印制传染病报告卡；（2）)对于性病监测点，在印制传染病报告卡时，需要在“其它法定管理以及重点监测传染病”栏目中印上：生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣和生殖器疱疹3种性病；（3）当地CDC及时、定期将传染病报告卡分发到辖区内各医疗机构，做好分发记录，包括分发时间、分发数量、分发医疗机构名称、接收者姓名及签字等；（4）各医疗机构收到传染病报告卡应有接收记录；（5）医疗机构防保科工作人员发现各科室断缺传染病报告卡时应及时与当地CDC联系；（6）CDC应建立传染病报告卡分发与管理制度；（7）医疗机构应建立传染病报告卡接收与管理制度。2、门诊与实验室原始记录及管理（1）门诊日志门诊日志的印制规范门诊日志内容：包括姓名、年龄、性别、职业、所在地区、临床表现、实验室结果、诊断、病例类型等。门诊日志应及时、规范填写。（2）门诊病历（3）性病实验室检测记录3、传染病报告卡的填写对5种性病首次做出诊断的医生(称为：首诊医生)填写报告卡；其他执行职务的人员(非诊疗医生)填写报告卡不适宜，因容易发生错误（首诊医生报告负责制）。报告卡的填写要求（1）：（1）对于生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣和生殖器疱疹病例，填写传染病报告卡时，应在“其它法定管理以及重点监测传染病”栏目中填写该病种。报告卡的填写要求（2）：（2）对于经实验室确诊的梅毒和淋病病例，无论有无症状，在填写传染病报告卡时，均填写“实验室确诊病例”。（3）对于经实验室确诊的有症状的生殖道沙眼衣原体感染病例，在填写传染病报告卡时按“实验室确诊病例”填报；对于无症状病例，在填报时选择“病原携带者”。 （4）梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染无临床诊断病例。 报告卡的填写要求（3）：（5）不具备实验室检测条件者，尖锐湿疣、生殖器疱疹，按“临床诊断病例”填报；具备实验室检测条件者，按“实验室确诊病例” 填报。（6）尖锐湿疣、生殖器疱疹仅报告初发病例，不报告复发病例。报告卡的填写要求（4）：（7）当一个病人同时患有多种性病时，每一种性病需填写一张报告卡；（8）使用钢笔或签字笔填写报告卡，有选项时在相应选项前的“”中打“”；（9）填写应准确，字迹清楚，无逻辑错误，内容完整，尽可能减少不详；（10）填写完成后应有填报人签名。 4、报告卡的收集、核对及问题处理（1）医疗机构防保人员或指定的工作人员及时、定期到各科室收集传染病报告卡；（2）防保人员对收到的报告卡进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡必须及时向填卡人核实；（3）对发现的问题及时做好记录；（4）建立传染病报告卡收集、核对及问题处理制度。5、性病病例网络直报（1）国家要求传染病实行网络直报：中国疾病预防控制信息系统；（2）由医疗机构相关工作人员(通常为防保科)上机登录“中国疾病预防控制信息系统”进行在线网络录入；（3）无上网条件的医疗机构：将传染病报告卡寄送到CDC性艾科，由CDC性艾科的相关工作人员进行在线网络录入。报告时限要求（1）实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。（2）CDC性艾科收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报。性病病例报告方式实行网络直报：中国疾病预防控制信息系统网络直报地址为：/ 5/ 13/法定传染病：淋病、梅毒其它传染病：尖锐湿疣、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染。录入人员对报告卡的检查：（1）传染病报告卡的录入人员对收到的报告卡须进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡必须及时向填卡人核实； （2）网络直报的用户权限及安全管理； （3）性病诊疗机构网络直报用户权限由属地疾病预防控制中心分配；（4）CDC性艾科网络直报用户权限由同级疾病预防控制中心分配；（5）性病诊疗机构及各级CDC信息报告系统的使用人员要严格管理帐号与密码，未经许可，不得转让或泄露；（6）发现帐号、密码泄露或被盗用时，应立即采取措施，更改密码。6、传染病疫情登记簿及管理：医疗机构防保人员及时将传染病报告登记到传染病疫情登记簿；传染病报告卡及传染病疫情登记簿应做到“三保”：妥善保管、保存与保密。7、病例报告信息网络审核（1）疾病预防控制中心负责对网络直报的性病病例进行审核，审核无误后，于24小时内通过网络对报告信息进行确认。（2）只有审核确认后的报告卡才是有效的报告卡，系统才会对其进行统计。（3）CDC负责对有疑问的网络报告信息及时向报告单位或报告人核实，并做好记录。8、医疗机构性病疫情报告自查、补报与订正 （1）医疗机构防保人员定期对各科室进行性病疫情报告自查；（2）发现漏报的性病病例时，应及时补报；（3）医疗机构对性病诊断发生诊断变更，或发现填卡错误，或收到CDC有关报卡错误的反馈信息时，应及时进行订正，在报告卡“订正”选项前的“”中打“”，并做订正病例报告；（4）建立性病疫情报告自查制度。 9、CDC对医疗机构性病疫情报告督导检查与漏报调查CDC定期对医疗机构的性病疫情报告进行督导检查：门诊记录、实验室记录、传染病报告卡填写、网络录入、性病诊断、过度报告、重复报告、漏报调查、频度：县级CDC每年至少2次。性病病例报告的特点（1）医疗机构对就诊者进行诊断的病例报告（这一点与HIV/AIDS病例报告是不同的）（2）性病病例报告管理的核心在医疗机构（这就是困难与问题所在）（3）性病病例报告的复杂性：涉及到众多类型的医疗机构：综合医院、皮肤病防治所、妇幼保健所、儿童医院、计生站、民营医院、私人诊所等；同一医疗机构涉及到多个科室：皮肤性病科、妇产科、泌尿科、检验科、内科、外科、骨科、脑科、儿科等；性病诊疗学科交叉：资质问题；性病求医的复杂性：私人诊所接诊的病例及特征未知；隐私与社会敏感性。性病病例报告质量的评估性病病例报告的评估1、及时性：性病病例诊断时间至网络录入的时间之间长短：a.传染病报告卡填写时间b.传染病报告卡收集时间c.传染病报告卡的录入时间2、准确性：a.临床诊断b.实验室诊断c.病例报告的准确性d.是确诊病例还是筛查病例？（提高报告的敏感性：使用筛查病例; 提高报告的特异性：使用确诊病例；两者均考虑：确诊病例、疑似病例） 3、完整性：病例记录的完整性：门诊记录、实验室记录、传染病报告卡填写内容完整性、谁来填写报告卡（医生、护士、防保人员）4、重复报告病例：（1）同种性病病人多次就诊的重复报告：尖锐湿疣、生殖器疱疹、梅毒；（2）复发就诊的重复报告：尖锐湿疣、生殖器疱疹、随访就诊的重复报告；（3）不同年份就诊检测阳性报告：梅毒。5、漏诊、漏报病例：（1）漏诊；（2）漏报：公立医疗机构、民营医疗机构、私人诊所；（3）漏报调查病种：梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹。病例报告中存在的主要问题一方面：不具备诊断条件、不报、漏诊、漏报、无记录、不求医；另一方面：过度诊断、过度报告、重复报告。传染病报告卡的填写常见错误1、病例分类填写错误：（1）分类错误；（2）填写了多种病例分类类型2、梅毒分期填写错误：将隐性梅毒填写为一期梅毒；3、录入错误：105岁梅毒问题的原因与因素：1、影响性病病例报告质量的因素众多，管理困难：a.性病病例报告以医疗机构对就诊者进行性病诊断为基础；b.医疗机构数量多、类型多(综合医疗、妇科医院、皮肤科医院，公立、民营或私营，等)；c.在同一医疗机构中涉及到多个科室诊治性病：皮肤性病科、妇产科、泌尿科、男科、生殖科等；d.受医疗市场经济影响很大。2、医疗机构执业资格与性病报病的矛盾：a.多数民营医疗机构无性病执业许可，不报告疫情；b.以尿道炎、阴道炎、宫颈炎等为诊断，回避报告责任；c.无网络直报用户名。3、CDC信息科或传染病科信息审核人员：不了解性病诊断标准，责任心不强；4、目前市场上性病诊断试剂混乱，监管不力；5、缺乏性病实验室管理文件与法规依据；6、医疗机构性病实验室检测不规范，能力不足a.梅毒：基层许多医疗机构不开展梅毒确证实验(TPHA/TPPA) ，RPR/TRUST试验只做定性检测，不测定滴度；b.淋病：大多数医疗机构仅做涂片，不做培养；c.衣原体感染：部分医疗机构未开展此项检测，或使用不符合要求的检测方法；d.工作人员未接受性病实验室培训。8、国家性病诊断标准推广不足；9、性病治疗及实验室诊断指南推广不足；10、医疗机构相关医生对国家性病诊断标准、规范的检测方法掌握不足；11、医疗机构实验室工作人员性病实验室专业培训缺乏。应对方法应对措施：提高技术、加强管理1、提高医生的性病诊断能力a.上岗培训：岗位职责培训、法规培训b.诊断标准与疫情报告培训： 知识培训、技