腹腔镜手术的并发症及预防处理

摘要：腹腔镜手术并发症及其防治，侯永旭，腹腔镜手术特有并发症，人工气腹腹壁穿刺相关并发症，腹腔镜高频电流引起内脏损伤，腹腔镜手术后穿刺孔疝穿刺切口部位恶性肿瘤植入等。高碳酸血症和低氧血症、不适当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位经常导致患者的高碳酸血症和低氧血症。高腹气腹压力(15毫微克)和特殊姿势，如高头低脚(盆腔和妇科手术等)。)在手术过程中，会引起膈肌抬高，肺底部运动受限，肺顺应性降低，并影响通气功能，从而引起患者的高碳酸血症和低氧血症。虽然它主要发生在原发性肺功能不全的患者中，而且手术时间较长，但仍应给予足够的重视。预防措施：术前严格控制适应症，术中进行适当监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析等指标的发生情况。严格控制人工气腹压力，如腹部气腹压力不应超过15毫微克；颈部气腹压力不应超过8 10 mmHg。一旦发生高碳酸血症，过度换气可以排出体内积聚的二氧化碳。如果仍然无法纠正，必须转移到常规手术。皮下气肿皮下气肿是最常见的气腹并发症，发病率为0.3% 2.5%。皮下气肿的常见原因(1)气腹针穿刺错误，气体直接注入腹膜外间隙。(2)切口过大，特别是腹膜和筋膜。(3)反复穿刺后，套管锥偏离原来的穿刺部位，在腹壁上形成多个伤口通道，CO2通过伤口通道进入皮下；或者用扩张器松开皮下组织，造成腹膜外裂孔。(4)注入操作空间的CO2压力过高，操作时间过长。预防皮下气肿的措施(1)正确放置气腹针。(2)在手术野暴露良好的情况下，应使用较小的气腹压力来维持手术空间。(3)发生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔挤出，增加呼吸道通气量。对于可能引起原发性心肺功能障碍、心肺功能衰竭、组织器官缺氧、酸中毒等损害的患者，应及时用呼吸机加压吸氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必要时，可暂停或缓解气腹。气胸和纵隔气肿是罕见的，但它们是极其有害的并发症。气胸和纵隔气肿的常见原因是：(1)高气腹压和负胸压导致腹内气体通过主动脉或食管裂孔处的间隙进入纵隔和胸膜腔。(2)先天性膈肌缺损或术中膈肌损伤导致腹腔内气体直接进入胸膜腔。(3)先天性肺部疾病，如肺大疱，在手术中破裂。(4)气胸可由全身麻醉插管引起的气管损伤、过度正压呼吸压力和吹气器压力控制失败引起。气胸和纵隔气肿的治疗发生在手术开始或手术过程中。气胸注射应立即停止，气腹应缓解。胸腔闭式引流应同时进行。当病人的一般情况改善后，可以尝试重建气腹。如果此时生命体征稳定，手术可以继续。气胸发生在手术结束时，只要病人的生命体征稳定，手术就可以继续进行。张力性气胸应立即在锁骨中线第二肋间位置穿刺引流。气体栓塞是气腹的一种罕见并发症，但其后果非常严重，病死率高。气体栓塞的常见原因有：(1)气体腹针误入腹内静脉，大量气体在短时间内直接进入血液循环。(2)较厚的静脉受损快速中心静脉置管吸出右心房、右心室和肺动脉中的气体。在紧急情况下，可直接刺破右心房抽取气泡。高压氧治疗。呼吸和心脏骤停患者需要心肺脑复苏。气腹心律失常并不罕见，但确切原因仍不清楚。人们普遍认为，除了表演者自身的状态之外，气腹也是一个重要的诱因。有些人还认为低温二氧化碳气腹是心律不齐的原因。气腹心律失常通常发生在气体注射的初始阶段。因此，有人推测其发生可能与初始充气速度过快和流速过大有关。预防方法：先低流量气体注射，待机体适应后逐渐增加气体注射速度，特别是对老年人、心肺疾病患者等高危因素。也可以使用热CO2气体灌注来防止气腹心律失常。气腹心律失常通常可以通过停止气体注射和在发生后缓解气腹来改善，并且仅在严重的情况下才需要药物治疗。腹腔镜手术中穿刺出血和腹腔血肿穿刺出血的发生率不高，其发生部位主要在三处：皮下组织；肌肉组织中；腹膜外组织。出血部位可以是分开的，也可以是两个或多个部位同时出血。预防和治疗：腹腔镜手术结束前，仔细检查腹壁穿刺孔内外有无活动性出血，缝合穿刺孔是避免术后穿刺孔出血的唯一有效方法。切口出血和小活动性出血可通过电凝或压迫止血，而大活动性出血必须采用缝合止血。腹壁肥大患者的肌层出血相对隐蔽，单独缝合肌层后关闭皮下组织和皮肤是可行的。腹腔镜手术后腹壁血肿的发生率相对较低。可以通过避免腹壁血管(腹壁上动脉、腹壁下动脉等)来预防。)尽可能在穿刺时进行。预防和治疗内脏和大血管穿刺损伤的基本原则包括：(1)术前留置胃管和导尿管，预防穿刺引起的胃和膀胱损伤。(2)患者采用合适的体位，使腹内游离脏器远离穿刺手术部位。(3)选择合适的，如安全外壳，并在使用前对其所有部件进行全面检查。(4)每个穿刺孔的皮肤切口应略大于穿刺套管的外径，以避免因切口过小而无法克服穿刺锥的阻力而造成剧烈穿刺。(5)用布巾钳尽可能提起腹壁，然后慢慢穿入第一个穿刺套管。用力要适当，手腕要稳定有力，防止插入过深造成伤害。其他穿刺套管的放置应在直尺下进行。(6)一旦发现腹部器官严重损伤，应仔细评估损伤程度和腹腔镜修复的可能性，必要时应及时转为开腹手术。(7)对于有腹部手术史的患者，第一个穿刺孔应采用“开放式”导管插入法。否则，穿刺部位应远离原手术切口，手术前应进行b超检查，确认穿刺部位无器官粘连。腹腔镜高频电流引起内脏电损伤的常见原因：(1)腹腔镜高频钩铲绝缘失效。(2)电凝器使用不当。(3)直接连接电流：指电凝器与腹腔内金属物体的直接接触，导致强电流造成损伤。(4)高频电流的“趋肤效应”引起的延迟性组织损伤：主要是由于高频电流在体内传导引起的。由于其低热，不会像其他电击伤一样直接引起组织非器官的穿孔、破裂和焦痂反应，而只会引起组织耐热酶的变性，延迟性坏死和破裂往往发生在手术后的第二天或第三天腹腔镜手术后穿刺疝的常见原因：(1)穿刺直径超过10mm；(2)穿刺孔位于脐部或下腹部和中腹部肌肉的薄弱部位。(3)缝合不良。(4)腹压升高。预防：(1)尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。(2)避免过度延长穿刺孔以减少腹壁缺损。(3)高危因素患者(如肥胖女性和长期使用皮质类固醇者)应尽量使用小穿刺套管。(4)必须仔细缝合深筋膜，以便在下腹部和脐区穿刺10毫米以上的孔。(1)腹水中的肿瘤细胞可植入伤口部位，特别是一些能分泌液体的恶性肿瘤(如卵巢癌)可与囊腺癌分泌的液体一起植入腹壁。(2)肿瘤细胞可通过血液循环植入伤口组织。(3)当肿瘤细胞到达伤口组织部位时，它们凝结成胶状，血浆一起渗出，阻止人体抗肿瘤系统杀死肿瘤细胞。此外，伤口中新血管形成提供的高营养可使到达伤口部位的肿瘤细胞易于生长。(4)当标本取自小切口时，切口未得到适当保护或组织受到过度挤压，脱落的肿瘤细胞容易植入伤口。(5)肿瘤在反复进出器械的穿刺套管处植入的可能原因是：直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管，可将肿瘤细胞带入套管进行植入。持续CO2灌注引起的抽吸可使肿瘤细胞种植在湿润的腹壁上，尤其是穿刺套管处。预防和治疗：在手术过程中，应严格遵守无肿瘤原则：手术器械不应与肿瘤标本直接接触。取出标本前应将标本放入标本袋，取出前应将切口扩大至略大于肿瘤直径。肿瘤是在切除过程中用塑料袋从腹壁小切口分离出来的。取出标本后，用无水乙醇反复擦洗标本出口，以防止此类并发症的发生。手术完成前，用生理盐水反复冲洗腹腔，然后将化疗药物注入腹腔。闭合腹直肌鞘后，应再次冲洗伤口部位。经腹腔镜穿刺切口，局部切除加放射治疗可用于治疗恶性肿瘤植入部位。腹腔镜手术出血的传统并发症有下肢深静脉淤血和血栓形成、术中出血，尤其是大血管损伤引起的出血，是腹腔镜手术的严重并发症之一，是导致转开腹、开腹等手术损伤的主要原因。这里提到的出血不包括腹壁穿刺出血和腹壁穿刺引起的腹腔内大血管损伤出血。原因：(1)手术部位粘连、解剖不清、血管变异导致操作者不结扎直接切断相应血管，或用力过度分离导致血管分支破裂出血。(2)分离钳和电凝钩操作不当、结扎线和钛夹松动等造成的伤害。预防：在分离和切割的每个步骤之前，应仔细确认动脉变异，特别是电凝钩的使用。在腹腔镜胆囊切除术中，由于胆囊动脉的多样性，所有进入胆囊的管子都应正确处理，因为胆囊动脉可能是缺失的或多处的。将钛夹放在血管上后，应小心使用电切。如必须使用，应注意钛夹的插入和分离操作，力求快速有效的操作，防止术后钛夹和结扎线脱落造成出血。治疗：如有出血，特别是大出血，不要盲目夹或电灼。一定要吸出出血，冲洗手术区，看清楚解剖关系，然后用分离钳夹住出血点，再用钛夹夹住。另一种方法是把一个小纱布团放进去，然后压它(5)肿瘤植入打孔，植入的肿瘤组织出血坏死后感染。(6)穿刺和电凝止血引起的局部组织坏死引起的感染。预防穿刺感染：(1)将标本从切口取出前，用标本袋污染标本；如果穿刺孔被污染，应该用消毒剂彻底清洗，清创和缝合。(2)对于腹腔内的任何感染性病灶，必须在手术结束前用大量生理盐水充分冲洗腹腔。(3)切口出血仅允许点状电凝，严禁使用大块电凝组织。治疗：感染的穿刺孔应完全引流，并应拆除缝线，以根据情况决定是否全身应用抗生素。腹部感染：腹部感染的发生率与剖腹手术没有显著差异。任何一种腹腔镜手术都有腹腔内感染的可能性。放置腹腔引流管有助于引出腹腔内积血、积液和胆汁，减少感染机会，可作为术后观察出血、胆瘘、肠瘘和器官损伤的窗口。以腹腔镜胆囊切除术为例，术中胆囊破裂后，大量的胆汁和胆结石溢出进入腹腔。如果腹腔没有彻底清洗，胆结石没有清除，很容易发生感染。临床表现多种多样。除了感染症状外，一些患者可能还有腹部和腰部肿块、慢性窦道、肠梗阻等症状。因此，放置腹腔引流管的适应症应该宽而不是严。近年来，有越来越多的并发症报告，如深静脉血栓形成(DVT)和腹腔镜手术后继发性肺栓塞。原因：腹腔镜手术所需的气腹压力和经常采用的头高脚低的姿势导致下肢静脉