漳州版-神经外科重症患者的营养治疗.ppt

神经外科重症患者的营养治疗神经外科重症管理专家共识解读,神经科具有营养风险的患者比例高达36.6%但接受营养支持的患者仅占9.2%,中国临床对神经外科病人营养治疗的现状,营养不良,9.2%,大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够,1.蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足），营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008，16（6）：335-338,2008年，中国15098例住院患者营养调查,神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点-1病人机体处于高分解、高代谢状态；,能量消耗情况/REE(%),1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.,神经外科危重昏迷患者的营养代谢特点-2应激性胃肠道黏膜屏障受损(消化道出血、肠源性感染)胃肠道消化吸收功能障碍(胃瘫、消化不良)应激性血糖升高,1.OertelMF,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.,营养需求增加,代谢亢进，能量消耗显著提高，对营养需求增加,外源性营养（食物）摄入量明显减少,神经外科危重患者营养不足,神经外科危重昏迷患者营养状况面临挑战,OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensivecareunit.JClinNeurosci,2009;16(9):1161-1167.,营养摄入减少,免疫功能降低伤口愈合不良死残率增加影响神经修复和功能代偿,如何更好的改善危重昏迷患者的营养状况？,神经外科营养治疗遵循原则,（神经外科重症管理专家共识2013）1、营养评估2、营养支持途径3、营养治疗的时机4、能量供给目标5、营养配方选择6、营养支持的操作注意事项7、营养治疗常见并发症防治,一、营养评估,传统的评估指标：缺点：不能有效全面的评估神经外科重症患者营养状况。目前临床常用的营养风险筛查与评估工具：1、住院患者营养风险筛查表NRS20022、营养状况主观评估表PG-SGA3、微型营养评定量表MNA4、营养不良通用筛查工具MUST等工具,体重,白蛋白,前白蛋白,住院患者营养风险筛查表NRS2002,营养风险筛查量表（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）-NRS2002由丹麦肠外肠内营养协会于2003年发表，为ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查。-NRS2002基于128个随机临床研究，循证医学证据充分，是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。,NRS2002评分,NRS评分3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。,二、营养支持途径,全定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能,分为完全肠外营养和部分补充肠外营养.肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足优点:适合患者营养需求、营养素利用率输入方便医护工作量、时间患者、家属睡眠缺点：长期肠外营养可出现肠源性饥饿综合症，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏膜萎缩，肠腔内分泌IGA明显减少，易导致多种并发症（水、电解质、酸碱平衡异常、营养素摄入过多或不足，静脉炎等,肠外营养（PN）,定义：肠内营养（enteralnutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管等。优点：营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染降低住院费用（神经外科重症管理专家共识2013：经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径。）,肠内营养（EN）,准备施行肠内营养的病人应尽早对患者进行吞咽功能检查，如洼田饮水实验，简单易行。吞咽功能正常：口服补充。吞咽功能不正常：经营养输注管补充,肠内营养输注管道选择,鼻胃管饲,否,鼻肠管饲,是,高度肺吸入风险,鼻胃(肠)管饲,否,胃造口术,否,空肠造口术,是,高度肺吸入风险,胃肠造口术,是,预测时间4周?,管饲喂养,肠内营养途径的选择*,短期(4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG喂养。,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识,反流和误吸高风险患者可启动小肠喂养：复尔凯螺旋型鼻肠管,反流和误吸高风险患者：复尔凯螺旋型鼻肠管（FlocareBengmark),胃肠道功能,置管时机,结果,卒中及脑外伤发生后24小时内患者可有胃瘫，但可以较好地耐受空肠营养,24小时内自行通过率可以达到50%,72小时的通过率更高,50%的小肠内喂养机会,促胃动力药物：提高幽门后置管成功率国外：胃复安、红霉素国内：吗丁啉,经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG),就是这么容易,什么时候启动营养治疗？,三、营养治疗的时机,肠内营养开始时机,神经外科重症管理专家共识：建议早期开始营养治疗。应在发病后24-48h内开始肠内营养，争取在48-72h后到达能量需求目标。,Whenshouldwestartnutritionalsupport?,AsearlyaspossibleEN治疗能早即早Within24-48hours24-48小时启动EN治疗Donotwaitforbowelsounds不要等待肠鸣音Hemodynamicallystableonpressors血流动力学稳定,营养治疗：及时补充优于事后纠正,MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.,美国肠外肠内营养治疗指南,早期肠内营养对应激性溃疡的预防作用,缓冲胃酸给黏膜直接提供能量诱导粘液分泌促进黏膜血流刺激肠内淋巴组织，增强免疫,持续EN可将胃内pH提升至3.5创伤后早期EN对应激性溃疡的预防作用较抗酸剂更有效,机理,胃肠道是炎症反应的放大器,感染、大手术、严重创伤、休克,胃肠道缺血再灌注损伤,炎症因子大量释放,肠粘膜上皮细胞水肿坏死,化学屏障遭到破坏,机械屏障遭到破坏,肠道动力下降,免疫功能受抑制,肠道细菌过度增殖,生物屏障遭到破坏,免疫屏障遭到破坏,小肠绒毛萎缩、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降,禁食、肠外营养,+,+,+,细菌、内毒素移位,感染、MODS,颅脑损伤患者感染率5070%,肠粘膜屏障功能被破坏,有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PNCasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN,什么时候用PN?,ASPEN2009,ASPEN2009,美国肠外肠内营养治疗指南,早期EN：循序渐进，无需急着达到目标量,肠外营养配方的基本要求,氨基酸,氨基酸（Aminoacid）是构成蛋白质(protein)的基本单位，赋予蛋白质特定的分子结构形态，使它的分子具有生化活性。蛋白质是生物体内重要的活性分子，包括催化新陈代谢的酶。作用：1、起氮平衡作用2、转变为糖或脂肪3、产生一碳单位4、参与构成酶等,碳水化合物,葡萄糖是PN最常选用的能量制剂，临床上常配制成5%、10%、25%、50%等规格的注射液，70%葡萄糖注射液专供肾功能衰竭患者使用。临床常用制剂还有果糖、麦芽糖及糖醇类。不主张单独应用葡萄糖制剂，而应与脂肪乳剂合用，以减少葡萄糖用量，避免糖代谢紊乱的发生。在大量输注葡萄糖时，需补充适量胰岛素。,补充碳水化合物需注意,每g葡萄糖提供的热量为4Kcal，为脑神经系统、红细胞必须的能量物质，肝功能衰竭时需避免低血糖；过多葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与瘀胆发生，COPD患者脱机困难；营养支持期间血糖水平控制8.3mmol/L;,脂肪乳剂,每g脂肪乳剂提供的热量为9Kcal；提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成；脂肪乳剂输注速度0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加（应每小时40ml)。渗透性小，尤其适于心、肺、肾功能和有腹水的病人。,微营养素,维生素可分为水溶性和脂溶性两大类，前者包括维生素B、C和生物素等，后者包括维生素A、D、E、K；水溶性维生素在体内无储备，长期PN时常规提供多种维生素可预防其缺乏。脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者不缺乏。,微营养素,微量元素是指占人体总重量万分之一以下或日需求量在100mg以下的元素，其具有重要的和特殊的生理功能，对临床较具实际意义的微量元素包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等，这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程；,肠外营养的输注途径,取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用,肠外营养的输注途径,1、经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的静脉达到上腔静脉优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）易于置入，可以避免气胸等并发症，但增加了静脉炎和插管错位的发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉和股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染率高。3、经中心静脉置管皮下埋置导管输液,能量,机体的能量需要优先于其他所有需要。测定单位：千卡（Kcal）千焦（KJ）（1Kcal=4.2KJ）作用：肌肉运动，代谢反应，维持体温，传递神经冲动。来源：1克蛋白质4Kcal（1015%）1克脂肪9Kcal（3035%）1克碳水化合物4Kcal（5060%）每天能量需求：健康成人3545Kcal/kg/day,四、能量供给目标,重症患者应激期可采用2025kal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35kcal/kgday）肠内营养蛋白质提供能量比例16%，脂肪提供20%35%，其余是碳水化合物，热氮比在130:1左右。肠外营养糖脂比5:5，热氮比100:1；肠外营养时碳水化合物最低需求为2g/kg/day以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂1.5/kg/day,混合氨基酸1.31.5g/kg/day。,神经外科重症管理专家共识2013,简单食物热卡换算,25克大米/面粉500克大白菜/200克胡萝卜750克西瓜/200克苹果50克瘦牛肉/60克鸡蛋25克低脂或脱脂奶粉/160牛奶,90千卡热量,五、肠内营养配方选择,按国家医保药物目录分类：,胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方（D级推荐），有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方（A级推荐）。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推荐）。限制液体入量患者：选用高能量密度配方（D级推荐）。消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方（D级推荐）。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方(A级推荐)。,肠内营养配方选择推荐意见：,神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识神经外科危重昏迷病人肠内营养专家共识,早期肠内营养，从短肽开始,危重颅脑创伤肠内营养策略,病程第1周,短肽,整蛋白,正常饮食,病程第2周,短肽+纤维,病程第3周,整蛋白+纤维,六、肠内营养操作注意事项,(2009)ASPEN肠内营养推荐床头抬高30，最好达到45患者误吸率(243)低于床头抬高30患者,24.3%,34.7%,床头抬高3次/d或稀便200g/d)：最常见，食物污染？药物作用？与操作相关的腹泻：三度,BankheadR,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations.JPENJParenterEnteralNutr,2009;33(2):122-167.GuenterPA，SettleRG，PerlmutterS，eta1TubefeedingRelateddiarrheainacutelyillpatientsJPENJParenterEnteralNutr，199115：277-280,(2009)ASPEN肠内营养推荐难辨梭状芽孢杆菌性腹泻：接受广谱抗生素治疗、菌群失调患者腹泻发生率(41)明显高于对照组(3)难辨梭菌:G+厌氧菌，芽孢形式存在，粪便中毒素阳性率高达50治疗：停静脉药，首选口服甲硝唑、口服万古霉素；加服肠道生物制剂：培菲康、酸奶乳糖不耐性腹泻：乳糖酶缺乏：中国人高发佳维体、瑞代、能全力等配方均不含乳糖，减少腹泻低蛋白血症、肠粘膜水肿或肠液重吸收降低导致的腹泻：及时纠正低蛋白血症膳食纤