急诊胸痛诊疗思路及方案

唐学杰,2018/2/10,1,急诊胸痛的诊断与鉴别,大连医科大学附属第二医院急诊医学教研室唐学杰,唐学杰,胸痛的鉴别诊断,唐学杰,急性冠脉综合征,肺梗塞,主动脉夹层,自发性气胸,主要教学内容,唐学杰,病理生理机制,急诊处理,临床特点及危险分层,一、急性冠脉综合征,唐学杰,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞 血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制,唐学杰,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,2,神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变,唐学杰,2018/2/10,7,冠心病急性心肌梗死,一、诊断要点1、有典型的临床症状；2、有心电图的特异性改变及其动态演变；3、有心肌酶学的异常改变；4、冠脉造影,唐学杰,2018/2/10,8,唐学杰,2018/2/10,9,唐学杰,2018/2/10,10,唐学杰,2018/2/10,11,唐学杰,2018/2/10,12,唐学杰,2018/2/10,13,唐学杰,2018/2/10,14,二、鉴别诊断1、心绞痛2、夹层动脉瘤3、心包炎4、急腹症5、肺梗塞,唐学杰,急 诊 处 理,再灌注治疗,院前处理,挽救心肌,溶栓治疗介入治疗外科手术,急性冠脉综合征救治流程,唐学杰,病因,临床特点及诊断,急诊处理,二、肺梗塞,唐学杰,肺 栓 塞,唐学杰,唐学杰,唐学杰,临床特点,临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常,非特异性容易误诊,唐学杰,诊断要点（1）症状：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血;（2）体征：R、P、Bp，重者紫绀， P2，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现;（3）D-Dimer、血气;（4）ECG：STQ。,唐学杰,（5）胸部X线、CTA、核磁（6）肺扫描：灌注缺损、通气正常（7）肺动脉造影,唐学杰,唐学杰,肺动脉造影,唐学杰,肺灌注显像,唐学杰,肺栓塞病理,唐学杰,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影 “金标准”,临床表现,血浆D-二聚体低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,唐学杰,可疑急性肺栓塞的诊断流程,诊断流程图,唐学杰,抢救原则,（1）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；（2）抗凝；（3）溶栓:14d以内；（4）手术。,唐学杰,病因及病理分型,临床特点及诊断,急诊处理,三、主动脉夹层,唐学杰,主动脉壁炎症反应,高血压动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉中层退性变,病 因,主动脉 夹 层,唐学杰,2018/2/10,32,唐学杰,2018/2/10,本科教学-2010,33,唐学杰,病 理 分 型,唐学杰,临床表现,临床特点及诊断,唐学杰,急救处置,内科治疗,外科治疗,急 诊 处 理,唐学杰,四、自发性气胸,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,唐学杰,概 述,无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,唐学杰,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,唐学杰,唐学杰,唐学杰,诊断要点,既往病史,临床表现,X线,1,X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 气胸带因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失,唐学杰,唐学杰,唐学杰,急