PDCA在护理文书问题分析及持续改进中的应用PPT课件

，分析护理文件问题并持续改进，泰和县人民医院外第二科。首先，护理文件PDCA循环的定义，(a) PDCA循环反映了美国统计学家德明博士提出的质量控制活动的规律。PDCA周期是提高产品质量和改善企业经营管理的重要方法，是质量保证体系回归的基本方法。一、护理文件PDCA周期的定义，(b) PDCA主要内容护理文件存在的问题、原因分析和对策(计划计划计划)执行护理文件对策(do实施)护理文件检查(check检查)护理文件检查结果处理(action处理)标准化护理文件(do实施)，目前情况，我院从2014年12月开始激活护理文件电子医疗记录，电子诊疗文件快速规范地编写，使护士从复杂的工作中解放出来，给病人更多的时间，电子诊疗文件修改的现象比以前显着减少，整洁清晰。但是出现了现有手写中没有的问题，现在本和2017年第一季度的文件问题进行了分类分析，并制定了相应的措施。第二，部门情况概述，第三，目前护理文件存在问题，第三，目前护理文件有问题，(a)医生的命令停止时间晚于出院医生的指示时间。临时医生指示医生护士泄露签名。(b)体温单体温单体温频率不足。患者在手术早晨血压漏出来了。体温单血压，体重，大便，高度。出院当天无活力的征兆。体温单一药物皮肤检查结果及过敏史显示出结果。第三，目前护理文件存在问题，(c)护理记录单次手术后患者在实施基础护理后被错误描述。患者特殊的病情和治疗，服药后没有后续观察追踪记录。病人的症状叙述缺乏专业术语。患者出入统计错误，单位错误。记录时间晚于出院时间，遗漏了签名、错别字。第三，目前护理文件有问题。(3)护理记录单护理记录不能及时完成，史候选记录与上次分开，有的作为后期记录也不能动态反映病的变化和治疗护理效果。医疗记录有出入，不统一。第三，目前护理文件有问题。(4)护理评价书根据状态确认各种评价书没有及时动态完成，不是及时的。患者barthle评分表没有根据状态进行动态评估，缺少疼痛评估表，没有进行压疮跌倒的持续动态监控等。没有如期住院的最初评价书、资料遗漏评价、资料可信度不足、压疮跌倒分数及措施实施不一致。第三，目前护理文件有问题，1、护士法概念淡薄，缺乏自我保护意识，部分护士没有充分认识护理记录书写的法律效力，没有认识到这是重要的法律依据，护理记录书写不严格。2.责任感不强一些护士责任感不强。缺乏献身精神和慎重。对工作不认真，不重视遗漏和记忆现象。怀有侥幸心理。四是护理文书问题分析，3、医疗之间缺乏沟通，在收集护士信息的过程中，由于信息源的错误，与医疗记录记录分离或不一致。4、护士个人素质部分护士素质不足，护理工作不够，不善于观察患者的状况，使记录的重点不明显，为记录更多的患者起诉，给予治疗，但具体的护理活动记录较少。四是护理文件存在问题的分析，5、状态观察不正确，特别是夜班护士忙着应付这堂课的各种日常治疗和护理，不能及时记录各种护理活动，作为一种“负担”，缺乏连续性。6、护士自身专业知识的缺乏，部分护士观察患者状况的能力和书写水平太低，缺乏专业知识，千篇一律，对患者的护理客观、实际、全面，不能准确地记录和观察。，4、护理文件问题分析，4，护理文件问题分析，护理文件不足的原因分析，文件空白分割，文书种类，护士专业知识不足，安全意识不足，工作不足追踪，工作不足，工作负荷，大工作量，规范护理文件的标准。2、制定适合患者病情记录的护理文件表格，规范护理文件标准。3、加强专业知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士对自我保护的认识。五是护理文书问题的对策，4、建立奖惩系统，提高护士的积极性、自律，有效预防因疏忽而引起的各种医疗纠纷事件，并承担强烈的责任。实例：各种评估订单的完整性。5、诊疗记录来源，加强沟通，患者住院时，医生护士对患者进行评估，取得资料，完成文件制作，患者状态改变后，需要填写抢救及死亡记录，应在诊疗双方交换意见后完成记录。五是护理文书问题的对策，6、加强部门内新护士电子护理文书编写培训，掌握计算机相关知识、电子病历管理文件编写要求。7、部门内部定期对现有护士的电子护理文件进行培训，掌握计算机相关知识，掌握电子病历管理文件编写要求。五是护理文书问题的对策，为了提高临床护士护理文件的撰写合格率，部门对自己的实际情况制定了护理文件质量管理计划表图5，护理文件问题对策。1、各护理单位应设置护理文件检查登记簿，根据护理文件所载项目，记录检查中存在的缺陷的名称、时间、缺陷的具体内容。护士长和质量管理护士在确认医疗记录时，将发现事项及时记录在记录簿上，将签名及时整理在期限内，同时每周定期大会通知。2、护士长每周对在职病史，每月期末医疗记录进行查核，对现有问题每周例会进行书面分析，提供护士使用的标准。VI，护理文件对策的实施，3、为了护士有更多的时间接近患者，解决患者的需要，正确地安排“写”和“做”的关系，所以护士正在写，部门根据实际情况在护理评价书和记录中使用选项和殴打，文件记录简洁合理，节省时间，防止语言描述不标准化的情况，减少护士的努力，第六，护理文书对策的实施，4、部门对护士正确编写护理记录，安排护理文件编写标准和相关法律法规的学习，不仅是标准要求，还运用法律手段保护医生和患者的合法权益，定期组织学习媒体，了解杂志报道的医疗事故和纠纷，加强风险意识等。第六，实施护理文书对策，实行分层责任、层管理、链接质量与最终质量管理的有机结合，第一是文件作者自己进行质量检查，下一类负责前一类的质量检查；部门质量管理护士和护士审查部门护理文件。7，护理文件质量复检，质量管理前后护理文件缺陷检查结果，8，护理文件检查结果处理，通过上述检查阶段收到了很多信息反馈。护士长和质量管理护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参考标准采取有效措施，突出遗留问题。改善效果满意的措施继续形成和固定，改善不明确的措施继续和新出现的问题一起讨论。原因分析进入下一个PDCA周期。，8，护理文件检查结果的处理，9，通过效果及经验，(a)护理文件规范的显着加强，目前护士不再把护理文件作为负担，而是作为一种义务和义务积极参与，加强自己的责任意识，事业水平的逐步提高，护理文件规范的显着提高。9、效果和经验，(2)提高护士的自我管理意识，将理论知识应用于护士的临床工作实践中，护士使用PDCA循环法进行自我管理，不断提高自我学习能力，养成积极学习的好习惯。9