重大手术报告审批等6个制度终稿

重大手术报告审查制度为加强我院手术管理，降低手术风险，保证医疗质量，制定本制度。一、重大手术的定义和手术权限重大手术是指技术难度高、手术过程复杂、风险大的各种手术。 包括资格进入手术、高危手术、科研新技术手术和其他特殊手术。副主任医师和以上角色的手术医师可以主持重大手术，包括一般的新技术、新项目的手术，或者主管部门认可的高风险科研项目的手术。 关于资格参与手术，除了必须符合上述规定外，手术主持人必须已经取得相应的专业手术参与资格，但手术医师的手术权限不得超过我院的手术权限。二、重大手术审批权限重大手术批准权是指对要实施的重大手术(包括不同情况、不同类型的手术)的批准权。1、资格参与手术：资格参与手术是指根据省卫生厅的规定，需要特殊手术资格的认证和授权的手术。 取得适当种类手术资格的手术医师，有权主持资格参加手术。 资格准入手术均由手术科主任发出手术通知书。2、高风险手术：高风险手术是指患者年龄超过70岁，基础疾病多，病情严重，特殊体质，残疾手术，紧急手术未在知情同意书上签字者。 须经康乃馨病例探讨，必要时医务部组织院内病例探讨。 科主任经医疗部或主管院长审批备案后，手术科主任负责发出手术通知书。3、科研、新技术手术：科研、新技术手术，应由科主任研究，在医务部履行审查手续，经医院学术委员会同意后，经医务部或主管院长审查许可后办理，手术科主任发出手术通知书。4、其他特殊手术：可能引起毁容或障碍，或者已经预料到医疗纠纷，需要在术后并发症中再次手术，其他医院医生接受诊察的手术，均需经康乃馨病例讨论，由科主任签字报告医务部，经医务部或主管院长批准备案后，由手术科主任5、超权限手术：经临床科提交申请，经医院学术委员会同意后，经省卫生厅批准才能开展。三、重大手术管理1、重大手术应在科室内进行术前讨论(情况特殊时可咨询院外专家)，由科主任或(副)主任医师主办，必要时由医务部组织。 术前讨论由手术医师、麻醉科医师、护士长和相关人员参加，讨论内容记录在专用记录本中，整理后在专页上记录病历，将讨论意见记录在术前总结中。2、科研项目或新技术手术应经患者或委托人同意，签署手术知情同意书。3、手术科严格执行术前讨论制度、围手术期管理制度和新技术准入制度，主管医师填写重大手术审批表这两种形式，经科主任签字确认后，认可医务部或主管院长，备案。4、急诊的重大手术，原则上由科主任或副主任医师以上医师诊断后决定，安排有相应手术权限的医师参加手术，及时报告医疗部或医疗总值班，必要时报告时报主管院长。 术后24小时内恢复急救的重大手术审查手续。5、急诊手术、探查手术，如需实施超医院手术权限的手术，除非影响患者的安全，应先咨询上级医院，手术一周内补充书面手续。六、医务部等职能部门定期监督管理重大手术报告审查工作，分析问题，提出改进意见和建议，不断改善医疗质量。附件： 1、重大手术报告审批程序2、临床科需要报告审批的手术目录附件一：重大手术报告审批程序重大手术、疑难杂症手术、截肢手术组织术前讨论、病情分析、明确诊断，制定治疗方案和手术方案，完善术前等经治医生填写重大手术审批表科主任审查签字向医务部报告医务部或主管院长审查签字附件二：临床科需要报告审查的手术目录一、资格准入手术：由卫生行政部门进行资格审查，获得资格准入的两种以上手术。二、科研、新技术手术：临床课本年度和上年度在省科技厅、市科技局设立的科研手术。三、可能造成毁容或障碍的各种手术。四、术后并发症或意外需要再手术的患者。五、因技术等原因请专家来医院做手术。六、临床科需报告审批的手术目录：(一)普通外科；1 .扩大胃癌根治术2、甲状腺癌颈淋巴结清扫术及甲状腺肿瘤切除术3、腹部腹腔镜和内窥镜的诊疗手术4 .乳腺癌根治术(二)普外二科；1 .复杂胰腺癌、胰十二指肠切除、胆管癌根治术2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术和腹部血管手术3、腹腔镜胆囊切除术、直肠癌、大肠癌根治术4、肝脏肿瘤左、右半肝切除术5 .扩大全胰腺切除术6、门静脉高压等各种旁路手术心胸外科1 .心脏瓣膜置换术2 .冠状动脉搭桥术3、气管肿瘤或复杂纵隔肿瘤切除术及支气管成形术4 .复杂食管癌根治术5、胸主动脉或大血管手术6、严重复合伤(胸部主)7、先天性心脏病和血管疾病的介入治疗骨科1 .全关节人工关节置换和修复术(膝、髋、肩、踝)2、上颈椎后路或脊柱侧弯矫正手术3 .脊椎前路手术(颈、胸、腰)和/或脊柱肿瘤切除术4、腰椎间盘髓核切除后，需要进行特殊的内固定手术5、关节镜或椎间盘镜下微创手术6、拇指重建术7、严重四肢损伤保肢术8、骶骨肿瘤切除术(5)泌尿外科1、各种复杂、巨大的肾上腺手术2 .关于肾主要血管手术3 .全膀胱切除和肠道尿流旁路手术4、肾癌与前列腺癌根治术5、经泌尿内镜和腹腔镜复杂手术6、老年合并重要器官疾病的经尿道前列腺电切术7、复杂尿疗修复术(6)神经外科1 .神经显微手术或脑血管介入治疗2 .从背后入路的各种颅底肿瘤切除术3 .复杂性动脉瘤夹闭术和复杂性动静脉畸形切除术4、高颈部或脑干肿瘤切除术和复杂性颅底外科手术5、脑膜瘤及颅内胶质瘤切除术6、二次癫痫外科治疗7、帕金森病的定向治疗8、脑血管旁路9 .颈内动脉内膜切除术10、经蝶入路垂体瘤切除术(七)妇产科1、卵巢癌、外阴癌、宫颈癌、子宫癌根治术2、子宫腹腔镜联合手术/腹腔镜、类手术3 .外阴和阴道畸形矫正术4、经阴道内妇科手术(子宫切除术、子宫肌瘤剔除术等)5、妇科严重出血的救治(功能性子宫出血、异位妊娠腹腔内出血等)。6、腔镜手术或异常妊娠的处理7 .各种经阴道分娩难产的助产技术8 .急性危重妊娠的剖宫产术(前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等)9 .高危妊娠的监测和救治10、产后出血、羊水栓塞、DIC的救治(8)眼科1 .复杂性视网膜脱离、玻璃体手术2 .角膜移植术及羊膜移植术3、眶尖部肿瘤切除术或眶深部异物切除术4、青光眼小梁切除联合白内障小切口(或超乳)、折叠式人工水晶移植术5、视网膜移位或玻璃体切割术6 .准分子激光角膜磨削术(九)耳鼻喉科1 .全喉切除术和发音重建术2、保留喉和气管狭窄成形术或悬垂的腭咽成形术3、鼻成形术及鼻内窥镜下框壁骨折成形术4、内耳手术、听骨链重建术及电子耳蜗植入术5 .气管异物取出术6 .鼻内镜下脑垂体瘤手术7 .低温等离子体烧灼应用于鼻、咽手术8 .电子耳蜗植入术和耳震声桥植入术口腔科1 .复杂的正颌外科手术、上颌骨切除和扩大切除术2 .颈动脉体瘤手术及腮腺混合瘤切除术3 .全舌切除重建术和舌根肿瘤切除术4 .血管化游离骨移植修复下颌骨缺损术5 .口腔颌面部严重外伤的手术急救6 .复杂的正颌外科手术7 .带蒂前臂皮瓣修复口腔软组织缺损8 .口腔种植诊疗技术(十一)烧伤整形科；1、严重烧伤的治疗2 .吸入性损伤的治疗3、耳、鼻等器官的重建和修复4、同种异体皮移植术、异种皮移植术5、骨性面部轮廓整形技术肛肠科1 .阴道(或肛门)修补治疗直肠前突2、RPH治疗内痔、混合痔3、治疗高复杂性肛门痿需要多根高切口低牵引线急诊手术管理制度为确保急救患者及时有效的手术治疗和医疗安全，制定了本制度。一、急诊手术主要是病情急迫，经医师评估需要在最短时间内实施，否则有生命危险的手术。1 .急救接受的病情危重，需要紧急急救治手术。 外伤严重肝脾损伤、严重脑损伤、严重开放性心外伤、气管异物、大血管破裂、急腹症、大出血、危及母婴安全的产科急症等多见。2、住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，应及时实施手术。3 .需要急救介入治疗的手术。二、急诊病人的急诊手术管理1、急诊科医生病情评估，患者需要进行严重急诊手术时，应及时联系相关专科就诊。2、专科医师抵达急诊科前由急诊科医师负责病人的救治，专科医师抵达后，与急诊科医师一起救治病人。3、急诊科医务人员应配合专科医生做好术前准备。 尽快做好术前准备，包括必要的辅助检查、药物过敏试验在内，完成血型鉴定和交叉配血试验等，配血需要取样检查。4、专科医生填写手术通知书，打电话通知手术室术前准备好了。 麻醉医生在接到通知后10分钟内进行术前访问和沟通，并签署了麻醉知情同意书。5、手术医生或其第一助手应在急诊室向患者或家属详细说明病情、手术意义、手术风险、替代治疗方案等情况，经患者或家属签字同意，签署手术知情同意书和授权委托书等。 遇到特殊原因(如患者昏迷、无家属等)，应报告医疗部或医院总值班审查。6、患者病情获准转运后，由急诊科护士和手术室护士办理交接手续，手术室护士由急诊科医务人员陪同，直接将患者送到手术室。三、住院患者的急诊手术管理1、住院患者在急诊手术前完成必要的辅助检查、输血前准备等工作，配血时取血样品检查。2、完善术前讨论，明确手术医生，制定手术方案。3、填写手术通知书，打电话通知手术室术前准备好了，并通知麻醉值班医生。4、完成知情同意书，签署手术知情同意书、麻醉同意书和授权委托书等。5、按总医院手术安全核查制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度等有关制度进行急诊手术管理。四、手术室急诊手术管理1 .急救手术应事先通知手术麻醉科术前准备。 危及生命的急救手术，手术麻醉科应首先接受患者，尽量缩短急救时间，挽救患者的生命。2、保留一个手术室作为急诊手术专用室，不可占用择期手术。 对于危及生命的急救手术，手术室应立即在最短时间内安排对接，由手术室护士长全面负责安排。3、手术室不是危害生命的急救手术，而是根据情况合理安排手术室、手术麻醉人员和物品。4 .不遵守手术室安排，造成不良后果的，由负责人负责。五、急诊手术术后管理，实行总医院术后患者管理制度。六、对需要紧急救命的患者，没有上级医生的，值班医生除非遵循上级医生的口头指示，具体情况下必须及时实施必要的应急措施，不得推迟应急时间。七、救患急救手术、急救科、手术麻醉科、放射科介入导管室，各医疗技术科和窗口服务部门按照总医院急诊绿色通道管理办法的要求，与临床科合作完成相关工作，保证急救手术顺利进行。八、医疗部、护理部等职能部门定期监督检查急救手术管理流程，向有关科室提出改进意见。急诊手术管理流程急诊病人住院病人急诊科医生，专科医生病情评估后确定手术值班医生发现并报告病情高级医生确定急救手术术前病例研究、手术评价、手术方案明确化、手术医师确定、手术麻醉科通知术前准备，麻醉科医师术前评估急诊手术术后管理执行术后病人管理制度手术风险评估制度为科学客观评价患者手术期待效果，保证医疗质量，保障患者生命安全，制定本制度。一、所有手术患者应进行手术风险评估。二、医生应根据病史、体格检查、辅助检查结果、临床诊断、手术方式严格评价患者的手术风险。三、临床医师、麻醉医师、巡视护士根据手术风险评估表内容评估患者，根据评估结果制定合理有效的手术方案和麻醉方案。四、临床医师不仅科学评价患者病情，而且客观评价患者心理状况，全面测定患者心理状况，对需要心理指导的患者进行必要的登记和记录。五、手术风险评估等级2时，应立即报告科主任，告知患者和委托人手术风险，术后可能发生的并发症和预后。六、患者入院评估后，如本院不能治疗或疗效不能否定，应及时与家属联系，商定是否转院治疗。七、主管医师应立即将评估结果、特别是手术风险、并发症及预后通知患者或其委托人，在患者或委托人的理解下，签署手术知情同意书。八、医疗部、护理部等职能部门定期监督检查手术患者的风险评估和操作流程，向有关科室提出改善意见，不断改善手术质量。附件一：手术风险评估程序附件二：手术风险评估表附件一：手术风险评估程序术前进行手术风险评估拟定手术方案术前准备将评价结果和手术方案通知患者签署手术麻