饱胃病人的麻醉处理

饱胃病人的麻醉处理,发生呕吐和返流危险因素包括：,胃内容物增多（未禁食、胃排空延迟、梗阻）增加反流时倾向（食管下端括约肌张力低下、胃食管反流、食管癌等）喉功能不全（肌肉营养不良、脑梗塞、全身麻醉衰竭等）,反流误吸时的病理生理反应,1、胃内容物所致的机械梗阻2、与胃酸有关的反应3、与细菌感染有关的并发症,机械性梗阻时病人立即缺氧和死亡的原因，迅速消除呕吐物，改善患者氧合以及气管插管预防呼吸衰竭是患者存活的关键。,与胃酸有关的反应,误吸入的胃酸可通过以下两种方式造成损伤：1）马上发生的直接损伤5秒钟之内主支气管到肺泡内化学性烧伤发生15秒钟内所有的胃酸都被中和6小时内表皮细胞层脱落并且纤毛细胞和非纤毛细胞几乎完全丧失3天后细胞再生并且7天后完全康复。,2）后续发生的炎症反应肺泡2型细胞对盐酸特别敏感并且在误吸入胃酸4小时之内衰亡。在这4小时之内释放大量的溶血磷脂酰胆碱导致肺泡壁通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通气/血流比值失调并且增加了肺泡和动脉之间的氧分压差。,细菌相关性并发症,胃内容物并非是无菌的。由误吸导致的社区获得性肺部感染通常由厌氧菌引起。院内获得性肺炎通常由需氧菌和厌氧菌混合感染。,误吸时严重后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物的理化性质（PH、含脂碎块及大小）和容量直接相关。PH临界为2.5容量为0.4ml/kg，发生严重误吸的临界容量为50ml,误吸的临床表现,1、急性呼吸道梗阻2、Mendelson综合征3、吸入性肺不张4、吸入性肺炎,麻醉科关注的是：误吸易发生在麻醉诱导前、诱导期、术后苏醒期！,预防,1、充分禁饮食。对饱胃病人尽可能采用局部麻醉或椎管内阻滞。2、如急诊、全麻手术，要（1）置入硬质的粗胃管（直径为7mm）；（2）抗恶心呕吐、抗酸和抑制胃液量以减少误吸的危险，H2受体拮抗剂，例如，西咪替丁，雷尼替丁。不推荐应用抗胆碱能药物，如阿托品、东莨菪碱，因这种药物可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。,麻醉的诱导：,1、清醒下气管内插管给少量镇静药，用2%利多卡因进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一经插管成功，即将气管导管套囊充气。（缺点：病人比较痛苦操作较难）,2、快速诱导插管丙泊酚+司考林气管插管前是否使用面罩正压通气A正常气道患者充足氧处理后不需要PPV,因为从意识消失到气管插管的间隔时间通常非常短。PPV会增加胃反流的危险性。B插管前温和的面罩通气（手控气道压力小于15cmH2O)不会导致胃液反流。特别是小儿、妊娠、危重病人等氧储备不足的,3、诱导时压迫环状软骨，以闭合食管来防止误吸。（对于清醒病人，推荐使用压力为1kg，对于意识消失者，压力增至3kg，使用正确的压力至关重要，压力不足将导致不完全的闭塞，而过度的压力导致气道受压，从而限制喉的暴露）,4、体位A头高足低，当足较平卧位低于40度时，此时咽的位置较食管贲门交接处高，可防止发生反流。但在此体位下一旦发生反流误吸在所难免。心功能差的病人不宜采用此体位B轻度头低足高，头低位可使反流的胃内容物大部分滞留于咽部，迅速予以吸引则避免误吸入气管,5、应在病人完全清醒时拔出气管内导管拔管时病人不仅能睁眼，还应具有定向能力、能做出相应的表情的应答，否则仍有误吸的可能。6、无论采用何种麻醉诱导，都应准备有效的吸引器具。,误吸后的处理,关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。1、重建通气道。使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因为受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧的肺有效通气和引流，迅速吸引清除口内的胃内容物。2、支气管冲洗。插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸，反复冲洗。,3、纠正低氧血症。用机械性通气以呼气末正压通气，5-10cmH2O，以恢复FRC和肺内分流接近生理学水平，减轻肺损害。4、激素。早期应用可减轻炎症反应，缓解支气管痉挛。5、气管镜检查。6、其他支持疗法。保持水电解质平衡，纠正酸中毒。7、预防性使用抗生素。,个人体会：,1、对饱胃病人的识别2、放置粗大的胃管有效减压3、备有有效的吸引装置4、诱导前给予止吐、抑酸的药物4、估计