肾功能不全患者合理用药与监护.ppt

肾功能衰竭患者合理用药，2013年10月29日，2、成对菜豆状实质器官位于腹膜后脊柱两侧浅窝，右肾因肝脏关系仅比左肾低12厘米。 陆再英，钟南山.内科学(第7版) M .北京：人民卫生出版社，2010:493-496 .肾脏，3，肾单位是肾的基本功能单位，4，肾生理功能，胃液胰岛素，红细胞生成素活性VitD3肾上腺素前列腺素，5，促尿过程，6，过滤1、肾小球滤过功能7、尿生成过程8、再吸收：肾小球和集合管上皮细胞将小管液中的水分和溶质送回血液的过程。 2、肾小管的重吸收功能9、尿生成过程10、分泌：上皮细胞自身产生的物质和血液中的物质被输送到肾小管腔内。 3、肾小管分泌功能11、尿生成过程、排泄：肾小管上皮细胞将血液中的某些物质直接排出小管液的过程。 12、肾脏疾病评价、尿检、肾小球滤过率(GFR )测定、影像学检查、肾活检、4、1、2、3、Clicktoaddtitleinhere、4、13、尿检是诊断肾脏有无损伤的主要依据。 指蛋白尿血尿管型尿白细胞尿、脓尿和细菌尿、14、肾脏疾病的评价、尿检查、肾小球滤过率测定、影像学检查、肾活检、4、1、2、3、15、肾小球滤过率(GFR )、肾脏在单位时间内清除血浆中某些物质的能力。 这是衡量肾功能的重要指标。 正常值平均在10010ml/min左右，女性略低于男性。 反映肾功能好坏，肾功能衰竭患者早期临床表现为GFR降低。 测定16，肾小球滤过率(GFR )，“金标准”99M锐-二亚乙基三胺五乙酸(99mTcDTPA )法需要利用同位素标记物，价格高，操作流程复杂，临床常规难以开展。 临床上常用尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制剂、-痕迹蛋白等易测定、对GFR反应的生物标记物。 考虑到GFR生物标志物的特征和费用，在临床上肌酸酐常被认为是GFR标志物。 肌酸酐经肾小球过滤后不被肾小球吸收，通过肾小球完全排泄。 肌酸酐清除率常常在临床上作为肾功能指标反映GFR。 杨松涛、左力、王海燕.肾小球滤过率计算方程的正确评价J .诊断学理论与实践，2007，6 (6):489-493 .尿肌酐浓度(mg/L )尿量(L/24小时)、=，血浆肌酐浓度(mg/L )、肌酐清除率(mL/min )、肌酐清除率(mL/min ) 的计算，18、血清肌酸酐(SCr )血清肌酸酐(SCr )正常值：男性： 54106umol/L女性： 4497umol/L儿童： 24.969.7umol/L血清肌酸酐正常值各医院测定标准不同，我院血清肌酸酐正常值标准为44140umol/L 测量前，应禁食肉类，避免激烈运动。 19、但、血肌酐检测是晚期肾病临床意义重大、早期也不敏感的指标。 血肌酐超过140umol/L，肾脏受损，肾功能衰竭，肾功能衰竭。 ) SCr水平的影响因素较多，如年龄、性别、肌肉比重等。 20、美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量建议(K/DOQI )对慢性肾脏病的临床实践指南建议用两个公式计算成人GFR :优点：无需留尿。 不同国家和民族是否适用这两个公式尚待研究。 21、Cockcroft-Gault式、Ccr=(140-年龄)体重(kg)/72Scr(mg/dl)Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性计算结果0.85注：肌酸酐除去率(Ccr )单位为mL/min . 这个公式适用于肾功能稳定的成人。 不适用于肥胖、水肿和肝硬化患者。22、简化MDRD公式，Ccr(mL/min)=186血肌酐(mg/dL)-1.154年龄-0.203mg/dL与umol/L的换算关系：1mg/dL=88.4umol/L女性计算结果0.742， 23 MDRD方程更准确评价肾功能的Cockcroft-Gault方程高估患者肾功能Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scr(umol/L)女性计算结果，从应颖秋、翟迪.肾功能障碍患者1例报告看个体化药学监护方法17(14) 1268:1271.24，各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，不能将代谢终产物和毒性物质排出体外，导致水、电解质和酸碱失衡，发生伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能衰竭、25、肾功能衰竭分类、26、中国慢性肾功能衰竭分期方法根据1992年黄山会议座谈会的会议记录，慢性肾功能衰竭分为4期，27、美国肾脏病基金会K/DOQI专家对慢性肾脏病(CKD )分期的建议、28、两个分期标准进行比较，29、 肾功能衰竭患者的药学监护方法对于肾功能衰竭患者，个体化用药方案应根据药物的药代动力学性质和患者的肾功能制定，调整用药剂量和用药间隔，仅按照常规用药剂量即可导致毒性反应和无效治疗。 30，0103010介绍了肾功能障碍患者的个体化药学监护方法，应颖秋，翟迪。 从1例肾功能障碍患者的报告看个体化药学监护方法。 中国新药杂志J、2008、17(14 )、12683353525352535253525352535253525352535253535253卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡6、徐航、Guy-ArmelBounda、张海霞等.引起肾损害. 2011、20(2):80-82 .32、易发生药源性肾损害的原因，肾血流量丰富，肾暴露于循环中药物的机会增多，药毒作用影响大肾耗氧量多，组织代谢率高，能量需求高，缺血缺氧时易受损伤， 药物对肾毒性敏感性高，肾脏内多种酶作用活跃，部分酶能将药物分解成毒性产物肾小管上皮表面积大，多与药物接触，易引起抗原抗体复合物沉积，发生过敏性血管炎等过敏反应肾小管酸化过程中pH值的变化， 影响某些药物的溶解度，药物在远端肾小管和集合管分解或堆积，易损伤肾小管肾小管的自主分泌和再吸收功能，可能会在肾脏组织中积累药物由于肾脏逆流倍增系统会大幅度增加肾髓质和乳头部的药物浓度，一些药源性肾病容易导致肾乳头坏死。 杨红、张波、谭淑英.药物性肾损害56例临床分析J .实用医学杂志，2005，21 (11 ) :191-1192 .33，易致肾损害药物，徐航，Guy-ArmelBounda，张海霞等.易致肾损害药物.中国药业J .80-82 .34，经氨基糖苷类体内98%99%肾小球滤过，原形尿排出的肾损害在临床上表现为最早的肾脏浓缩功能减退和轻度蛋白尿，在可伴有血尿、管状尿、肾小球滤过率降低的末期出现氮质血症，进而发生急性肾小球管坏死，引起急性肾衰竭。 多数是用药在第57天发病，第710天毒性最强。 临床常用庆大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如沼气、阿米卡星、贝卡星等。刘军、赵敏.降低氨基类抗生素肾毒性和肾毒性的对策J .国外医学抗生素分册，2003、24(6):253-256 .35，静脉注射-内酰胺类、青霉素类和肌肉注射急性肾衰竭、急性间质性肾炎、青霉素类经口或静脉注射血尿、尿蛋白异常、尿崩症、尿部分头孢菌素对肾小管有直接毒性，与剂量和给药时间有关，多见于第1代、第2代头孢菌素，第3代头孢菌素肾毒性一般较低。 据报道，碳青霉烯类药物亚胺培南西司他汀引起急性肾小球管坏死。熊锦华、范公忍、张成平.大量青霉素致急性肾功能衰竭J .药物不良反应杂志，2007，9 (2) :134-135 .曹健、张恩娟、吕春来.青霉素类药物致泌尿系不良反应分析J .中国药房，2006，17 (4) :290-292 .36，磺胺在酸性条件下，饮水量少时尿中结晶，闭塞尿路，导致肾后性肾功能衰竭，形成尿管和膀胱结石较少。 例如，复方新明可引起血尿、结晶尿、腰痛，5%的患者可引起急性肾功能衰竭，部分患者可引起溶血性贫血，少数可发生非少尿性急性肾功能衰竭。穆冬兰.磺胺类药物致肾损害的研究J .黑龙江医药，2006，19 (4) :12 .37，抗真菌药，两性霉素b对肾小管有直接毒性作用，可引起进球、出球小动脉收缩，降低肾血流量和肾小管过滤率，引起急性慢性肾功能损害。 阿奇霉素b的肾毒性与药物总量、基础肾脏疾病、合并药物等有关，表现为型肾小管性酸中毒、尿崩症、低血钾、低血镁、血肌酐及尿素氮上升。高国平、苏治英.两性霉素b肾中毒J .海外医学外科分册，1995，22 (4) :218-219 .38，其他糖肽类药物(万古霉素、胸苷)、利福平、多霉素、四环素、氟喹诺酮类药物等； 损害类型有间质性肾炎、免疫性肾炎、肾小球中毒等。肖永红.抗菌药物肾毒性问题J .肾脏病和透析杂志，2006，15 (3) :241-242 .39、肾功能减退患者使用抗菌药物的基本原则，尽量避免使用肾毒性抗菌药物，在使用指标时应调整给药方案。 根据感染严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等，选择无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 根据患者肾功能下降的程度和抗菌药物的人体内排放途径调整剂量和方法。 徐恒忠、张怡.抗菌药物临床合理应用指南M .北京：化工出版社，2008:56-57 .40，抗菌药物选择和给药方案调整，血药浓度监测，或按肌酸酐清除率调整给药量或给药时间。徐恒忠、张怡.抗菌药物临床合理应用指南M .北京：化工出版社、2008:59 .41、肾功能减退时，药量调节计算方法、减量法、间歇延长法、推断法、1、2、3、徐恒忠.抗菌药物临床合理应用指南M .北京：化工出版社患者需要量=正常量/患者血肌酐值(mg/dl ) (正常人血肌酐值约为1mg/dl)(1umol/l=0.011388mg/dl )，43，间歇延长法，即剂量不变，延长给药间隔。 根据患者给药时间=健康人给药时间内患者血肌酐值(mg/dl )、44、肾功能障碍程度，大致估算肾排泄量，调整给药量。 按肌酸酐清除率调整药物，按照推测方法，按照Ccr、Scr、BUN值调整药物，45、药物在体内的代谢过程多种多样，主要由于肝脏(部分在其他组织)的分解和肾脏的排泄。 药物在肝脏代谢，部分失活，部分代谢物具有药理活性，许多其他药物不代谢而是原形从肾脏排泄。 肾脏是多种药物及其代谢物的主要排泄器官，临床上应充分注意药物的特点，注意药物用量和用药时间，尽量避免肾损害。 临床上除监测尿液变化外，还观察血肌酐水平，必要时测定血药浓度。 为了减少或避免某些药物对肾脏造成的损害，在加强临床医师对药物的重视和正确使用的同时，药剂师也必须深入临床，在专业知识优势方面发挥积极作用。结语，46，陆再英，钟南山.内科学(第7版) M .北京：人民卫生出版社，2010:493-496 .杨松涛，左力，王海燕中国新药杂志J，2008，17 (14 )、 1268333635352535253525352535253525352535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 5353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 tan淑英.药物性肾损害56例临床分析J .实用医学杂志，2005，21 (11 ) :191-1192 .刘军，赵敏.氨基糖苷类抗生素的肾毒性和肾毒性国外医学抗生素分册，2003，24 (6) :253-256 .熊锦华，范公忍张成平.大剂量青霉素致急性肾衰J .药物不良反应杂志，2007，9 (2) :134-135 .曹健，张恩娟，吕春来.青霉素类药物致泌尿系不良反应分析J .中国药局，2006 :290-292 .陈楠、张文、陈晓农等. 81例药物性急性肾衰临床分析J .临床内科杂