18-急性心肌梗死急诊PCIppt课件

1、急性心肌梗死急救PCI、卫生部心血管疾病介入诊疗技术训练教材冠心病分册第二版，2、冠心病分册作者名单编辑长霍勇方唯一编辑(姓氏画顺) 世勇马永生马依顿王乐丰王伟民毛懿方独一无二的石头卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡6急诊PCI的依据和目标表心电图直接评价IRA和病变部位抗栓治疗的其他药物治疗急诊冠状动脉造影诊断性血管造影， 迟缓或选择性PCI操作技术心源性休克十.经皮血流动力学支持装置十一.不复发的药物治疗十二.食物吸栓术十三.急性心肌梗死患者的CABG十四.二次预防、要点、四一、急救PCI的依据和目的，溶栓治疗的主要缺点是1/仅3个STEMI患者接受溶栓治疗的梗塞相关动脉(infart-relatedartery，IRA )仍然闭塞再通后，45%IRA的向前血流仅在TIMI2级血管再通的中值时间45分钟内没有迅速预测再灌注的指标的15%30%的患者， 心肌缺血0.5%1.5%的患者发生致命颅内出血5、急救PCI策略急救PCI策略是直接PCI、PCI修复、即时PCI和延迟PCI (表1 )的目的是尽快可靠地开通IRA，重建有效的心肌灌注，挽救患者的生命， 并且改善长期预后的易化PCI是先行药物治疗，然后按计划实施PCI，但由于概念的泛化，目前不主张使用该术语的6、表1STEMI的PCI方法、7直接PCI的优点应用于不适合溶栓的患者， 扩大治疗范围即可了解冠状动脉解剖情况，评价左心室功能，使早期危险层能迅速再通IRA，降低TIMI3级血流心肌缺血复发、再梗死和再梗死发生率低的高危患者的生存率高的心肌再灌注损伤和心脏破裂发生率低的致命颅内出血风险， 可缩短住院天数8、直接PCI的优点，直接PCI是急救手段，手术死亡率可达5%，应重视直接PCI术前、术中和术后的各个环节，追求快速、安全和有效性。 9、2、根据体表心电图判断IRA和病变部位，根据体表心电图判断IRA和病变部位，对危险性分层和预测患者可能出现的结果有重要意义的左主干或前降支近段急性梗阻患者，最常见的后续结果是急性左心功能衰竭和心源性休克， 常需采用药物方法和器械辅助方法稳定患者血流动力学状态，但右冠状动脉近段急性闭塞患者易并发右心室心肌梗死和慢性心律失常，动态比较PCI开通IRA后不复发的比例需要明显提高的发病后多个体表心电图变化， 10、左主干病变典型心电图，左主干病变典型心电图改变为aVR诱导ST升高，同时I、II、V4-V6诱导ST降低。 伴随V1诱导ST上升时，aVR诱导ST上升的程度必须大于V1诱导。11、前降支开口或近段病变心电图、前降支开口或近段病变心电图，ST上升1mm在V2诱导中最常见，V3、V4、V5、aVL、V1和V6诱导、V2、V3诱导上升程度为最大aVL诱导ST上升， 伴随下壁诱导ST下降V1诱导ST上升和aVR诱导ST上升前者的上升程度必须大于后者，12、回旋支病变的心电图、回旋支病变的心电图II、III和aVF诱导ST上升，但aVL诱导ST未下降，III诱导ST上升的程度与II诱导同等旋支闭塞时可表现为“假性正常”，13、右冠状动脉近段病变心电图、右冠状动脉近段病变心电图为、和aVF诱导ST上升，诱导ST上升程度大于诱导，同时可表现为伴有I和aVL诱导的ST下降右室诱导ST上升。 对于右冠状动脉开口急性闭塞，V1诱导ST升高，14，3，抗栓治疗、抗栓治疗是直接PCI围术期的十分重要的一环，包括：抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白b /a受体拮抗剂)和抗凝治疗(普通肝素、低分子肝素和维生素)，15， 阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓A2(TXA2)的生成，抑制血小板凝集，发挥抗血栓形成作用的大量阿司匹林(160mg )不可逆地抑制tx2的生成。 口服阿司匹林后，达到最大作用需要2小时。 没有证据表明马上就能咀嚼大量阿司匹林，几乎同时发挥抗血小板作用。 在急救状态下口服阿司匹林肠溶制剂，可取得与使用非肠溶制剂相同的效果。 因此，诊断为STEMI时，如无药物禁忌症，必须立即咀嚼300mg非肠溶性制剂阿司匹林PCI后，每天口服300mg阿司匹林。 金属裸支架置入后至少1个月，雷帕霉素洗脱支架置入后3个月，紫杉醇洗脱支架置入后6个月。 之后，每天需要长期口服100mg，16、氯吡格雷、氯吡格雷抑制血小板腺苷二磷酸受体的血小板凝集，口服6小时后开始发挥其临床抗血栓作用的300mg负荷量有助于促进抗血栓作用。 因此，诊断为STEMI时，如无药物禁忌症，应立即给予300mg氯吡格雷达300mg方案，更迅速达到高水平的抗血小板活性，但与300mg负荷量相比，其有效性和安全性尚未得到证实的PCI术后，日均75mg 金属裸支架置入后至少1个月(除非患者出血危险性增加，否则最小剂量2周)，雷帕霉素溶出支架置入后3个月，紫杉醇溶出支架置入后6个月，无高危险性出血患者，理想为支架内亚急性血栓高危患者(无保护左主干) 血小板聚集抑制率为50%时，可以认为氯吡格雷的剂量每天增加到150mg、17，糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂(环吡格雷、埃希菌肽或替罗非班) 纤维蛋白原和其他粘附蛋白通过糖蛋白IIb/IIIa受体直接与相邻血小板接受PCI，可有效阻止与常规使用肝素抗凝的患者结合，无论是否使用氯吡格雷，均可使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂可以考虑在使用环吡格雷的患者冠状动脉内应用阿昔洛韦抵抗，但在通常的导管室前(救护车和救治室)不应将糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者的上游治疗策略的一部分，18、对普通肝素、直接PCI患者根据体重选择肝素的冲击量(70100U/kg )，使用HemoTec装置监视活化的凝血时间(ACTivatatedclottotime，ACT )，ACT至少应该 250350s，使用Hemochron装置时，为ACTivatatedclottotime 普通肝素用量和合理治疗方法尚无定论，合理治疗方案为静脉肝素治疗48，皮下应用肝素治疗。突然禁用肝素，凝血酶激活，临床复发血栓的危险性高(肝素反跳现象)若干临床试验研究(如6小时内剂量减半，12小时内停止)，19，低分子肝素，年龄2.5mg/dL女2.0mg/dL )，低分子肝素作为普通肝素替代治疗药物的年龄 75s，应减慢滴注速度，21，4，其他药物治疗-受体阻滞剂ACEI/ARB胰岛素可控制血糖镁制剂维拉帕米和硫代酮，22，-受体阻滞剂，STEMI发作后数小时前此外，降低心率可延长舒张期，增加缺血心肌，尤其是心内膜下的灌注。 因此，即刻受体阻滞剂治疗可以降低未接受溶栓治疗的患者的梗死范围和相关并发症的发生率，降低接受溶栓治疗的患者的再梗死发生率，降低致命的室性心动过速的发生率。 因此，无禁忌症的STEMI患者均应用口服受体阻滞剂治疗，如有心动过速或高血压，宜立即用静脉注射受体阻滞剂治疗。23、ACEI/ARB、STEMI、肺充血或左室出血率40%的患者，血压过低(收缩压100mmHg或基线值30mmHg )，或者除非有其他药物禁忌症，否则发病24小时内肾素-血管紧张素-醛固酮类抑制剂(ACC 对ACEI类STEMI患者和有心力衰竭临床或影像学证据的患者或左室出血点数40%的患者，应接受血管紧张素受体阻滞剂治疗。 24、胰岛素控制血糖，对重症STEMI患者静脉应用胰岛素控制血糖至正常水平STEMI急性期，提高血液和缺血心肌儿茶酚胺水平。 此时胰岛素水平低，皮质激素和葡萄糖水平高，胰岛素敏感性降低，葡萄糖利用障碍游离脂肪酸水平及其代谢产物增加，对心肌的毒性作用直接增加，心肌氧消耗直接抑制葡萄糖氧化，是促进葡萄糖氧化的药物胰岛素能促进葡萄糖氧化，提高ATP水平，提高STEMI患者溶栓疗效，25、镁剂、镁剂治疗可显着降低死亡率。 因此，应纠正体内缺镁，尤其是STEMI发病前用利尿剂治疗的患者。 对伴有QT期间较长尖端扭转性室性心动过速的患者静脉注射12g镁剂5分钟。 26、维拉帕米或噻吨酮受体阻滞剂无效或禁忌症(例如支气管痉挛)的患者可以缓解维拉帕米或噻吨酮的心肌缺血，并给予STEMI后控制心房颤动和心房颤动的快速心室率。 除非充血性心力衰竭、左室功能障碍或房室传导阻滞。27，5，急诊冠状动脉造影应考虑急诊冠状动脉造影的情况：适合直接PCI的患者适合血管重建治疗的严重心力衰竭或心源性休克患者中大面积心肌面临风险，有溶栓治疗失败证据的患者血流动力学稳定，有溶栓治疗成功证据的患者开始溶栓治疗324小时。对于从一开始就没有直接接受PCI的不稳定患者(即重症心力衰竭和心源性休克和血流动力学受损的室性心律失常)，必须实施实施PCI的即时冠状动脉造影策略。 28、血管入路、血流动力学稳定的患者可以选择桡动脉通路完成急诊冠状动脉造影和PCI，但对重症患者选择股动脉通路的优点是使用7f的动脉鞘和7f的大腔导管， 完成复杂的PCI后可简单应用主动脉球囊反搏装置和左心室辅助装置，29、6、诊断性血管造影评价、体表心电图判断为前降支梗阻的患者首先应用造影导管(通常为6FJR-4导管)进行右冠状动脉造影，非IRA通常应用左前斜位和左前斜位头位的2个体位摄影显示右冠状动脉全过程与左冠状动脉的关系，之后可直接使用导管(通常为7FJL-4导管)进行左冠状动脉造影的评价IRA一般以头位、右前斜位脚位和左前斜位脚位(也称蜘蛛位) 3个体位进行拍摄，左主干、 显示前下支和回旋支的过程及其分支，30、6，诊断性血管造影评价，判断为回旋支闭塞的患者与前下支闭塞的患者大致相同，但有时需要增加脚位的摄影，显示回旋支的过程及其分支，31、6，诊断性血管造影评价判断为右冠状动脉闭塞的患者， 首先用造影导管(通常为6FJL-4导管)进行左冠状动脉造影，非IRA一般采用头位、右前斜位脚位和左前斜位脚位(也称蜘蛛位)的3个个体位摄影，显示左主干、前降支和回旋支的全程及其分支后，直接导管(通常为7FJR-4导管) 可采用右冠状动脉造影的评价IRA一般采用左前斜位和左前斜位头位两个个体位摄像，显示右冠状动脉的全过程及其分支，32、6，诊断性血管造影评价，判断为左主干病变的患者与近前下支梗阻的患者分别为33、7，直接延迟、 或者选择PCI考虑梗塞相关动脉直接PCI的状况：发病12小时以内的患者是患者首次实现医疗接触后90分钟内可以实施PCI的医院，是患者首次实现医疗接触后120分钟内无法实施PCI的医院， 发生严重心力衰竭或心源性休克，适合血管重建治疗的患者，无论延迟多长时间都有溶栓治疗的禁忌证，缺血时间不足12小时的患者症状为1224小时，有进行性缺血的临床和心电图证据。 但对于无血流动力学障碍的患者，直接PCI时不应在非梗死相关动脉实施PCI (表2 )、34、表2、STEMI患者PCI的适应证，*总目标是患者到有PCI能力的医院就诊，首次医疗接触在90分钟内直接完成PCI (建议分类： I，证据水平： b ) 患者到无PCI能力的医院就诊，120分钟内直接完成PCI (建议分类： I，证据水平： b )。35、7、直接选择延迟或PCI，治疗延迟时间短，PCI手术量多，装备好，在有心脏介入专家和熟练支持人员的医院就诊，直接PCI优先于溶栓治疗和溶栓治疗，直接PCI梗死相关动脉开通率和TIMI3级血流率高的反复缺血、 再梗死、急救再血管重建治疗、颅内出血和死亡率低的早期成功的PCI也能大幅度减少STEMI长期缺血和溶栓治疗未成功的并发症，允许早期出院和重新开始日常活动的直接PCI的最大死亡率优点是高危患者。 36、7、直接延迟或等待PCI、医院间移动、首次医疗接触气囊时间略超过总目标的90% )与血管并发症(7%