急诊剖宫产麻醉安全的探讨

急诊剖宫产麻醉安全的探讨,急诊剖宫产病人，大多数术前准备都不够充分，对病情很难详细了解，这就给麻醉医师带来很大的风险。有时在医护人员少的情况下，还会出现混乱的场面，这对母婴和医护人员任何一方都是不利的。因此，有必要引起对急诊剖宫产麻醉安全的重视和探讨。,一、麻醉风险在美国和英国麻醉意外的死亡率占24%，在美国孕妇死亡排第六位。由于区域麻醉在产科中运用增多，现麻醉死亡率为017/100000。,与区域麻醉相关的死亡已下降80%，但全麻死亡率没有下降，为区域麻醉的17倍。全麻在美国剖宫产中应用已有下降，现为1522%。全麻剖宫产死亡，主要是诱导、插管失败，特殊情况肥胖症、饱胃。我国2000年孕产妇死亡率为53/10万，城市28.9/10万，农村67.2/10万。,二、急诊剖宫产的适应症（一）母体原有疾病或妊娠合并症急性恶化。大出血（急性低血容量）。心跳骤停。创伤（巨大子宫阻碍外科手术，子宫创伤胎儿恶化）。社会因素。,（二）胎儿胎儿部分脱出（脐带脱垂伴心动过缓，肢体先露，无法行臀位取胎术，头肩难产）。危急胎儿循环（持续心动过缓，胎儿酸中毒）。胎儿损伤（子宫的穿透伤、顿伤、脐带穿刺导致的损伤）。,三、急诊剖宫产可允许的时间任何一个为产科提供服务的医院都要具备急诊剖宫产的能力。虽然没证据表明从决定剖宫产至胎儿娩出时间间隔长短与最终结局有关，但是，目前一致的意见是医院应该具备30分钟内实施剖宫产的能力。,有些剖宫产可以在30分钟后实施，但需注意的是前置胎盘、胎盘早剥大出血、脐带脱垂和子宫破裂等病例是需要即刻行急诊剖宫产。有研究从决定剖宫产到切皮时间间隔30分钟会增加Apger低评分的发生。,若时间间隔从10分钟延长至35分钟时，NICU的收治率增加一倍。有人认为疑似胎窘行剖宫产的病例，该时间间隔30分钟的三个特征：平均脐带动脉血pH低。增加脐带动脉血pH700发生率。NICU的收治率增加。,四、术前评估回顾10%的产妇死亡病例，发现没有术前麻醉评估。手术的急迫程度可能会影响麻醉评估的时间和程度，但不管怎样，麻醉医师都不该放弃。,要求麻醉医师在病人入手术室后能迅速从病人那里获得重要的信息，如既往用药史、过敏史、麻醉史，最后进食史、神经系统和血液凝血系统等。同时评估气道情况，确定有无潜在的困难气道。检查实验室资料。立即监测血压、心率、ECG、SpO2、开放静脉。,五、麻醉选择1、Harris将急诊剖宫产分为三型：（1）稳定型，母婴生理状况稳定，为避免不稳定状况的出现需剖宫产。（2）紧急型，母婴生理状况不稳定，但未危及母婴生命情况。（3）即刻型，是即刻会危及母婴的生命状况。,2、麻醉方法选择：（1）情况稳定慢性子宫胎盘功能不全。破膜的异常先露。麻醉选择：硬膜外麻醉、脊麻。,（2）情况紧急难产。产钳失败。破膜的活动性生殖器泡疹感染。在活跃期的前次剖宫产。没有胎窘的脐带脱垂。正常胎儿心率变异和迅速恢复的可变胎儿心率减速。麻醉选择：脊麻，可用已存在的硬膜外麻醉。,（3）情况立即产妇大出血。胎儿心动过缓的脐带脱垂。濒死的胎儿窘迫（长时间胎儿心动过缓，无胎儿心率变异的迟发性胎心减速）。麻醉选择：全麻。可用已存在能达到满意的硬膜外麻醉（需慎重！）。局麻局麻加静脉镇痛。,六、麻醉前做好以下预防措施胃排空。术前1530min口服枸橼酸钠30ml或柠檬酸纳30ml或雷尼替丁100mg或胃复安10mg静注。体位 避免下腔静脉受压。,母体循环 开放静脉，如需补液避免输5%葡萄糖液，因可增高母婴血糖，降低脐血pH和胎儿的氧饱和度，出现新生儿反应性低血糖和大脑缺血引起的神经功能损伤。如有低血压，给麻黄素、麻黄素效果差，可给苯肾上腺50ug/次静注，苯肾上腺素对心动过速或心动过速对产妇有害时使用。在少见严重的低血压考虑使用肾上腺素。,母亲监护胎心监护产妇大出血，应配血、输血、血制品、宫缩素等准备，随时可用。,七、麻醉实施1、硬膜外麻醉（1）加强硬膜外麻醉对高危剖宫产病人可早期给予硬膜外麻醉（置管保留）。,病种 如臀位、多胎、先兆子痫、糖尿病、心脏病、宫内胎儿应激状态（羊水少）分娩早期给予硬膜外麻醉，便于急诊剖宫产、阴道产钳分娩、产钳分娩失败剖宫产。,（2）硬膜外腔局麻药3%氯普鲁卡因，起效快6min，母婴代谢快，胎儿酸中毒不增加，剂量1520ml，时效为3060min。173%碳酸利多卡因，渗透性强，起效快，为急诊剖宫产争取到时间。,152%利多卡因，起效时间平均57min，时效维持1530min，脊神经毒性大。02505%布比卡因，起效时间为18min，肌松差，心脏毒性大。075%罗哌卡因，起效时间15min，作用时间长，可与05%布比卡因，2%利多卡因合用，不能与碳酸利多卡因合用（以防结晶）。,（3）操作及管理穿刺取左侧卧位，穿刺点L23间隙，向头侧置管34cm。穿刺置管时机，避开宫缩、咳嗽与燥动。硬膜刺破，硬膜外腔出血，改上一间隙穿刺。,注意常见合并症的处理低血压高平面阻滞硬膜外阻滞不充分严重合并症及处理全脊麻局麻药中毒,2、脊麻（腰麻）（1）麻醉前的考虑隐性胎盘剥离引起未被发现的低血容量是否导致胎儿窒息。是否快速完成麻醉而不延误手术。是否能避免发生严重低血压。如果产妇发生严重低血压，产科医生是否有足够的能力快速娩出胎儿。,（2）处理本人已经热衷对急诊剖宫产施行脊麻。要保证静脉通路，再施行脊麻的同时给予快速补液。左侧卧位，L34间隙穿刺。,常用重比重布比卡因液10mg（05%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml）。经补液，调节体位（左侧子宫移位），控制平面T86，预见性的使用小剂量麻黄素，这样处理很少会发生严重低血压。,3、腰麻硬膜外联合麻醉。（1）左侧卧位L34间隙穿刺成功，先蛛网膜下腔注药腰麻，再置入硬膜外导管。（2）左侧卧位L12或L23间隙硬膜外穿刺成功置管备用，再L34间穿刺蛛网膜下腔注药腰醉。（3）用药腰麻常用重比重布比卡因75mg5mg。硬膜外常用2%利多卡因35ml。,（4）争议腰麻针通过硬膜外针可能金属粒子脱溶，造成术后头痛。腰麻针通过硬膜外针弯曲的针头可能因切割作用而受损伤，甚至折断。,硬膜外导管可经腰麻针穿破的硬脊膜孔误入蛛网膜下腔。腰麻药注入后，硬膜外置管困难，患者长时侧卧，导致单侧麻醉或麻醉平面调控困难，个别病人出现低血压。,4、全身麻醉产妇入手术室后，右侧臀部垫高1530。开放静脉，并行监测血压、ECG、SPO2。选665号气管导管。在胎窘情况下最好提前35min或深呼吸4次吸100%纯氧。,全麻快速诱导。硫苯妥钠46mg/kg或丙泊酚152mg/kg，或依托咪脂04mg/kg或氯胺酮1mg/kg ，或吸入七氟醚、氯琥珀胆碱1015mg/kg,全麻维持11的氧气和氧化亚氮，或安氟烷或异氟烷，或七氟烷。肌松剂罗库溴胺，维库溴或阿库溴胺通过胎盘少。胎儿取出后可静脉注入芬太尼100ug，舒芬太尼10ug。,5、全麻诱导有禁忌，局麻不理想硬膜外阻滞不全的处理清醒诱导插管产科医师局麻技术不到位此时麻醉医生从旁指导。选直切口，没有肌松药下可提供较好的暴露术野。,05%