癌症相关感染的预防和治疗-china

肿瘤患者抗菌药物应用,董梅哈尔滨医科大学附属肿瘤医院2017.7,内容提要,一、癌症患者感染的特点二、粒缺合并发热的管理三、特定感染部位的治疗四、肿瘤患者抗感染治疗案例,一、癌症患者感染的特点,宿主的易感因素,与原发性癌症相关的免疫缺陷恶性血液病实体瘤（坏死、手术）癌症进展粘膜屏障破坏口腔、胃肠道、泌尿系统肿瘤局部浸润创伤性操作合并疾病：低蛋白血症糖尿病多器官功能不全恶液质,脾脏切除或功能性无脾败血症免疫抑制剂的使用激素、细胞毒性药物造血干细胞移植肿瘤引起的梗阻病程长，反复入院，耐药菌,癌症并发感染的临床特点,临床表现不典型,炎症反应不完全,发热常为惟一表现诊断困难,多次血液、体液等标本培养致病菌的阳性率不一致感染的常见部位是呼吸道、消化道、泌尿道及口腔感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高,二、粒缺合并发热的管理,粒细胞缺乏：中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)0.5l09/L，或预计48d后ANC0.5l09/L；严重中性粒细胞缺乏指ANC0.1l09/L发热：指单次口腔温度测定38.3，或38.0持续超过1h发热不由肿瘤本身、药物、输注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。粒缺伴感染症状或体征（如腹痛、严重粘膜炎、肛周疼痛）的患者即使没有发热也应考虑活动性感染。使用糖皮质激素可掩盖发热以及局部感染体征。病情凶险，死亡率高,定义,病原体培养,血培养有3种选择：一份来自外周静脉，一份来自中心静脉导管（如果有的话）；两份都自外周静脉采集；两份都自静脉导管采集。尿培养若有尿路感染症状若有导尿管留置若发现异常尿检结果,痰培养,病原体培养,特殊部位培养腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群）皮肤（抽吸/活检皮肤病损或伤口）血管通路的表皮部位炎症（常规/真菌/分枝杆菌）脑脊液培养胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推荐经支气管肺泡灌洗(BAL)留取下呼吸道灌洗标本。病毒培养粘膜或表皮水疱/溃疡损害咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发和伴有呼吸道症状时）,初步评估,高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗低风险患者：MASCC评分21分，可口服给药和/或门诊经验性治疗,初始经验性治疗-低危患者,低危患者：初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星（500mgq8h）+阿莫西林/克拉维酸(500mgq8h)。环丙沙星+克林霉素可作为青霉素过敏患者替代方案。,方案一静脉单药,方案二两药联用,方案三加用万古霉素,初始经验性治疗高危患者,经验性添加万古霉素不能改善总体死亡率，故不作为常规推荐！如果没有确定耐药的G+球菌感染（MRSA），应用万古霉素23天后应停止使用。,三、特定部位感染的治疗,特定部位感染的评估与治疗,（一）口腔、食道感染（二）腹部、直肠感染（三）肺部感染无粒缺及免疫抑制治疗时的社区获得性肺炎医院获得性肺炎侵袭性真菌感染（四）导管相关性感染,（一）口腔和食道感染,坏死性溃疡：应考虑口腔定植菌感染，确保足够的抗厌氧菌鹅口疮：一线治疗选氟康唑，必要时可加至800mg/d，如果氟康唑耐药，选伏立康唑或棘白菌素,（二）腹部直肠感染,症状：腹痛，腹泻病原菌：考虑多种病原菌，常见以阴性菌为主，厌氧菌治疗选择：碳青霉烯（亚胺培南，美罗培南）哌拉西林/他唑巴坦单药治疗头孢菌素+甲硝唑怀疑念珠菌感染的患者可用氟康唑广谱抗生素治疗后腹泻应考虑难辨梭状芽胞菌感染，可先口服甲硝唑，无效则换用万古霉素。,社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎CAP常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、支原体、衣原体、呼吸道病毒，其他还有金葡菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等,医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP)，指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。HAP主要病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。60%以上为革兰阴性肠杆菌，三分之一为混合感染。,（三）肺部感染,无粒缺及免疫抑制治疗时的社区获得性肺炎,采集痰/血标本,医院获得性肺炎,(1)二、三代头孢菌素(2)-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(3)喹诺酮类(如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等)或克林霉素联合大环内酯类,住院前期获得性肺炎,敏感菌：,耐药菌：,住院后期获得性肺炎,接受其他T细胞免疫抑制剂治疗,遗传,严重免疫缺陷,异体HSCT移植受者,中性粒细胞减少征,4days未明原因发热广谱抗生素,移植物抗宿主病,3周以上类皮质激素,38Cand既往真菌病AIDS免疫抑制药10days粒缺,侵袭性真菌感染,侵袭性真菌感染,抗念珠菌感染临床选药,侵袭性真菌感染,抗曲霉菌感染临床选药,在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗.推荐静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲霉病患者的首选初始治疗.,棘白菌素+两性霉素B/唑类补救治疗药物：泊沙康唑,（四）导管相关性感染,定义：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养，确认有微生物生长，局部导管炎症。病原菌：革兰氏阳性球菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等。方案：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。,（四）导管相关性感染,经验性抗生素治疗轻度感染：推荐用发热和中性粒细胞减少的经验性覆盖方案严重感染或48小时的经验性