肾脏相关特种蛋白

与肾脏病相关的特种蛋白检查,北京大学第一医院检验科王学晶,Ann Intern Med. 2003;139:137-147,NKF-K/DOQI （ National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）关于CKD (Chronic kidney disease)的定义：,肾损害3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常 或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常 或影像学检查异常 GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾损害,指南推荐采用估算的GFR,Clinical Continuum of AKI,Death,Complications,Normal, Risk,Kidneyfailure,Damage, GFR,AntecedentsIntermediate StageAKIOutcomes,Biomarkers of Structural Injury,Biomarkers of Functional Injury,NGAL, IL-18, L-FABP, KIM-1,Serum Cystatin C, Serum Creatinine,肾脏病的表现,临床表现,早期：没有任何症状，轻度水肿，多尿中期：乏力，虚弱，不适感，容易感染，贫血，低蛋白血症，水肿，高脂血症，高血压，晚期：肾功能衰竭，累及其他脏器,实验室表现,早期：尿常规正常，微量蛋白尿，炎性因子或蛋白，镜下血尿中期：尿常规异常，蛋白尿，肉眼血尿或镜下血尿晚期：肌酐升高，GFR下降,肾脏病相关特种蛋白,器质性损伤标志物,肾小球： 尿白蛋白，尿转铁蛋白，尿免疫球蛋白肾小管： 尿NAG,尿NGAL,功能性损伤标志物,滤过： 血Cystatin C重新收: 尿1-微球蛋白,肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变 肾小球上皮足突细胞代谢障碍肾小管上皮细胞重吸收障碍#,# J Am Soc Nephrol 2009,20(3): 489-94,白蛋白尿形成机制,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002,微量白蛋白尿的定义,尿试纸条蛋白敏感性： 200300mg/L磺柳酸定性敏感性： 150200mg/L微量蛋白尿定义： 20 200mg/L,尿白蛋白,micro-albumin,mAlb,分子特点：MW:69KD,带负电荷，不能通过肾小球滤膜。检测方法：免疫法（散射比浊，透射比浊，发光）检测仪器：特种蛋白仪，自动生化仪， POCT,化学发光仪参考值： 成人8小时尿： AER20ug/min 24小时尿： 30mg/24h,或30mg/L 任意尿白蛋白/肌酐 28mg/g cr 2.26 mg/mmol Crea临床意义：*标志电荷屏障功能受损 *各型原发和继发肾小球疾病的滤过膜损伤评估： *治疗效果监测,Risk of microalbuminuria and progression to macroalbuminuria in a cohort with childhood onset type 1 diabetes: prospective observational study.BJM,2008,Ibsen H ，Diabetes Care. 2006 Mar;29(3):595-600,尿白蛋白检测的临床意义,E. Ritz etc. Diabetologia. 2010 Jan;53(1):49-57,尿白蛋白检测的临床意义,CAP-PT 尿液分析2010第二次,尿白蛋白在不同系统间的检测差异,尿白蛋白在不同系统间的检测差异,开发参考测量程序 (LC-MS)开发参考物质明确容器的吸附程度明确生物学变异明确需要测量的分子形式明确目前免疫测量法的性能,不能单独报告尿白蛋白浓度尿试纸条结果需要解释应报告白蛋白肌酐比值 ACR 一个国家或地区应统一采用“mg/mmol” 或 “mg/g”,尿转铁蛋白,urine transferrin, TRU,分子特点：MW:77KD,带负电荷，不易通过肾小球滤膜。检测方法：免疫法（散射比浊，透射比浊）检测仪器：特种蛋白仪，自动生化仪参考值： 1.6 mg/g cr 透射比浊法 2.0 mg/L 散射比浊法临床意义：较mAlb更敏感,同时检测支持肾小球损伤 TRF为负性急性时相反映蛋白,尿免疫球蛋白, IgG-U,分子特点： MW:160kD, 不能透过肾小球滤过膜检测方法：免疫法（散射比浊，透射比浊）检测仪器：特种蛋白仪，自动生化仪参考值： 6 mg/g cr 透射比浊法 150mg/LTR-U略敏感，佐证mAlb的升高。当尿总蛋白0.2 , 非选择性蛋白尿 意义：SPI 反映滤过膜的通透性，SPI 高则预后差,肾小管损伤指标,回吸收功能损伤指标LowMolecularWeightProtein,器质性损伤指标,溶酶体酶：NAG， N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶刷状缘酶: AAP，丙氨酸氨基肽酶线粒体酶,尿1-微球蛋白,1-microglobin, 1-MG,分子特点：分子量30KD，自由通过肾小球滤膜。检测方法：免疫法（散射比浊，透射比浊）检测仪器：特种蛋白仪，自动生化仪参考值： 3,000 mg Alb / mg Crea),NAG,分子特点：分子量140KD，为溶酶体酶，在肾皮质含量最 高，髓质次之。在近曲小管细胞内含量最丰富。检测方法：化学法检测仪器：自动生化仪参考值： 16 U/g cr 以PNP为色原，终点法 21 U/g cr 以CNP为色原，速率法临床意义： 肾小管细胞损伤指标,小结2,a1-MG：升高原因 回吸收功能受损 其他原因导致超滤液内的蛋白含量超过其回吸收能力。NAG：代表肾小管细胞受损，各种原因均可导致其升高，常见于感染、药物、中毒及排异。二者常随mAlb和TRU的升高而升高；单纯肾小管受损也可见，仅a1-MG和NAG升高。常见于糖尿病早期。二者不同步时： 常见NAG升高，代表虽细胞受损，但剩余代偿功能尚可完成必需工作。肾小管代偿功能非常有限。,正常的尿蛋白模式,正常上限150mg/24h，或4mg/m2/h。其中60%来自血浆蛋白，40%来自肾、泌尿道的分泌及组织蛋白。60%血浆蛋白中白蛋白占40%，免疫球蛋白15%，其他血浆蛋白5%（酶及激素蛋白）40%的组织蛋白中TH蛋白占2/3（管型基质），此外还有IgA、尿酶及少量来自下尿道和生殖道的分泌液。,Januar 2003,25,试纸条检测蛋白阴性TPU 100 mg/LAlb 20 mg/g Crea1M 14 mg/g CreaNAG 20 U/g CreaIgG 3000 mg/L， IgG/Alb0.03 见于溶血尿毒症综合征/先天性肾病综合征/ Goodpasture综合征/进展性硬化,Januar 2003,27,肾小管蛋白尿,试纸条蛋白通常阴性,因为1M 不能用试纸条进行测定TPU 通常 1501500 mg/24h1M 14 mg/g CreaNAG 20 U/g Crea1M /alb 0.1见于间质性肾炎、肾盂肾炎、排异、急肾衰、Fanconi 综合征、反流性肾病、Wilson病、急性肾衰恢复期,Januar 2003,28,混合性蛋白尿,试纸条蛋白 阳性TPU 3003000 mg/24hAlb 20 mg/g Crea1M 14 mg/g Crea IgG/Alb0.03，1M /alb 0.1见于进展性肾小球肾炎、糖尿病肾病4期、进展性淀粉样变、高血压肾小球硬化合并肾盂肾炎、SLE活动期、IgA肾病、MM肾小球硬化期、移植排斥、直立性蛋白尿,Januar 2003,肾前性蛋白尿,只要不存在肾小球损伤，试纸条蛋白检测通常阴性TPU 20020000 mg/L (Alb +IgG+a1M)/TP 14 mg/g Crea,因为会和其他LMWP竞争肾小管的重吸收容量 或 轻链,肌红蛋白, 2-微球蛋白, 血红蛋白见于MM,轻链病，各种血管内溶血、横纹肌溶解,Januar 2003,30,肾后性蛋白尿 (= 肾后性血尿),试纸条蛋白 阳性 试纸条红细胞 阳性TPU 100 mg/LAlb 20 mg/g Crea,IgG 10 mg/g Crea;IgG/Alb 0.21M 14 mg/g Crea2M 10 mg/g Crea 分子量 720 kD 2M/Alb 0.02见于膀胱炎症和肿瘤、尿结石、尿路感染、前列腺疾病,蛋白尿,各种尿蛋白结果关系,尿液稳定性,35,胱抑素C-新的GFR标志物,胱抑素C (CysC)是新的内源性GFR标志物由122个氨基酸组成的13.3KD的非糖基化的碱性蛋白质以相对稳定的水平转录并在所有有核细胞表达（管家基因），产生速率恒定不受肌肉量、饮食、方法学的影响可从肾小球自由滤过，在近端小管完全重吸收和分解代谢，只有很少部分排入尿液荟萃分析显示：CysC虽然未必优于血肌酐，但对于评价肾功能早期损伤更加敏感,相关性比较,Cystatin C and Creatinine in relation to age in a population of 258 children,Pediatr Nephrol 1998;12(2):125-9,1-60岁之间水平恒定,受肌肉量影响小在儿童和老年人群中应用较Scr更有特色,Xu guo bing, et al . J Clin Lab Ana . 2000,相关性比较,43,但是，Cys作为GFR的内源性标志物存在以下问题 在恶性肿瘤、HIV感染、糖皮质激素治疗时Cys血清水平也会升高其血清水平还受肾外排泄的影响CysC浓度与身高、吸烟和高水平的C反应蛋白显著相关虽然CysC的个体间变异很小，但个体内变异较大正常值范围很窄，与GFR变化的相关性难以拟合 粒子增强的免疫散射比浊法（PENIA）用于测定Cys，但实验室间没有统一的参考方法,检测肾小球滤过率（GFR）的方法,测定肾小球滤过率（GFR）的意义,胱抑素C存在的问题,2004年，CysC作为肾脏功能的替代指标被美国食品药品监督管理局（FDA）通过。,AKI生物学标志物NGAL,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）,属脂质运载蛋白超家族成员。研究表明在急性肾损伤时血清及尿NGAL明显升高，是AKI特异？/敏感！的生物标志物。,预后