血管通路

血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理,德阳市人民医院肾内科 廖祖春,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,建立血管通路前的病史评价,病 史,临床意义,中心静脉插管史 中心静脉狭窄优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响起搏器安装史 中心静脉狭窄严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史 损害造瘘血管床糖尿病史 损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅血管通路史 影响瘘管重建瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择接受活体肾移植 临时通路即可,建立血管通路前的体格检查,相关性,动脉系统 外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择， 必要时彩超检查 Allen试验 阳性，禁止建立桡A-头V内瘘静脉系统 是否水肿 提示V回流问题，影响 瘘管部位选择和制作 检查静脉走行 利于选择理想静脉 前臂粗细 可能影响造瘘部位选择 中心V或外周V插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管床 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择 心血管评价 心衰证据 血管通路可能影响心输出量,内 容,多普勒超声或影像学（DSA、CTA或MRI）检查,既往多次造瘘史因残余肾不适于造影者（MRI）,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,DOQI指南建议建立血管通路时机,自体AVF： GFR25ml/min, Scr 442umol/L 1年内需透析 人造血管内瘘：透析前至少36周 插管：透前进行,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,血管通路的类型,自体动静脉内瘘人造血管内瘘带涤纶套长期导管临时血管通路,自体动静脉内瘘的优势,更高的通畅率更少的相关干预更少的并发症更低的医疗费用,腕部 桡动脉头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘 尺动脉贵要静脉内瘘肘部 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉肘正中静脉内瘘 桡动脉头静脉内瘘,自体动静脉内瘘的部位,透析血流量(至少200ml/min)管口径足够大以便于穿刺足够的长度以便于行双针穿刺局麻下手术简单感染和血栓等并发症少尽可能长的使用寿命,理想的AVF 应具有下列特征,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,鼻烟窝AVF,钛轮钉内瘘吻合器,人造血管内瘘常用血管部位,动 脉 静 脉,腕部桡A 肘窝肱A上臂下肱A,肘正中V近端头V远端头V肘部贵要V上臂贵要V,人造血管内瘘的建立和类型,患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVGPTFE是目前最好的合成血管材料建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定,袢型人造血管内瘘,袢型人造血管内瘘,为永久性血管通路成熟提供时间 自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3 4月) PTFE人造血管(3 6周)暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析) 急性肾衰 短期内接受肾移植 短期内接受腹膜透析作为血管通路的补充 血管通路失败 人造血管修复或置换永久性血管通路 严重周围血管病 心输出量低,长期留置导管的适应症及用途,长期留置导管的优缺点,优 点 缺 点 可广泛使用 血栓形成和感染发生率高 可在多个 部位插入 有永久性中心静脉狭窄或闭塞的风 险 不需要成熟时间 不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短 无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行 放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易,临时性血管通路,中心静脉导管（股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉,临时血管通路置管适应症,有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性加重内瘘成熟前需要透析的患者内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,血管通路功能的评价,要求所有内瘘必须成熟后才能使用，减少穿刺渗漏形成血肿的风险，以便达到处方的血流量要求；当瘘管满足“3个6原则”特征时（流量大于600ml/min，直径大于0.6cm，皮下深度小于0.6cm）；血管边界清晰可见，瘘管就可以使用。,主 要 内 容,建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治,血管通路并发症,血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成,血管通路相关感染,DOQI2000指南： 初次AVF感染率1%，AVG感染率10% 对于PC（长期导管），全身感染率的目标值3月10%, 1年36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素3周,AVF狭窄和血栓的治疗,当AVF狭窄50%管腔时，可用扩张或手术修复，目标：扩张6月后通畅率50；手术修复后残留狭窄30%；如效果应考虑手术矫正AVF血栓形成较AVG低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳,人造血管内瘘狭窄和血栓治疗,无血栓形成的狭窄，可用PTA或手术修复 理想目标：PTA6月后通畅率50；手术修复后残留狭窄30%伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓治疗 理想目标：PTA溶栓：3月有效率40；手术切开：6月有效率50，1年40抗血小板治疗对预防AVG血栓可能无明显作用,长期留置导管功能不良,一般认为，导管血流量人造血管直径2倍影响人造血管表面血供瘤体感染,静脉回流障碍手肿胀,分流过大相对狭窄静脉分枝多回流障碍静脉堵塞,治 疗,外科干预（缩狭吻合口减少血流量、结扎分支、扩张狭窄静脉、闭塞内瘘等）,小 结,建立血管通路前，必须询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查