肠外营养支持的合理应用.ppt

肠外营养支持,合理应用,的,营养不良是临床普遍问题,国家病人组发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA普外科31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050,手术解决不了所有问题,肠功能障碍需要营养支持,器官功能障碍需要营养支持,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率p=0.0001ARDSp=0.001肾功能衰竭p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009,Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,合理：,“全合一”AllInOne(AIO)低热卡（非蛋白热卡：2025kcal/kgd）双能源（脂肪乳：葡萄糖5:5优于2:8）合理选择脂肪乳剂热氮比使用谷氨酰胺,全合一AllInOne,单瓶输注的弊病,营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征病人耐受性差护理工作量大,单独输注氨基酸的缺陷,能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担,单独输注氨基酸的缺陷,高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎,单独输注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降,单瓶输注脂肪乳的缺陷,脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制,脂肪超载综合征,发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高,脂肪超载综合征的机理,多不饱和脂肪酸,慢输PGE2、PGI2平滑肌舒张,快输PGF2、TXA2和LT平滑肌收缩,调节平滑肌活性血小板聚集PMN粘附、聚集、吞噬、释放OFR,“全合一”的特性和优势,更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993,糖脂利用率氮平衡代谢性并发症污染，导管感染各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成VelickovicG,etal,MedHyg,1995,“全合一”的稳定性,包装容器透氧，不能长期储存吸附光线维生素B2是光增敏剂，促进氨基酸的光分解VitA，K，C光稳定性差,脂肪乳剂的过氧化问题氧气脂肪乳剂的成分保存条件（光线、温度、时间）输液袋材料（醋酸乙烯EVA、透气性）抗氧化剂浓度（VitE、C、A等）微量元素硒、铜、铁、锌、锰新生儿、危重症人和HPN患者尤其应注意,低热卡,避免过度喂养非蛋白热卡：2025kcal/kgd,过度喂养的危害,高血糖高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等许多研究结果支持一个新的假设：“高热量摄入常造成高蛋白质分解”,VargaPetal.Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4,营养支持认识的进步,高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（metabolicsupport）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（metabolicintervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢,营养支持种类,根据提供能量的多少低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/应激早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）营养不良或高分解代谢病人，1.251.5倍REE,低热卡营养支持的特点,减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行（术后2448h内开始）应用时间不应超过510天经周围静脉进行,低热卡营养支持对能量消耗的影响,MullerTFetal.Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.IntensiveCareMed1995;21(7):561-6,低热卡营养支持对糖代谢的影响,MullerTF,MullerA,BachemMG,LangeH.Immediatemetaboliceffectsofdifferentnutritionalregimensincriticallyillmedicalpatients.IntensiveCareMed1995;21(7):561-6,双能源：应激状况下双能源系统优于单用葡萄糖,葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能更好的氮积累，更低的CO2产生提供必需脂肪酸更容易控制血糖适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解,适当提高脂肪热卡比例,等氮等热卡，不同糖脂比TPN对危重病人的影响多中心前瞻性随机对照研究，47例SAP病人糖脂比5/5或8/2，32kcal/kg，0.27g/kg氮，共7天5/5患者氮平衡显著优于8/2每日节氮1.367g8/2组第4天血糖和第8天GGT均显著高于5/5组结论：糖脂比8/2不利于节氮和控制血糖,BoultreauPetal.Glucose-lipidratioisadeterminantofnitrogenbalanceduringtotalparenteralnutritionincriticallyillpatients:aprospective,randomized,multicenterblindtrialwithanintention-to-treatanalysis.IntensiveCareMed.2005;31(10):1394-400,脓毒症时糖和脂肪氧化的变化,Stoneretal.Theeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfat.BrJSurg1983,70:32-5,合理选择脂肪乳剂,脂肪酸的分类,依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2C-4C）中链脂肪酸（6C-12C）长链脂肪酸（14C-24C）依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸：n-7、n-9(橄榄油)多不饱和脂肪酸(PUFA)：n-3、n-6饱和脂肪酸依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸,N-9单不饱和脂肪乳,含一个不饱和双键，减少脂质过氧化反应脂质过氧化产物量明显减少减轻对免疫功能的不利影响改善肝功能适应证HPN病人婴幼儿器官功能障碍病人,血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能,生物活性远不如n-6松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应,收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应抑制免疫功能,n-3、n-6与炎症反应,n-3脂肪酸,三烯酸环氧化物PGI3、TXA3五烯酸脂氧化物LTB5,n-6脂肪酸,二烯酸环氧化物PGI2、PGE2、TXA2四烯酸脂氧化物LTB4,n-3、n-6与细胞因子释放,PUFA，膜磷脂+PLA2,PUFA,花生四烯酸类炎性介质,激活细胞内酶系统,细胞增殖,受体活性,离子通道,释放激素,基因表达,激活中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等,细胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）,n-6PUFA对感染时炎症反应的影响,Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148,n-3PUFA对感染时炎症反应的影响,Mayeretal.Postulatedeffectsofomega-6andomega-3(fishoil)basedlipidemulsionsonimmunefunctioninsepsis.CurrOpinClinNutrMetabCare2006,9:140-148,n-3脂肪酸的作用,调节免疫功能和炎症反应治疗炎性肠病，银屑病等免疫疾病改善细胞膜的流动性和反应性抗心率失常（延长不应期，降低细胞对刺激的反应性）,松驰平滑肌治疗ARDS减轻血小板聚集，改善组织血供改善组织灌注和移植器官功能降低毛细血管通透性，减轻水肿,n-3PUFA对外科病人的影响,Z.Jiangetal.Theimpactofi.v.fishoilemulsiononclinicaloutcomeandimmunefunctionsofpost-operativecancerpatients:arandomized,doubleblind,controlled,multi-centerclinicaltrialfor203casesClinicalNutrition2005,24:609,n-3PUFA对营养不良外科病人的影响,VKMaliketal.PerioperativeparenteralfishoilinmalnourishedsurgicalpatientsClinicalNutrition2005;24:590,n-3PUFA对手术死亡率的影响,n-3PUFA对腹腔感染的治疗效果,GrecuIetal.ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23,住院时间明显缩短,GrecuIetal.ParenteralFishOilSupplementationinPatientswithAbdominalSepsis.ClinNutr2003,22(Suppl1):S23,MCT特点,饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFA比LCT更少与白蛋白结合,MCT特点,刺激-细胞释放胰岛素，改善葡萄糖利用不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响代谢生成酮体，能被肠粘膜上皮和免疫细胞利用不产生花生四烯酸，没有免疫抑制,ATP脂肪酰CoA肉毒碱,长链脂肪酸+CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,长链脂肪酸的氧化过程,ATP脂肪酰CoA,中链脂肪酸+CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,中链脂肪酸的氧化过程,MCT/LCT对危重病人的影响,Bach，20例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组Adolph，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组，血浆FFA低于LCT组,MCT/LCT对呼吸功能的影响,LCT有利于肺泡表面活性物质生成，短期输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加PG和TXA2产生，影响ARDS合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力MCT代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺功能影响小机械通气者输注MCT时应减慢速度,MCT/LCT对肝功能的影响,肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝硬化（代偿期）病人对MCT和LCT的代谢不受影响，但用量要适度,GuidelinesoftheGermanSepsisSociety(2006),patientswithseveresepsisorsepticshockshouldreceive30%-50%ofNPCintheformoflipidsPureLCTlipidemulsionsshouldNOTbeusedlipidemulsionsbasedonmixturesof:LCTandMCTLCTandoliveoilLCT,MCT,+/-oliveoilandfishoilshouldbeused,热氮比,130150Kcal：1g（6.25g氨基酸）氨基酸：1.21.5g/kg（70g/60kg)500ml氨基酸是不够的！（5%、8%、8.5%、11.4%）