卫生经济分析与评价 2

卫生经济分析与评价方法主讲：张威杰,本章提要,了解卫生经济学分析与评价的目的熟悉成本-效用分析与评价方法重点掌握卫生经济学分析与评价的有关概念、成本-效果分析和成本-效益分析的各种计算和分析与评价的方法。,卫生经济分析与评价的目的,卫生资源的有限性和稀缺性资源的稀缺性是经济学第一原则，一切经济学理论皆基于该原则，因为资源的稀缺性，所以人类的经济及一切活动需要面临选择问题，经济学理论则围绕这一问题提出观点和论证。经济学研究的中心问题如何有效地利用现有卫生资源，最大限度的满足人民群众的需求。卫生经济学研究的假设前提卫生资源的稀缺性消费欲望的无限性,如何使有限的卫生资源得到合理的配置与利用，最大限度地满足人民群众对卫生和医疗服务的需求，产生最大的经济效益和社会效益。这就是卫生经济学分析与评价的目的。,卫生经济学分析与评价的方法,成本-效益分析方法（CBA）成本-效果分析方法（CEA）成本-效用分析方法（CUA）最小成本分析法（CMA）,第一节卫生经济分析与评价的产生和发展,1、国外卫生经济分析与评价方法的产生和发展2、卫生经济分析与评价方法在我国的应用,一、国外卫生经济分析与评价方法的产生和发展,成本效益分析产生的早期阶段17世纪中期，英国古典经济学与统计学家威廉.配弟提出根据某人对国民生产的贡献计算生命价值。19世纪50年代，英国威廉法尔应用人的生命价值估计来处理公共政策问题。美国政治经济学家欧文.费雪尔，运用疾病成本的概念研究了结核病、钩虫病和天花的经济成本。,成本-效益和成本-效果分析方法的形成和发展阶段20世纪50年代后期，美国希尔曼.莫希金提出用三种方法评价健康投资的经济效益（发育成本法、期望效益法、经济贡献法）。60年代初期，艾贝尔.史密斯对卫生费用进行了分类和比较分析，将卫生费用分为投资性费用与经常性费用等。1966年美国的赖斯提出人力资本法来计算疾病成本。,成本-效用方法的产生成本-效用分析产生于20世纪80年代，通过比较项目投入成本量和经质量调整的健康效益产出量，来衡量卫生项目治疗措施效率。常用的合成指标：质量调整生命年（QALY）伤残调整生命年（DALY）,二、卫生经济分析与评价方法在我国的应用,我国开始应用卫生经济分析与评价方法是在20世纪80年代，目前主要应用与以下四个方面：论证卫生政策的经济效果论证卫生规划实施方案的经济效果论证卫生技术措施的经济效果对医学科学研究成果进行经济评价,第二节卫生经济分析与评价的基本概念与基本步骤,1、基本概念2、卫生经济学分析与评价的基本内容3、卫生经济分析与评价的基本步骤,一、基本概念,有关成本的几个基本概念成本（cost）卫生经济分析中的成本是指实施某项卫生服务规划或方案所消耗的全部人力资源和物力资源（通常用货币来表示），包括公共支付的和私人支付的。固定成本和变动成本直接成本和间接成本无形成本机会成本边际成本,固定成本（fixedcost）与变动成本（variablecost）,固定成本：有些成本的总额，在一定时期一定服务量范围内，不受业务量变化的影响而保持不变，这类成本称为固定成本。变动成本：有些成本的总额随卫生服务量的增减而增减，呈正比例变化，这些成本称为变动成本。,直接成本（directcost）和间接成本（indirectcost）,直接成本：能够明确追踪到某一既定的成本对象的成本。或者说直接用于生产某产品或提供某服务的产品。间接成本：为生产或者提供服务发生了消耗，但不能直接追踪到某既定成本对象的成本。,无形成本（intangiblecost）因疾病引起的疼痛、悲伤及肉体或精神损伤引起的损失，或因假阳性诊断引起的不安和担忧、苦恼。边际成本（marginalcost）边际成本就是指在原卫生服务量的基础上再增加（或减少）一个单位的服务量所增加（或减少）的成本额。,机会成本（opportunitycost）,机会成本就是将同一卫生资源用于另一最佳替代方案的效益。所放弃方案中最好方案的效益。例如：单位（万元）决策原则：效益机会成本,有关效果的几个基本概念效果（effectiveness）广义的效果，可以看作是指卫生服务产出的一切结果。通常所说的效果是指有用效果，是由各种使用价值构成，是满足人们各种需要的属性。效益效用,效益（benefit）,效益是有用效果的货币表现，即用货币表示卫生服务的有用效果。（1）直接效益（directbenefit）：实行了某项方案、措施之后而节省的经济资源，如减少了疾病诊治等费用的开支。（2）间接效益（indirectbenefit）：实行了某项方案、措施之后减少了其它资源的消耗，病人家属、周围人群得到的利益或好处等。（3）额外效益（extrabenefit）：指原计划以外得到的效益。（4）无形效益（intangiblebenefit）：减轻或避免了患者肉体和精神上的痛苦，以及康复后带来的舒适和愉快等。目前不能用货币单位衡量。,效用（utility）,卫生服务领域中，效用是指人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。在成本效用分析中，更多地注重人的健康水平，即生命质量指标的变化。主要指标：质量调整生命年（qualityadjustedlifeyears，QALYs）指由于实施某项卫生规划挽救了人的生命，不同程度的延长了人的寿命。失能调整生命年（disabilityadjustedlifeyears，DALYs）指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早逝所致的寿命损失年和疾病所致失能引起的健康寿命损失年。,二、卫生经济学分析与评价的基本内容,卫生经济分析与评价是应用技术经济分析与评价方法，对卫生规划的制定、实施过程或产生的结果，从成本和效果两个方面，进行科学的分析，为政府或卫生部门从决策到实施规划方案，以及规划方案目标实现的程度，提出决策和评价的依据，减少以至避免可能造成的损失或浪费，使有限的卫生资源得到合理的配置与有效的利用。简而言之，就是通过分析卫生规划的经济效果（成本、效果或投入、产出），对备选方案进行评价和选优。,经济学评价分为经济学部分评价和经济学全面评价两类。部分评价是指对被评价的项目只进行成本评价或结果评价。经济学的全面评价要求从成本与效果两个方面，对不同方案进行比较分析的方法。它的基本任务，就是确认、衡量、比较与评价备选方案的成本和效果。其具有两个特征：第一，评价时既考虑被评价项目的投入有考虑其结果；第二，对两个或两个以上的方案进行比较。,全面的卫生经济学分析与评价要求从成本和结果两个方面，对不同的备选方案进行分析比较，所以其基本任务就是要确认、衡量、比较和评价各备选方案的成本和结果，解决技术方案的选有问题。在测量成本时，要包括直接成本、间接成本和社会成本，充分考虑方案的机会成本、边际成本；评价结果时，要依据不同的目的将规划产生的结果划分为效果、效益和效用并分别进行测量。,三、卫生经济分析与评价的基本步骤,1、确定评价的目的和分析的角度2、确定各种备选计划或方案3、排除明显不可行的方案4、卫生计划方案效益与效果的测量5、卫生计划方案的成本估计6、贴现（discount）和贴现率（discountrate）7、敏感性分析8、分析与评价,第三节卫生经济分析与评价的基本方法,1、成本-效益分析方法（CBA）2、成本-效果分析方法（CEA）3、成本-效用分析方法（CUA）4、最小成本分析法（CMA）,1、成本-效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis,CEA）,概述定义：指使用一定量的卫生资源后的个人健康产出，这些产出表现为健康的结果，用非货币单位表示，如发病率的下降，延长的生命年等。指导思想：效果一定成本最低成本一定效果最优指标：相对指标（如糖尿病的发病率、控制率等）绝对指标（如发现人数、治疗人数等）适用条件：（1）目标必须明确（2）备选方案必须明确（3）备选方案必须具有可比性（4）备选方案的成本和效果都是可以测量的,1、成本-效果分析（Cost-EffectivenessAnalysis,CEA）,成本-效益分析的具体方法（1）成本相同时比较其效果的大小（2）效果相同时比较其成本的高低（3）当成本和效果都不同时，比较增量成本和增量效果的比率,决策点,方案A,方案B,成本=成本A-成本B,结果=结果A-结果B,比较,成本A,成本B,结果A,结果B,2、成本-效益分析(cost-benefitanalysis,CBA),1、概述定义：通过比较不同备选方案的全部预期成本和全部预期效益来评价备选方案，为决策者选择计划方案和决策提供参考依据，即备选方案的效益是否超过它的资源消耗的机会成本，只有效益不低于机会成本的方案才是可行的方案。决策标准简单表示为：净效益=（效益-成本）0成本-效益分析要求：成本和效益都要用货币来表示存在的问题：健康不能用货币来表示，需要找到一种合适的方法使用货币形式来反应健康效果。,成本-效益分析与评价的方法,2、不同类型方案分析方法的选择（1）互相独立的方案：如果对某个方案的选择不影响对其他方案的选择，这些方案就是互相独立的。（可根据决策标准全部接受或部分接受，也可以全部不接受。当资金有限时常用效用成本比率法并结合净现值法来选择最有的方案组合。）（2）互相排斥的方案：指当选择其中任何一个方案后就不能选择其他方案。（有预算约束时，选择以内部效益率最大的方案；无预算约束时，采用增量内部收益率来评价分析，以增量IRR最大的方案为优。）（3）互相依赖性方案的选择：对于这种情况通常是把它们合并为一个方案来考虑，在研究与其他的方案是相互依赖的，还是相互排斥的。,成本-效益分析与评价的方法,3、具体方法是否考虑货币的时间价值分为：,静态分析法,动态分析法,投资回收期,简单收益率,追加收益率,折算费用,（不计利息，不及贴现率）,净现值法,内部收益率法,年当量净效益法,效益成本比率法,静态分析法不考虑货币的时间价值,投资回收期,简单收益率,追加收益率,折算费用,静态分析法（1）投资回收期指以投资项目的各年现金净流量来收回该项目原投资所需要的时间。公式：投资回收期=原投资额/平均每年现金净流量（1）投资回收期=各年末尚未收回的投资余额/各年未累计现金净流量（2）现金净流量=营业收入-营运成本或：现金净流量=营业净利+折旧决策原则：预期投资回收期标准简单收益率只能用于判别项目方案是否可行例题：某拟建项目最初投资为3000万元，年营业收入为950万元，年营运成本500万元，设标准简单收益率为0.12，试评价该项目在经济上的可行性。解：简单收益率=（950-500）/3000=0.15,静态分析法（3）追加收益率指两个方案现金净流量之差与原投资额之差之比，也即单位追加投资所带来的年现金净流量的增值公式：追加收益率=（方案2现金净流量-方案1的现金净流量）/（方案2的原投资额-方案1的原投资额）决策原则：追加收益率标准简单收益率，追加投资可行追加收益率标准简单收益率，追加投资不可行用于两个项目方案的比较，不利于多个方案的比较,静态分析法（3）追加收益率例题：某拟建项目有两个方案，其中方案1的原投资额为3000万元，年现金净流量为500万元；方案2的原投资额为3500万元，年现金净流量为560万元，标准简单收益率为0.1，试选取最佳方案。解:方案1的简单收益率=500/3000=0.167方案2的简单收益率=560/3500=0.16追加收益率=（560-500）/（3500-3000）=0.12,静态分析法（4）折算费用指项目方案中年营运成本与简单收益和原投资额相乘之积之和。公式：折算费用=年运营成本+标准简单收益率原始投资额决策原则：折算费用最小的方案最优适用于多个方案的比较，不需要两两比较，简化了分析步骤,静态分析法（4）折算费用例题：有三个可比方案，见下表。标准简单收益率为0.2，试作选取最优方案的决策分析。解：方案1的折算费用=30+2000.2=70（万元）方案2的折算费用=25+2200.2=69（万元）方案3的折算费用=20+2400.2=68（万元）,动态分析法,综合考虑,成本和效益的变化,货币的时间价值,方法,净现值法,内部收益率法,年当量净效益法,效益成本比率法,动态分析法（1）净现值法（netpresentvalue,NPV）定义：根据货币时间价值的原理，消除货币时间因素的影响，计算计划期内方案各年效益的现值总和与成本现值总和之差的一种方法。公式：,B-效益；C-成本；i-贴现率；t-年限,决策原则,独立或单一方案,多个互斥方案NPV最大为优,NPV0接受,NPV0放弃,适用条件,初始投资相同或相近,计划方案的年限相同,动态分析法（1）净现值法优点：a:考虑了资金的时间价值b:能够明确的了解整个计划期的现金流量缺点：a:不能与预期要达到的收益率相比较b:不能反应资金的利用效率c:要求方案的期限和初始投资相同或相近,动态分析法（2）内部收益法（internalrateofreturn,IRR）定义：指方案在计划期内使其净现值等于零时的贴现率。公式：NPV=0时的i值在计算是可以用以下两种方法：a:试差法，就是用不同的贴现率反复试算备选方案的净现值，直至净现值等于零。b:插入法，使用两个不同的贴现率试算方案净现值得出正负两个相反的结果，再用插入法来换算内部收益率。IRR=I1+(I2-I1)(NPV1-NPV)/(NPV1-NPV2),动态分析法（2）内部收益法（internalrateofreturn,IRR）,决策原则,当没有预算约束时,有预算约束时IRR较大的方案为最优方案,IRRi接受,IRRi放弃,（相互独立的方案）,对于两个及两个以上互斥的方案，有预算约束是，以IRR大者为优。没有预算时，要通过对其增量内部效益率作比较来作出决策。,优点,考虑到了资金的时间价值,资金的真实报酬率,缺点：计算太复杂,动态分析法（3）年当量净效益法（netequivalentannualbenefit）定义：将方案各年实际发生的净效益折算为每年的平均净效益值。即净现值考虑贴现率时的年平均值。公式：A=CRNPVA-年当量净效益；NPV-各年净现值之和；CR-资金回收系数（可查复利系数表）,决策原则,独立或单一方案,A0选择,A0放弃,多个互斥方案时A值最大者为优,优点：各方案的计划年限可以不同,缺点,不能反应资金的利用效率,不能反应方案的盈利能力,初始投资必须相接近,动态分析法（4）效益成本比率法定义：指卫生计划方案的效益现值总额与成本现值总额之比。公式：,Bt为t年时总的效益值Ct为t年时总的费用值r为贴现率n为计划方案的年限,动态分析法（4）效益成本比率法,决策原则,独立或单一方案时,多个互斥方案B/C值大者为最优,B/C1选择,B/C1放弃,优点：考察了资金的使用效率,缺点：没有分析到方案的盈利能力,3、成本-效用分析（costutilityanalysis,CUA）,1、概述：定义：成本-效用分析是比较项目投入成本量和经质量调整的健康效益产出量，来衡量卫生项目或治疗措施效率的一种经济学评价方法。是成本-效果分析的一种发展。优点：单一的成本指标（货币）、单一的效用指标（如QALY）使其可被广泛的用于所有的健康干预。特点：效用指标是人工制定的，使用卫生服务最终产品指标把获得的生命数量和质量结合起来，反映了同一健康效果价值的不同。,3、成本-效用分析（costutilityanalysis,CUA）,2、适用条件（1）生命的质量是最重要的预期结果时，对方案所改善的生命质量的评价。（2）生命质量是重要的结果之一（3）当规划不仅影响患病率，而且影响死亡率，而评价人员希望有一个共同的计量单位将这两种效果结合在一起时。（4）备选方案有各种类型的预期结果而需要评价人员用同一指标进行比较,3、成本-效用分析（costutilityanalysis,CUA）,3、效用的测量与计算：,相关指标,成本货币,效用,质量调整生命年（QALY）,失能调整生命年（DALY）,用生活质量效用值为权重调整的生命年数,从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分,效用,生活年数从出生到死亡的事件数量,生活质量人在生与死之间每一时点上的质量，用生活质量效用值表示,反映个人健康状况的综合指标，取值在0-1之间，0代表死亡，1代表完全健康,3、成本-效用分析（costutilityanalysis,CUA）,3、效用的测量与计算成本-效用分析是通过计算每一项目的成本效用比来比较个项目获得每单位的QALY所消耗或增加的成本，进而对不同项目的效率做出评价。评价指标为：成本效用比，表示项目获得每单位的QALY所消耗或增加的成本量。成本效用比值越高，表示项目效率越低；反之，比值越低，表示项目效率越好。,如何确定效用值专家判断法挑选相关专家根据经验进行评价，估计健康效用值或其可能的范围，然后进行敏感性分析以探究评价的可靠性，是最简单方便的方法。文献查阅法直接利用现有文献中使用的效用值指标，但要注意其是否和自己的研究相匹配（包括其确定的健康状况、评价对象和评价手段的适用性）抽样调查法是通过自己设计方案进行调查研究获得效用值，是最精确的方法。通常采用等级衡量法、标准博弈法和时间权衡法衡量健康状态的基数效用。,不同健康状况的效用值,对于质量调整生命年，其重点是确定和选择健康状况的质量权重。如对患者的生理或心理功能进行评分调查，按价值给分，完全健康为1，死亡为0，获得生命质量的权重值,失能权重的定义,对于失能调整生命年，其重点是失能权重的确定和选择。比如，若能力受限主观认定为减少了50%或更多的能力，则将完全健康定为1.0，死亡定为0，那么，两者之间可以确定6个失能等级，如下表：,成本效用分析使用质量调整生命年做项目健康产出单位，克服了将项目健康产出简单的货币价值化带来的问题，还可应用于多种健康结果的比较，特别适合于进行卫生保健项目的经济评价。,4、成本最小化分析（cost-minimization,CMA）,是指在项目的产出或效果、效益和效用没有差别的情况下来比较不同措施的成本，选择成本最小的措施优先考虑，这是一种特例。成本的测量根据分析角度的不同而包括不同的测算内容。成本最小化分析法用于比较具有同样结果的2个或多个方案。如果已知要比较的方案最终结果相同，这时就只需要比较各方案哪个成本最小，成本最小者为最佳。,讨论题,请大家针对卫生经济学分析与评价在我国某一具体医疗卫生领域应用的过程中存在的问题及解决的方案进行讨论。,存在问题：1评价的方法还不成熟,评价体系还不完善,这直接影响了卫生经济学评价的结果。2卫生经济学评价的方法大都局限在成本效果分析。这主要是因为该方法理论较为完善,分析方法成熟,而且适用范围较广。,3在评价过程中,成本的确定主要集中在直接医疗成本,而直接非医疗成本(如交通费、营养费等)、间接成本(因病死或病残而造成的成本等)及隐性成本并未纳入总成本的计算。这就造成计算成本与实际成本的差距较大,从而会影响评价结果的客观性。此外,隐性成本未计入总成本。隐性成本是指患者因疾病而遭受的痛苦、悲伤、精神创伤等因素影响而产生的成本。由于计算比较困难,而