骨质疏松诊治策略

1,南方医科大学附属珠江医院 蔡德鸿,骨质疏松诊治策略,2,骨的基本生理过程,血骨交换,骨折时出现,修复：,原有骨结构吸收，建立新骨,重建：,生长的骨体积构成适合力学要求的骨代谢,构形：,骨体积增长,生长：,骨重建的生理过程,激活期 破骨细胞前体转化为破骨细胞吸收期 1个月 破骨细胞出现，吸收骨质， 吸收陷窝形成转换期 破骨细胞消失至成骨细胞出现形成期 3个月 成骨细胞制造新骨，填充吸收陷窝,4,骨量的变化与年龄的关系,年龄（岁）,8,12,16,20,30,50,70,90,男性,女性,骨量,60,80,40,老年骨质疏松,绝经后骨质疏松,5,小梁骨骨再建过程步骤,A,B,C,D,H,E,F,G,骨重建的调节因素,7,钙平衡及其调节激素,低钙,饮食,肠道,皮肤 2-3%,血钙,Ca2+20-40%,Ca 70-80 %,活性VD,胃,尿 20-25%,+,+,Ca2+,甲状旁腺,甲状腺C细胞降钙素,骨骼,+,PTH,+,+,+,活性VD,PTH,15-20%,高钙,骨结构与骨强度,骨结构,骨强度,20岁,40岁,60岁,应力 - 应变曲线,张力,剪切力,骨质量的重要性,改变结构显著提高骨强度，但材料量变化甚微,10,抗骨吸收药物如何降低骨折发生率骨量 vs 骨质量两个看似矛盾的概念,体外研究：60%-80% 压缩性骨折由骨的矿物质含量决定1流行病学研究： BMD基线值可预测绝经妇女发生骨质疏松性骨折的危险性2随机对照临床研究：抗骨吸收药物增加 BMD 同时降低骨折发生的危险3因此BMD的变化被假定为评估骨折危险性治疗效果的替代终点,1. Turner CH. J Biomech Eng. 1989;111:256-260. 2. Marshall D et al. BMJ. 1996;312:1254-1259.3. Eastell R. N Engl J Med. 1998;338:736-746.,11,. . . 但这样的假设并不正确!1,2,1. Sarkar S et al. J Bone Miner Res. 2002;17:1-10.2. Riggs BL, Melton LJ III. J Bone Miner Res. 2002;17:11-14.,抗骨吸收药物如何降低骨折发生率骨量 vs 骨质量两个看似矛盾的概念,12,骨量vs骨质量矛盾的探讨,Riggs BL et al. N Engl J Med. 1990;322:802-9Ettinger B et al. JAMA. 1999;282:637-45Chesnut C lll et al. Am J Med.2000;109:267-76Harris ST et al. JAMA. 1999;282:1344-52Black DM et al. Lancet. 1996;348:1535-41,13,骨量概念的演变,进一步资料分析结果FIT 研究： 椎体BMD明显升高，但椎体骨折发生率仅降低 16.4%1MORE 研究：髋骨BMD明显提高，但椎体骨折发生率仅降低 4%2“骨吸收抑制剂中，明显增加BMD的药物在降低骨折风险方面并不优于那些少量增加BMD的药物”3.,FIT=Fracture intervention Trial; MORE= Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study1. Cummings SR et al. Am J Med. 2002;112:281-92. Sarkar S et al. J Bone Miner Res.2002;17:1-103. Riggs BL, Melton L J lll. J Bone Miner Res. 2002;17:11-4,14,骨质量 VS 骨密度,骨转换率,损伤程度,有机基质质量,矿化质量,微结构,BMD,15,骨质量,骨量,微结构骨转换微小损伤累积矿化,临床标准?骨量骨转换微结构,2000,1990,2010,2005,骨的结构、有机基质、矿化及强度,骨结构和有机基质很重要，BMD反映的是骨的矿化,正常的蜂窝状小梁骨,骨质疏松的小梁骨,骨量丢失的机制,骨重建单位： 是骨的基本代谢单位，106瞬间处于 （BRU） 活动状态激 活 率： 单位时间内骨表面新出现的BRU数， 激活率高，骨转换快骨重建负平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的骨量。暂时性骨丢失：BRU吸收期短，形成期长，二者的 时间差使每个BRU出现暂时骨丢失。,18,NIH (National Institutes of Health) Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285:785-795.,骨质疏松症: 新定义,骨强度受损为特征的骨骼疾病，导致骨折危险性增加骨强度主要包括两个方面：骨量（骨密度）和骨质量骨质量包括微结构、骨转换率、损伤积累 (例如, 微骨折)、骨质强度和矿化情况,吸收深度,平均厚度,骨质疏松的发病机制,过度的骨重建破坏结构、影响胶原合成和基质矿化,骨重建过程：,破骨细胞激活前后,成骨细胞,骨质疏松发病的决定因素,骨量峰值低,快速骨丢失,骨量降低,骨力学强度下降,骨折危险性,骨结构退行性改变,疲劳性操作,骨小梁断裂,骨细胞死亡速率增加,骨细胞修复能力下降,21,骨质疏松症的诊断和治疗,22,老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨质疏松性骨折的发生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %,骨质疏松流行病学,我国的统计资料,23,骨质疏松特点,年龄相关性 在妇女更常见 低骨量 骨组织微观结构退化 骨脆性增加 骨折危险性增加,24,25,骨质疏松诊断标准,WHO的BMD诊断分类： 正常：BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值） -（1SD-2.5SD) 骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD 严重骨质疏松：BMD 60岁男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低转换为主松质骨, 皮质骨同时髋部,绝经后骨松 老年骨质疏松,28,绝经后骨质疏松的发病机理,雌激素缺乏,骨对PTH敏感性,骨胶原的转换、成熟 ,骨吸收,骨盐的含量 ,血Ca,PTH ,1,25(OH)2D3,肠Ca吸收 ,负钙平衡,骨质疏松,29,老年骨质疏松症的发病机理,户外活动减少，紫外线照射减少,维生素D摄入减少,肝肾功能减退，羟化酶减少,1,25(OH)2VitD3减少,肌力下降，神经肌肉协调下降,血钙浓度下降,甲状旁腺激素上升,骨吸收增加,骨质疏松,骨矿化减少,骨基质形成减少,转化生长因子下降,骨形成减少,骨 折,易跌倒,继发性骨质疏松症,内分泌疾病 柯兴氏病、性腺机能减退、糖尿病、甲亢等血液系统疾病 多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、贫血等慢性疾病 慢性肝病、肾病、慢性多关节病等先天性疾病 骨形成不全、高胱氨酸尿症等废用性 全身性（长期卧床、肢体瘫痪）、局部性药物 抗惊厥病、类固醇药、噻嗪类药物等,可由下列疾病或药物引起,31,临床表现,腰背疼痛: 最常见、最主要 身长缩短，驼背: 主要是椎体前部 骨折： 其中以髋部骨折最为严重,32,骨质疏松症患者发生骨痛的情况,58.4%,41.6%,33,34,骨质疏松症患者发生骨折的情况,79.8%,20.2%,35,主要的骨质疏松性骨折,绝经后骨量丢失,年龄相关的骨量丢失,低骨量峰值,其它危险因素,低骨量,非骨骼因素（跌倒倾向）,骨质量（结构）,骨折,骨质疏松骨折的决定因素,37,骨质疏松诊断方法,X线摄片测量 光子吸收仪 双能量X线骨密度吸收仪 Q-CT（定量CT）测量法 定量超声测量法 骨形态计量学测量法 MicroCT,骨量测定法,38,缺乏雌激素妇女，决定是否进行治疗放射学上椎骨异常和/或骨质减少的病人，为了证实或排除骨质疏松症正在治疗的骨质疏松病人，为了监控骨量的变化长期接受糖皮质激素治疗的病人患有无症状的原发性甲状旁腺机能亢进或伴有高危的骨质 疏松或其他疾病的病人,骨量测定的主要指征,39,主要的骨量测定技术,5-10,3-5,300-1000,20-30,分别测量椎体中的松质骨和皮质骨,X线,定量计算机断层扫描（OCT ）,9,1-2,5,5-10,腰椎、股骨、近端、周围骨,双能X线,双能X线吸收法（DXA）,3,1,3,3.5,尺骨、桡骨、跟骨,单能X射线,单能X线吸收法（DXA）,8-10,3-5,5,局部20-45全身40-60,腰椎、髋部及全身,同位素（钆153）双能射线,双光子吸收法（DPA）,2,1-2,5,5-10,尺骨、桡骨,同位素（1125）单能射线,单光子吸收法（SPA）,准确度（%）,精确度（%）,放射剂量（毫伦琴）,扫描时间（分）,测定部位,照射源,技术,40,41,骨质疏松诊断方法,1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等2）骨的分解代谢指标：HOP（尿羟脯氨酸），PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿钙/肌肝比值等,生化诊断方法,42,人口老龄化 我国大于60岁的老人达1亿多，已超过总人口的10% 中国人均寿命延长至70岁，已进入老龄社会,防治骨质疏松症的必要性,43,防治骨质疏松性骨折,骨质疏松性骨折的治疗 骨折的外科处理 骨质疏松症的治疗,骨质疏松性骨折的预防 骨质疏松症的治疗 增强老年人肌力和神经肌肉协调性，预放跌倒、损伤,44,临床目标 缓解疼痛 增加骨密度 降低骨折发生率,骨质疏松治疗目标,根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成 骨吸收,骨质疏松症的治疗原则,1、预防性治疗2、及早发现、及早治疗、减少骨折发生率3、减少伤残、康复治疗4、在鉴别诊断基础上治疗个体化5、目前尚无使骨质疏松骨骼恢复其最高骨量 和骨质量的治疗,骨质疏松治疗药物的分类,抑制骨吸收的药物 增加骨量的药物 改善骨质量的药物降钙素 氟化物 降钙素雌激素 同化类固醇激素 活性VD衍生物活性VitD衍生物 孕激素 PTH片段双磷酸盐 PTH片段 第2、3代双磷酸盐 生长激素 骨生长因子,47,绝经,60岁,绝经期骨质疏松,65岁,骨吸收抑制剂,骨形成促进剂,原发性骨质疏松症药物选择原则,老年骨质疏松,年龄,Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle,骨转换率,正常,低下,增高,48,原发性骨质疏松症药物选择原则,Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eular Publishers, Basle,老年人骨质疏松是以低转换为主的骨质疏松，骨形成和骨吸收均降低，但骨形成的降低大于骨吸收的降低，导致骨代谢负平衡，因此应该以促进骨形成药物治疗为主 绝经后骨质疏松是以高转换为主的骨质疏松，骨形成和骨吸收均增高，但骨吸收的增加大于骨形成的增加，导致骨代谢负平衡，因此应该以抑制骨吸收药物治疗为主,49,骨质疏松症的诊断和治疗程序,是,否,危险性识别,骨量、骨质量测定,是否存在危险,选择预防或治疗,饮食,锻炼,药物治疗,钙制剂,VD制剂,鲑鱼降钙素,其它药物,雌激素,常规预防和再评价,定期预防,骨质疏松疗效的评估,骨密度是一个必要、但局限的判断标准骨密度降低可以提示骨折的危险，但提高骨密度并不意味就能减少骨折评估的最终和最精确的标准是骨折发生率，它受骨量和骨质量两方面的影响,骨 质 疏 松 的 预 防,52,抑制破骨细胞的药物：双磷酸盐 降钙素 雌激素 选择性雌激素受体调节剂促进成骨细胞的药物：氟制剂作用于骨矿化的药物：活性维生素D 钙剂等,药物按作用机理分类,53,1、快速 -降低骨转换率 -提高骨密度 -降低骨折发生率2、有效 -降低全身所有部位骨折发病率3、可靠 -长期应用疗效可靠 -安全，副作用少,理想的骨质疏松药物,54,双 磷 酸 盐,55,选择性结合在骨吸收的活跃部位，抑制破骨细胞的活性，从而减少骨量吸收,二磷酸盐的作用机制,平均新形成的骨量超过被吸收的骨量时-,当二磷酸盐治疗使骨量获得持续的净增加，使骨量趋于恢复正常。,56,-Q4，1995：10mg治疗绝经后妇女骨质疏松症-Q4，1995：40mg治疗Pagets病-Q2，1997：5mg预防绝经后骨质疏松症-Q3，1999：5mg/10mg预防及治疗皮质激素引起的 骨质疏松症-Q4，2000：10mg治疗男性骨质疏松症,FDA已批准的适应症（以福善美为例）,57,二磷酸盐治疗的新策略表现在两个方面,-其一是间歇用药-其二是静脉途径用药,58,-2001年福善美70mg/周研究结果发布：其效果与安全性等同于10mg/日，极大提高了患者的依从性。-依本磷酸钠是一个更强效，可口服及静脉使用的含氮基团二磷酸盐，展示了该类药物临床应用的新前景。,二磷酸盐治疗新应用举例,59,-依本磷酸钠是一种强效的含氮基团二磷酸盐-依本磷酸钠促进了： 1.长给药间期抗骨质疏松用药方案的发展 2. 快速静脉注射用药途径在临床的运用-目前有一项临床研究课题正在研发持续（每日）和间歇给药的依本磷酸钠口服制剂，同时亦观察了间歇静脉注射依本磷酸钠在临床的应用。,依本磷酸钠：介绍,60,-依本磷酸钠较既往的二磷酸盐作用强2-500倍-即使使用很大的剂量也不会损害骨的矿化-剂量依赖性地保护骨量和骨强度,同时防止骨结构的脆弱-在代谢性骨病治疗中保护骨强度和骨的完整性-增加骨量和骨密度的同时,维持或轻度提高骨质量-可用于间歇给药治疗方案-其疗效取决于累积剂量,而不是给药频率.,依本磷酸钠：临床前期总结,61,三、HRT 和 SERM,S,S,elective,elective,E,E,strogen,strogen,R,R,eceptor,eceptor,M,M,odulator,odulator,非激素类药物,非激素类药物,与雌激素受体结合,与雌激素受体结合,对某些组织具有雌激素样作用,对某些组织具有雌激素样作用,阻断雌激素对某些组织的作用,阻断雌激素对某些组织的作用,S,H,elective,ormone,E,R,strogen,eplacement,R,T,eceptor,reatment,62,-HRT：雌激素、雌孕激素、雄激素-替代治疗的诠释：利弊争议大-SERM：药物本身不是激素类，但能与雌激素受体结合，具有组织特异性，在一些组织有类雌激素作用。,63,从WHI研究结果中得到的警示,-HRT不作为预防心血管疾病的措施-临床上应用HRT一定要权衡利弊: -权衡利弊要全面 -权衡利弊要个体化,针对每个妇女作出决策,64,-对每位HRT的妇女要弄清：该患者需不需要,能不能用，用药的目的是否恰当，用什么方式、药品、剂量及给药途径，何时开始用，用多久以及如何制定监测计划,65,-对WHI结果各国专家在发出警示的同时均纷纷发表述评及指导性意见，我国为此召开北京专家研讨会，得出以下建议。-WHI是众多研究中的一个。WHI的设计是一大规模、双盲、随机对照的临床实验研究，主要目的是研究HRT与心血管疾病和乳腺癌发病风险的关系，并没有全面总结HRT的益处。,66,-WHI的研究中，ERT（单用倍美力0.625mg组）因没有发现乳腺癌和心血管疾病的相对风险增加，实验仍在进行中，只是停止了连续联合雌孕激素组（倍美力0.625mg+安宫黄体酮2.5mg）。孕激素对乳腺和心血管的作用还有待深入研究。,67,-应用HRT必须权衡利弊 益处：改善更年期症状，泌尿生殖道症状 ，骨质疏松预防等。 风险：长期应用（4年）,须考虑相对风险,68,-HRT从绝经早期开始使用,可能收益更大-目前,HRT对改善绝经后妇女的绝经期症状 是其他药物无法替代的,应在严格掌握适应 症及禁忌症下应用.,69,-使用任何HRT的药物都应坚持规范化的监测.-HRT应用要个体化.包括剂量,配伍方案,使用 时间等需遵循个体化的原则,70,雷洛昔芬：一种SERM,雷洛昔芬的3维模式,拮抗雌激素 子宫 乳腺,苯骈噻吩结构,雌激素激动剂 骨 血脂 血管内皮 中枢神经系统,基本的侧链,71,总 结,骨,4年内使第一次椎体骨折的风险下降49%使即往有骨折的妇女再次发生椎体骨折的风险下降34%第1年时使新发临床椎体骨折的风险下降68%BMD,MORE试验中浸润性乳腺癌的风险下降72%,乳腺,心血管,改善心血管危险因素LDL HDL TG 不增加C反应蛋白,子宫,不引起子宫内膜增生 不增加子宫内膜癌的风险 bleeding,72,适应征,Ettinger B. J Bone Miner Metab. 2000;18:299-304,患者3,75岁妇女有痛性椎体压缩性骨折有跌倒史，即往有腕部骨折BMD降低身高缩短4 cm从未用过雌激素,二膦酸盐,65岁妇女 绝经后 身体健康 无停经症状 BMD T-值为 -2.6 身高缩短3 cm 椎体契型变化,患者2,雷洛昔芬,患者1,50岁女性自然停经有血管舒缩症状由于乳腺痛和腹胀而停用HRT,小剂量雌激素,三、降钙素的治疗,治疗骨质疏松性骨痛起效快、疗效好是其显著的临床特点。,74,降钙素的镇痛作用机理,作用于中枢神经,抑制骨吸收减少骨溶解,降钙素,抑制炎症组织生成前列腺素？,调节神经细胞内钙离子浓度？,升高-内啡肽,疼痛导致骨质疏松的恶性循环,疼痛 骨折,骨吸收 增加,病情 加重,骨质疏松恶性循环,活动减少 卧床,76,密钙息给药途径及推荐剂量1,疾病种类,密钙息,皮下注射,肌肉注射,静脉注射,静滴,经鼻吸入,骨质疏松症,每日或 隔日50-100IU，具体按照疾病的严重性。,每日或 隔日50-100IU，具体按照疾病的严重性。,100-200IU/日，或隔日200IU经鼻吸入。(单次或分次给药，具体根据病人的反应),急性胰腺炎,300IU/24小时，静滴，连续使用6天,77,密钙息给药途径及推荐剂量2,疾病种类,密钙息,皮下注射,肌肉注射,静脉注射,静滴,经鼻吸入,Pagets骨病,每日或隔日100IU，(具体按照疾病的严重性和治疗方案)至少连续使用3个月，如有必要可以延长使用时间。,200IU/日，或隔日200IU经鼻吸入。(单次或分次给药)至少连续使用3个月，如有需要可以延长使用时间。在某些患者治疗开始时，可能需要每日分次给予400IU密钙息,每日或隔日100IU，(具体按照疾病的严重性和治疗方案)至少连续使用3个月，如有必要可以延长使用时间。,78,密钙息给药途径及推荐剂量3,疾病种类,密钙息,皮下注射,肌肉注射,静脉注射,静滴,经鼻吸入,溶骨和或骨质缺乏相关的骨痛,每日100-200IU，分次注射。直至取得满意的疗效。,每日100-200IU，分次注射。直至取得满意的疗效。,200-400IU/日，分次经鼻吸入。,100-200IU/日，缓慢静滴,痛性营养障碍,开始100IU/日24周,然后根据临床进程隔日100IU 6周,开始100IU/日24周,然后根据临床进程隔日100IU 6周,200IU/日24周(单次用药),然后根据临床进程隔日给200IU 6周,79,密钙息给药途径及推荐剂量4,疾病种类,密钙息,皮下注射,肌肉注射,静脉注射,静滴,经鼻吸入,急性高钙血症,5-10IU/公斤体重/日，缓慢静注。全日剂量分24次给药。,5-10IU/公斤体重/日,静滴时间不少于6小时,慢性高钙血症,5-10IU/公斤体重/日，分12次给药。,5-10IU/公斤体重/日，分12次给药。,200-400IU/日，每次可以给药200 IU经鼻吸入,80,密钙息的副作用,胃肠道症状,头晕、呕吐、腹痛、腹泻、,血管症状,注射部位症状,肾脏症状,过敏症状,面部及手心的潮红发热，极度兴奋,注射部位红斑及疼痛,尿频、尿多,罕见有患者出现过敏反应,口腔金属异味感,QUEST研究鲑鱼降钙素对骨质量的作用,Quantitative Effects of Salmon Calcitonin Therapy,OP研究的里程碑-HMRI研究鲑鱼降钙素对微结构作用的先驱试验,82,QUEST: 研究目的,评价鲑鱼降钙素（密盖息鼻喷剂）对骨质量的作用研究评价骨质量的方法学以验证骨质量的假设,83,QUEST研究：相关参数,骨质量： - 磁共振成像 (MRI)：腕部、髋部、跟骨 - 骨活检：组织形态学检查 - 活检骨标本的显微CT成像骨量： - DEXA 检测腕部、椎体、髋部、跟骨四部位BMD骨转换： - 血清 CTx, 血清 NTx, 尿 NTx, 血清 BSAP,MRI: 磁共振成像; DEXA: 双能X线吸收仪; CTx: I型胶原C终端肽; NTx: I型胶原N终端肽, BSAP: 骨特异性碱性磷酸酶,84,QUEST 研究: 椎骨 BMDDEXA 结果,鲑鱼降钙素,安慰剂,与基线值比较的平均变化（%）,85,QUEST 研究: 血清骨生化标记物检验结果,*p 0.05 与基线值比较,与基线值比较平均值的变化（%）,86,骨质量桡骨远端骨微结构,区域 1 距远端终板7mm每一区域层厚为 2.5 mm, 符合完成5张MRI的断层扫描的要求,区域 1区域 2区域 3区域 4,MRI 桡骨远端检测,87,桡骨远端MRI:骨小梁骨容量,24 个月时骨小梁骨容量的平均变化 (BV/TV),区域 1,区域 2,区域 3,区域 4,组间比较及各自基线值的比较: *p 0.05; *p 0.005,-14.0,-12.0,-10.0,-8.0,-6.0,-4.0,-2.0,0.0,2.0,4.0,6.0,p = 0.03,p = 0.02,*,*,*,鲑鱼降钙素,安慰剂,与基线值比较的平均变化（%）,88,桡骨远端MRI:骨小梁数量,组间及各自基线值的比较: *p 0.01; *p 0.005,-12.0,-10.0,-8.0,-6.0,-4.0,-2.0,0.0,2.0,4.0,6.0,p = 0.01,p = 0.01,p = 0.049,区域 1,区域 2,区域 3,区域 4,*,*,*,鲑鱼降钙素,安慰剂,与基线值比较的平均变化（%）,24 个月时骨小梁数量的平均变化,89,桡骨远端MRI: 骨小梁分离度,24 个月时骨小梁分离度的平均变化,-6.0,-4.0,-2.0,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,16.0,p = 0.01,p = 0.01,区域 1,区域 2,区域 3,区域 4,*,*,*,鲑鱼降钙素,安慰剂,与基线值比较的平均变化（%）,组间比较（与各自基线值的变化）: *p 0.05; *p 0.005,90,*,*,-5.0,-4.0,-3.0,-2.0,-1.0,0.0,1.0,2.0,3.0,桡骨远端MRI: 骨小梁厚度,24 个月时骨小梁厚度的平均变化,与基线值比较的平均变化（%）,组间比较（与各自基线值的变化）: *p 0.05;,91,桡骨远端MRI与腰椎BMD对比,LS: 腰椎,92,桡骨远端区域4骨小梁数目MRI检测反映腰椎骨密度,LS: 腰椎,桡骨远端MRI反映腰椎BMD,与基线值比较的平均变化（%）,-10.0,-8.0,-6.0,-4.0,-2.0,0.0,2.0,4.0,93,T2*延迟时间,T2* 延迟时间是骨密度和微结构的综合性检测指标T2* 延迟时间受以下因素影响 - 骨小梁密度（骨成分） - 骨小梁数量 , 分离度 及厚度 (空间分布) - 骨小梁定位T2* 延迟时间减少反映骨密度增加和/或微结构性状改善,94,髋部各区域 T2*分析,股骨颈,Wards 三角区,转子上区域,转子下区域,95,髋部MRI 检测,-6.0,-4.0,-2.0,0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,*,*,*,*,p = 0 .0049,鲑鱼降钙素,安慰剂,24个月时T2*延迟时间的平均变化,与基线值比较的平均变化（%）,组间比较（与各自基线值的变化）: *p 0.05; *p 0.005,96,QUEST研究： 结论,密盖息鼻喷剂200IU治疗两年结果：改善腕部骨质量 (与安慰剂对照) 。即： 腕部MRI体内检测证实骨小梁骨容量、数量及分离度等的改善改善髋部骨质量 (与安慰剂对照) 。由T2*延迟时间显示，股骨颈、转子上下区域均获改善，转子下区域与安慰剂组比较具有统计学显著差异MRI检测显示：无论BMD是否有变化，密盖息均能够改善骨质量,97,QUEST研究： 结论,密盖息鼻喷剂200IU治疗两年结果：腰椎BMD 增加0.8%（P=ns）血清 CTx检测显示，骨吸收减少 24% (p0.05)与安慰剂组比较，骨形成指标没有变化 (血清 BSAP)组织形态学检查确认了密盖息对骨的安全性，骨骼保持正常形态且无对骨生长和矿化不利的迹象,98,QUEST 研究: 结论,本研究作为迄今第一个针对抗骨吸收药物对于骨小梁微结构作用的人体试验，可能部分地解释了鲑鱼降钙素鼻喷剂对骨质量的作用机制MRI 可量化性检测骨小梁的微结构， 该技术在因后骨质疏松症的诊断和治疗中可具有重要意义,99,QUEST研究的进一步探讨: 桡骨远端和髋部高分辨率MRI,MRI 数据解释了同区域内和不同区域间骨微结构的异质性MRI 数据显示了安慰剂组（单纯补充钙剂组）内骨微结构的退化和骨丢失现象 MRI 数据显示了鲑鱼降钙素鼻喷剂可保护和改善骨小梁微结构（与安慰剂相比）今后将会出现更高分辨率的MRI，使我们在了解骨量的同时可以形象地观测骨质量,100,鲑鱼降钙素的安全性,具有与安慰剂类似的安全性和安全性鲑鱼降钙素的顺应性良好,四、钙与维生素D,钙制剂：碳酸钙、枸橼酸钙、牛奶中的钙合称三大钙源钙含量：碳酸钙：40 磷酸钙：2338氯化钙：27 枸橼酸钙：21乳酸钙：13 葡萄糖酸钙：9,102,钙剂与胃肠功能,-能在胃肠道自然溶解：如牛奶中钙和枸橼酸钙等，老年人胃酸低较适合此类钙剂。-溶解如需胃酸条件，则限制老年人及胃酸低的患者的利用，例如碳酸钙等。-枸橼酸钙的服药时间可以在胃排空时服用-碳酸钙制剂最好餐中服用，胃酸和食物中酸可助其溶解,103,钙剂与进餐,-枸橼酸钙不受食物中草酸盐、磷酸盐等物质抑制钙离子吸收的影响，也不存在钙离子妨碍事物中铁吸收的弊病。-需要胃酸溶解的碳酸钙制剂最好不在空腹服药，而应在餐中服用。,104,钙剂结合酸根溶解后的作用,-无机酸酸根中： -碳酸根可产生二氧化碳气体 -磷酸根提供磷 -氯离子产酸-有机酸酸根中： -葡萄糖酸、乳酸、醋酸等的利害关系小 -枸橼酸酸根在尿中的浓度升高可以抑制 尿中钙离子在肾实质内形成结石,105,钙剂生物利用度,-定义：含相同量元素钙的不同制剂，口服后血钙升高值大者，称为钙剂的生物利用度高。-枸橼酸钙和牛奶中的钙优于碳酸钙-服法：同一种钙剂（如：600mg元素钙的 碳酸钙）一日两次分服，比一次顿服的肠吸 收更佳。,106,提